107 Treff på " dps"
Søk i historisk arkivForsvarlig helsehjelp til pasienter som har forverring av somatisk tilstand og samtidig psykisk lidelse - kommune
Tilsynsrapport etter alvorlig hendelse
Forsvarlig helsehjelp til pasienter som har forverring av somatisk tilstand og samtidig psykisk lidelse – sykehus
Tilsynsrapport etter alvorlig hendelse
5.2 FACT
FACT er en behandlingsmodell som gir oppsøkende og helhetlige tjenester til mennesker med alvorlige psykiske lidelser og/eller rusproblemer og andre tilleggsutfordringer. FACT kan organiseres på ulike måter, men et hovedpoeng er at det er ansatte...
5.3 FACT
FACT er en behandlingsmodell som gir oppsøkende og helhetlige tjenester til mennesker med alvorlige psykiske lidelser og/eller rusproblemer og andre tilleggsutfordringer. FACT kan organiseres på ulike måter, men et hovedpoeng er at det er ansatte...
Gjøvik kommune tilsyn med fengselshelsetjenesten Vestoppland fengsel, avd. høysikkerhet Gjøvik 2025
Statsforvalteren gjennomførte tilsyn med Gjøvik kommune og besøkte i den forbindelse Vestoppland fengsel, avdeling høysikkerhet Gjøvik (Gjøvik fengsel) fra 12.05.2025 til 13.05.2025. Vi undersøkte om Gjøvik kommune sørger for at fengselshelsetjene...
Åsnes kommune tilsyn med tidlig oppdagelse av forverret tilstand hos hjemmeboende eldre 2025
Statsforvalteren i Innlandet gjennomførte tilsyn med Åsnes kommune og besøkte i den forbindelse hjemmetjenesten fra 20.10.2025 til 22.10.2025. Tilsynstemaet var tidlig oppdagelse av forverret tilstand hos hjemmeboende eldre. Vi undersøkte om...
Alvorlig depresjon oppdages og behandles for sent
I varslene der pasienter har tatt livet sitt eller gjort et alvorlig selvmordsforsøk ser vi at pasientene ofte ble beskrevet som engstelige, men tildekkende i forkant av hendelsen. Tildekking av symptomer kan være medvirkende til at mange pasiente...
Å avdekke det tildekte – selvmord ved alvorlig depresjon
Helsetilsynet har, basert på behandling av varsler etter alvorlige hendelser, hatt en bekymring for omfanget av pasienter med depresjon som tar livet sitt (14, 15). I en gjennomgang av alle varsler om selvmord eller alvorlige selvmordsforsøk i...
Sykehuset Innlandet HF DPS Elverum-Hamar psykosepoliklinikk tilsyn med tvangsvedtak 2025
Statsforvalteren gjennomførte tilsyn med Sykehuset Innlandet HF og besøkte i den forbindelse DPS Elverum-Hamar, psykosepoliklinikken for journalgjennomgang den 08.09.2025 og gjennomførte intervjuer med ansatte fra 15.09.2025 til 16.09.2025....
Møtereferat 22. mai 2025
Referat fra møte i brukerrådet 22. mai 2025.
Oslo kommune, bydel Østensjø tilsyn med Nav økonomisk rådgivning 2025
Statsforvalteren gjennomføre tilsyn med bydel Østensjø v/Oslo kommune, og besøkte i den forbindelse Nav Østensjø fra 28.04.25-30.04.25. Oppsummerende møte ble avholdt den 06.05.25. Vi undersøkte om Nav gir innbyggerne økonomisk råd og veiledning s...
Helse Nord-Trøndelag HF - håndtering av blod, blodkomponenter, celler, vev og organer 2025
Statens helsetilsyn har i perioden 11. januar – 5. juni 2025 gjennomført tilsyn med Helse Nord-Trøndelag HF. Tilsynet omfattet håndtering av blod, blodkomponenter, celler og vev og aktivitet knyttet til organdonasjon. forskrift om tapping, testing...
Bedre diagnostikk gir bedre behandling og reduserer risiko for selvmord
Statens helsetilsyn og statsforvalterne gjennomførte i 2023 og 2024 et landsomfattende tilsyn med selvmordsforebygging i psykisk helsevern for voksne. Vi undersøkte behandlingen av depresjon blant pasienter ved døgnavdelinger. Tilsynet avdekket...
