Helsetilsynet

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Statens helsetilsyn har vedtatt å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd. Vi har kommet til at du har brutt forsvarlighetskravet i samme lov § 4 ved å slå en pasient med flat hånd.

Du kan klage på vedtaket innen tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet.

Saksbehandlingsprosessen

Statens helsetilsyn fikk ved brev av XXXXXX fra Fylkesmannen i XXXXXX oversendt en tilsynssak vedrørende din virksomhet som lege. Tilsynssaken ble opprettet som følge av at du under en konsultasjon med en pasient knep henne i kinnet og ga henne et slag med flat hånd på det andre kinnet.

Vi orienterte deg ved brev av XXXXXX om at vi ville vurdere å gi deg en advarsel. Du uttalte deg til dette ved brev av XXXXXX.

I brev av XXXXXX til XXXXXX, anmodet vi om ytterligere opplysninger i saken. XXXXXX oversendte sin redegjørelse i brev av XXXXXX.

Saksforholdet

Du er utdannet ved XXXXXX, og fikk norsk autorisasjon som lege den XXXXXX, HPR nr. XXXXXX. Du er spesialist i psykiatri fra XXXXXX. På tidspunktet for den aktuelle hendelsen var du overlege ved XXXXXX.

Statens helsetilsyn har vurdert saken på grunnlag av sakens dokumenter. Nedenfor gjør vi rede for de forholdene som har hatt betydning for vår vurdering.

Det fremgår av sakens dokumenter at du har erkjent å ha slått en pasient i forbindelse med at du skulle informere henne om et tvangsmedisineringsvedtak den XXXXXX.

Pasienten reagerte negativt på tvangsvedtaket, og endte opp med å sparke deg på leggen. Du skal da ha reist deg raskt opp, tatt tak i pasientens kinn, ristet henne for så å slå henne i ansiktet med flat hånd. Pasientens øredobb falt av som følge av slaget.

Arbeidsgiver anmeldte deg til politiet.

Tilstede i rommet var også en turnuslege og en psykiatrisk sykepleier. Begge har kommet med skriftlige redegjørelser i anledning saken og blitt avhørt som vitner av politiet.

Av politidokumentene i saken samt redegjørelsene til involvert helsepersonell, fremgår følgende:

Du skal i begynnelsen av samtalen ha flyttet stolen nærme pasienten slik at det ikke var særlig plass mellom dine og pasientens ben. Under samtalen skal pasienten ha blitt stadig mer irritert og snakket nedsettende om norsk psykiatri og om deg. Ved en anledning skal hun ha reist seg, gått en runde i rommet og snakket høylydt. Du svarte pasienten rolig, høflig og korrekt selv om hun var verbalt utagerende. Det ble av sykepleier foreslått å avslutte samtalen. Ifølge din egen uttalelse fikk du ikke med deg dette.

Du ble deretter sparket i leggen to ganger av pasienten. I din uttalelse av XXXXXX, opplyser du at pasienten sparket deg tre ganger. Umiddelbart etter det siste sparket, reiste du deg opp og slo pasienten med åpen hånd. Slaget var såpass hardt at pasientens øredobb falt av. Et av vitnene mener du ristet pasienten i kinnet etter slaget, mens den andre er usikker på dette. I din uttalelse opplyser du at du knep pasienten i kinnet, etterfulgt av et enkelt klapp på samme kinn. Du skal ha sagt noe i retning av at pasienten ikke kunne komme seg ustraffet fra å ha angrepet deg.

I telefonavhør med politiet forteller du at du er sykemeldt, og at du nå oppholder deg i XXXXXX. Du hadde nylig sagt opp din stilling ved XXXXXX. Du forklarer at du den aktuelle dagen hadde blitt kalt til avdelingen som vikaroverlege, og fikk i oppgave å forklare pasienten at det var fattet tvangsmedisineringsvedtak. Du skal ha sjekket pasientens journal, men skal ikke ha funnet noen notater på henne av nyere dato. Du skal ikke ha forhørt deg med andre om pasienten. Du sier at du var veldig usikker på om hun var voldelig og hvilken sinnsstemning hun var i. Du ønsket egentlig å føre samtalen på avdelingens samtalerom, men dette var opptatt. Det ble da foreslått å bruke pasientrommet, og det ble satt frem en stol til deg ca. en meter fra pasienten.

Du opplyste videre at pasienten satt med strikketøy i fanget. Du presenterte deg, men pasienten var ikke interessert i å snakke med deg. Pasienten kom med flere ukvemsord mot deg. Uten forvarsel sparket hun deg på skinnleggen to (3, jf. ovenfor) ganger. Du sier det var middels kraft i sparkene og at du fikk vondt av sparkene. Du sier det så ut som hun skulle sparke deg en tredje gang, og du var nervøs for hva hun kunne komme til å gjøre med strikkepinnene. De andre i rommet grep ikke inn eller utløste alarm, og du følte deg ikke trygg på dem. Du var redd for å trekke deg bakover siden du da kunne komme til å falle. Du følte derfor at din eneste mulighet var å gå mot pasienten. Du erkjenner å ha tatt tak i pasientens kinn med to fingre med den ene hånden og slått henne med den andre hånden flat. Du sier det ikke var et hardt slag, mer et lett klaps å regne. Du erkjenner ikke straffeskyld for dette, du påberoper deg nødverge siden du var redd for at pasientens voldsutøvelse mot deg skulle fortsette.

Vi viser for øvrig til din uttalelse av XXXXXX.