Styring og ledelse – et systemperspektiv
Det landsomfattende tilsynet har gitt tilsynsmyndigheten verdifull kunnskap og innsikt i hvordan sykehusene arbeider med å identifisere og redusere risikoen for selvmord blant denne pasientgruppen. Våre erfaringer generelt er at ledelsen ikke har...
Faglig godt diagnostisk arbeid må ligge til grunn for behandlingen
Riktig diagnose er avgjørende for riktig behandling og et godt behandlingsresultat. Mangelfull diagnostisk vurdering medfører en risiko for at behandlingen ikke er virksom. Tilsynet avdekket mangler ved de diagnostiske vurderingene i sju sykehus....
Metoden vi har brukt i gjennomføringen av tilsynet
Tilsynet ble gjennomført som systemrevisjon. En systemrevisjon har som formål å undersøke om gode og trygge tjenester er resultatet av systematisk styring og ledelse og kontinuerlig forbedringsarbeid. Helsetilsynet har laget en veileder og støtt...
Virksomhet, sykehus, avdeling
I rapporten bruker vi begrepet virksomhet når vi omtaler tilsynsobjekt generelt. Tilsynsobjektene i dette tilsynet er offentlige sykehus (helseforetak). Tilsynene ble gjennomført ved ni DPS døgnavdelinger og én akuttavdeling. En DPS døgnavdeling v...
Pasienter
I dette tilsynet er pasienter personer som har vært innlagt i distriktspsykiatriske senter (DPS) eller akuttavdelinger med depresjon (diagnose F32 og/eller F33 fra ICD-kodeverket).
Kongsberg kommune Nav-kontoret tilsyn økonomisk rådgivning 2025
Statsforvalteren i Østfold, Buskerud, Oslo og Akershus har gjennomført tilsyn med Nav-kontoret i Kongsberg kommune. Vi undersøkte Nav-kontorets ansvar for tjenesten økonomisk rådgivning til personer i en vanskelig økonomisk situasjon. Tilsynet er...
4.10.4.2 Utredning og behandling av pasienter med depresjon
I psykisk helsevern vil det viktigste selvmordsforebyggende perspektivet være å sikre riktig diagnostikk og riktig behandling av primærlidelsen på rett behandlingsnivå (56). Dette gjelder særlig alvorlig depresjon som også kan ha sterk uro og...
4.10.1 Rus og psykiske lidelser
Kombinasjonen av rusavhengighet og alvorlig psykisk lidelse kalles forkortet for ROP. Disse pasientene har et sammensatt behov for helsetjenester over tid. De har en forventet levealder som er 15-20 år kortere enn den øvrige befolkningen. Da...
Behov for bedre samhandling og organisering i det selvmordsforebyggende arbeidet i fengsler
Innsatte er generelt mer utsatt for dårlig psykisk helse, rusmiddelrelaterte lidelser og selvmordsfare enn befolkningen ellers. Helsehjelp til innsatte krever et godt samspill mellom kriminalomsorgen og helsetjenestene i de over 50 fengslene som e...
6.1.3 Tilbakemelding fra pårørende
Pårørende har gjennom sin advokat kommet med kommentarer datert 1. september 2024 til den foreløpige rapporten. Pårørende har kun noen få kommentarer til faktum som er innarbeidet i rapporten. Tilbakemeldingene fra virksomhetene til foreløpig...
6.1.2 Hvordan XXX kommune har arbeidet med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet
XXX kommune har kommet med tilbakemelding til foreløpig rapport 30. august 2024, og ettersendt ytterligere dokumentasjon om forbedringsarbeidet 3. september og 9. september 2024. Siden Helsetilsynet var på tilsyn har kommunen gjennomført ROS-...
6.1.1 Hvordan XXX har arbeidet med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet
XXX har kommet med tilbakemelding til foreløpig rapport 9. september 2024 hvor det redegjøres for flere forbedringstiltak. XXX skriver at de har brukt oppsummeringer og konklusjoner i rapporten aktivt i det løpende forbedringsarbeidet. Vi vurderer...
6 Har XXX DPS og XXX kommune/fengselshelsetjenesten iverksatt nødvendige og relevante tiltak for å redusere fremtidig risiko for selvmord i fengsel?
Enhver som yter helsetjenester skal sørge for at virksomheten arbeider systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a og helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2. Det kreves at virksomhetene umiddelba...
5.1 Konklusjon for XXX DPS:
Helsetilsynet har kommet til at XXX DPS ikke sikret at de hadde et forsvarlig system når det gjelder samhandling og informasjonsoverføring til fengselshelsetjenesten i situasjoner hvor en time avbestilles på grunn av soning i fengsel. Det var hell...
4.2.3 Helsetilsynets vurdering av det selvmordsforebyggende arbeidet
Det forventes at fengselshelsetjenesten så raskt som mulig etter innsettelsen gjennomfører en helhetlig kartlegging av behov for helsetjenester og risiko for selvmord. Videre at det iverksettes nødvendige tiltak og oppfølging av behov som...
4.2.2.5 Samarbeid og kommunikasjon med XXX DPS
Kommunen har en plikt til å samarbeide med spesialisthelsetjenesten om helhetlige og koordinerte helse- og omsorgstjenester. Vi har fått opplyst at det ikke forelå noen faste avtaler eller møtearenaer for samarbeid mellom XXX fengsel og...
4.2.2.3 Samarbeid med Kriminalomsorgen
Helsetjenestene gis innenfor rammer som også bestemmes av Kriminalomsorgen. Utøvelsen av forsvarlige og koordinerte helsetjenester er avhengig av godt samarbeid, god informasjonsflyt og god ansvarsfordeling mellom helsepersonell, ledelse og ansatt...
4.2.2.2 Rutiner og prosedyrer som tilrettelegger for forsvarlig helsehjelp
Det er kommunens ansvar å ha system og implementere prosedyrer som sørger for at de ansatte blir i stand til å utføre jobben sin faglig forsvarlig. Etter Helsetilsynets vurdering er fengselshelsetjenesten i liten grad styrt av etablerte rutiner og...
4.1.1.4 Involvering av pårørende
Helsetilsynet ser positivt på at XXX DPS har involvert og fulgt opp pårørende, på tross av at pasienten ikke hadde startet behandlingen. Det ble gjennomført to telefonsamtaler, henholdsvis XXX 2023 med XXX, og avtalt et senere møte med XXX og XXX....
4.1.1.3 Rutiner/praksis for å informere pasienten (når pasienter er forhindret fra å møte grunnet soning eller annet)
Helselovgivningen inneholder flere bestemmelser som beskriver helse- og omsorgstjenestens plikt til å gi pasienter informasjon og pasientens rett til å få informasjon. Pasienten har rett til å medvirke og ta informerte valg om forhold som omhandle...
4.1.1.2 Rutiner/praksis for samhandling og formidling av informasjon til fengselshelsetjenesten om rett til helsehjelp i spesialisthelsetjenesten når pasienter er forhindret fra å møte grunnet soning i fengsel
Helsepersonell har plikt til å gi helseopplysninger om en pasient til et annet helsepersonell som skal yte helsehjelp til pasienten, jf. helsepersonelloven § 45. Plikten gjelder både innenfor egen virksomhet, men også på tvers av virksomheter....
4.1.1.1 Rutiner/praksis for helsepersonellets ansvar og oppgaver ved «ikke møtt» når pasienter er forhindret fra å møte grunnet soning i fengsel
I forsvarlighetskravet ligger at virksomheten bør ha rutiner som sørger for at pasienter får oppfylt sin rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten når vedkommende er forhindret fra å møte til konsultasjoner grunnet soning i fengsel....
4.1.1 Helsetilsynets vurdering av organisering og styringssystem
4.1 Tilsyn med XXX DPS
Det er et grunnleggende krav til helse- og omsorgstjenesten at den helsehjelpen som ytes er forsvarlig. Forsvarlighetskravet gjelder både for virksomheter og for det enkelte helsepersonell. Det er en nær sammenheng mellom kravet til forsvarlighet,...
4 Statens helsetilsyns vurderinger
I dette kapittelet vurderer vi både styringssystemet ved XXX DPS (punkt 5.1) og XXX kommune /fengselshelsetjenesten (punkt 5.2). Helsetilsynet vurderer at det sentrale i denne saken er virksomhetenes ansvar for å sikre forsvarlig helsehjelp.
2 Tema for tilsynet
Vi har undersøkt hvordan virksomhetene sørger for at pasienter som soner i fengsel får dekket sitt behov for helsehjelp, herunder hvordan slike pasienter får oppfylt retten til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten. Dette omfatter også...
1 Bakgrunn for tilsynet
Statens helsetilsyn mottok XXX 2023 et varsel om en alvorlig hendelse fra XXX HF. Hendelsen gjaldt en XXX som den XXX 2023 var gitt rett til nødvendig helsehjelp ved XXX DPS og satt opp til time for behandling. XXX tok livet sitt under soning i XX...
Sammendrag
Saken omhandler en XXX som begikk selvmord under soning i fengsel. XXX hadde forut for fengslingen fått time ved psykiatrisk poliklinikk på hjemstedet og fått tilsendt brev med time. Pårørende kontaktet poliklinikken og informerte om at pasienten...
Helse Møre og Romsdal tilsyn med selvmordsforebygging i psykisk helsevern for voksne 2024
Statens helsetilsyn har i samarbeid med Statsforvalteren i Møre og Romsdal og i Trøndelag gjennomført tilsyn med Helse Møre og Romsdal. Tilsynet ble gjennomført som del av et landsomfattende tilsyn initiert av Statens helsetilsyn. Tilsynsmyndighet...
St. Olavs hospital tilsyn med selvmordsforebygging i psykisk helsevern for voksne 2024
Statens helsetilsyn har i samarbeid med Statsforvalteren i Trøndelag gjennomført tilsyn med St. Olavs hospital. Tilsynet ble gjennomført som del av et landsomfattende tilsyn initiert av Statens helsetilsyn. Tilsynsmyndigheten besøkte Nidaros DPS,...
Vestre Viken tilsyn selvmordsforebygging psykisk helsevern voksne 2024
Statens helsetilsyn har i samarbeid med Statsforvalteren i Østfold, Buskerud, Oslo og Akershus (tidligere Statsforvalteren i Oslo og Viken) gjennomført tilsyn med Vestre Viken. Tilsynet ble gjennomført som del av det landsomfattende tilsynet med...
Sykehuset i Vestfold tilsyn med selvmordsforebygging i psykisk helsevern for voksne ved 2024
Statens helsetilsyn har i samarbeid med Statsforvalteren i Vestfold og Telemark og i Agder gjennomført tilsyn med Sykehuset i Vestfold. Tilsynet ble gjennomført som del av det landsomfattende tilsynet med selvmordsforebygging i psykisk helsevern f...
Sykehuset Innlandet tilsyn med psykisk helsevern for voksne 2024
Statens helsetilsyn har i samarbeid med Statsforvalteren i Innlandet og i Agder gjennomført tilsyn med Sykehuset Innlandet. Tilsynet ble gjennomført som del av det landsomfattende tilsynet med selvmordsforebygging i psykisk helsevern for voksne,...
Sørlandet sykehus tilsyn med psykisk helsevern for voksne 2024
Statens helsetilsyn har i samarbeid med Statsforvalteren i Agder gjennomført tilsyn med Sørlandet sykehus. Tilsynet ble gjennomført som del av et landsomfattende tilsyn initiert av Statens helsetilsyn. Tilsynsmyndigheten besøkte Døgnenheten DPS...
Evje og Hornnes kommune - Agder fengsel, Evje avdeling tilsyn med fengselshelsetjenesten 2022
Statsforvalteren gjennomførte tilsyn med fengselshelsetjenesten i Evje og Hornnes kommune – Agder fengsel, Evje avdeling fra 23.02.2022 til 24.02.2022. Vi undersøkte om kommunen sørget for at kommunale tjenester til innsatte i Evje fengsel blir...
Tønsberg kommune Sem fengsel tilsyn med helsetjenester til innsatte 2023
Statsforvalteren gjennomførte tilsyn med Tønsberg kommune og besøkte i den forbindelse helsetjenesten i Sem fengsel fra 07.06.2023 til 09.06.2023. Vi undersøkte om Tønsberg kommune sørger for at helsetjenestene i fengselet blir utført i samsvar me...
Psykisk helsevern for voksne: Forebygging av selvmord 2023–2024
Statens helsetilsyn gjennomfører i 2023 og 2024 landsomfattende tilsyn med forebygging av selvmord i psykisk helsevern for voksne i til sammen ti helseforetak. Tilsynet gjennomføres av et lag ledet av Helsetilsynet med deltakelse fra statsforvalte...