I din uttalelse av XXXXXX skriver du at faktum i saken ikke er korrekt. Du bekrefter imidlertid at pasienten sparket deg på leggen (3 ganger, ikke 2), og du erkjenner at du etter det tredje sparket reiste deg halvt fra stolen og knep henne i høyre kinn med påfølgende klapp på samme kinn.

Du skriver videre at du ikke er i besittelse av politiets dokumenter eller brev fra klinikkdirektøren ved XXXXXX til oss, og således ikke er orientert om innholdet i disse.

Du påpeker videre at kravet til faglig forsvarlighet skal vurderes i forhold til arbeidets karakter og situasjon for øvrig, og at det er din klare mening at dette ikke er blitt vektlagt av oss. Du fremholder at det ikke foreligger noe pliktbrudd siden din handling var en nødvergesituasjon. Du anser at du ikke hadde reelle handlingsalternativer i situasjonen. Videre at det ikke er sannsynliggjort at du har påført pasienten en betydelig belastning.

Til Statens helsetilsyns spørsmål om dine vurderinger for å velge å gjennomføre samtalen på pasientens rom, svarer du at det var flere forhold som tilsa at samtalen måtte gjennomføres straks. Dette var tiden som var gått siden tvangsmedisineringsvedtaket var fattet, pasientens manglende tåleevne til å håndtere en utsettelse og ektefellens beskrivelse av at hun var blitt dårligere de siste dagene. Siden kontaktpersonen hennes kjente henne godt, ble du beroliget av at han mente det ville gå greit å gjennomføre dette på hennes rom. Videre skriver du at posten var preget av krise, og at du måtte bidra til å gjennomføre akutte oppgaver. Du peker på overbelegg, flere dårlige pasienter, sykdomsfravær hos overlege i mer enn 10 dager, ferske leger uten psykiatrierfaring som manglet veiledning.

Til vårt spørsmål om hvem som er ansvarlig for å begrense tilgjengeligheten av farlige objekter, mener du dette ansvaret er delegert miljøarbeiderne. Til vårt spørsmål om planlegging av samtalen og samhandlingstrening, skriver du at du ikke var kjent med at det var organisert samhandlingstrening, men at det på postene finner sted sporadiske avtaler om dette ofte.

Opplysninger fra XXXXXX
XXXXXX opplyser, på spørsmål fra oss, at virksomheten har rutiner for pasienters og ansattes sikkerhet. Det legges vekt på at alle tiltak vurderes etter beste kliniske skjønn og journalføres av behandler, samt rapporteres til ansvarshavende sykepleier som både dokumenterer i journal og på infotavle som henger på rapport-rommet.

Det opplyses at seksjonen har morgenmøte der pasientenes tilstand gjennomgås. Alt personale går med alarm, det benyttes metalldetektorer for å unngå at farlige gjenstander blir tatt inn på avdeling etter permisjon, og det gjennomføres obligatorisk kursing i XXXXXX, som er en kurspakke om hvordan snakke og forholde seg til aggressive pasienter.
 
Virksomheten opplyser videre at samtaler foretas på samtalerom, men at det for noen pasienter er bedre å ta det på eget rom. Det gjelder særlig for pasienter som er skjermet. Det presiseres videre at det burde vært ytterligere et egnet samtalerom, men at det ikke har vært mulig å få til dette uten at det går ut over behandlingskapasiteten på avdelingen. Det presiseres at behandlerne har kontorer som er egnet for slike samtaler.

Når det gjelder strikketøy, opplyser virksomheten at pasienten hadde vært innlagt en rekke ganger tidligere, personalet kjente henne godt og at det var vurdert som trygt og også nødvendig at hun hadde noe å holde på med mens hun var skjermet.

Samhandlingstrening gjøres gjennom TERMA-programmet, hvor kommunikasjon og samhandling er i fokus. I forhold til samhandlingen mellom de ansatte i denne aktuelle situasjonen, anfører virksomheten at det sannsynligvis var en ulempe at de ansatte ikke var kjent for hverandre. Det opplyses videre at du ikke hadde valgt å ta på deg alarm og at annet personell ikke vurderte situasjonen som oppsto som ”så dramatisk at de overhodet vurderte å dra i alarmen.”

Når det gjelder journalføringen, opplyses det at det forelå vurdering av overlege fra dagen pasienten kom til avdelingen samt fra to dager forut for hendelsen. Det skal også ha foreligget miljøobservasjoner i journal.

Rettslig grunnlag for vurderingen

Opplysninger i tilsynssaken gir grunn til å vurdere om du har handlet i strid med kravet til forsvarlig virksomhet i helsepersonelloven § 4.

Helsepersonelloven § 4 første ledd lyder:

Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Helsepersonelloven § 4 er en sentral bestemmelse. Bestemmelsen stiller krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp og til helsepersonells profesjonsutøvelse.
Hva som er forsvarlig avgjøres etter en konkret vurdering i hvert enkelt tilfelle, og ikke hvordan helsepersonellet ideelt burde ha opptrådt.

Det enkelte helsepersonells plikt til forsvarlig yrkesutøvelse må sees i sammenheng med den plikt helsetjenesten har til forsvarlig virksomhet, se spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Kravet til forsvarlighet i tjenestelovgivningen pålegger virksomheten en plikt til organisering og etablering av rutiner og prosedyrer som sikrer forsvarlige helsetjenester. Plikten innebærer også at virksomhetens eier og ledelse har ansvar for å legge forholdene til rette slik at det enkelte helsepersonell kan utføre sine oppgaver på en forsvarlig måte.

Statens helsetilsyns vurdering

Statens helsetilsyn har vurdert om din handlemåte har vært forsvarlig.

Det sentrale vurderingstemaet er om du ved å slå pasienten med flat hånd har brutt forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4.

God praksis
Som overlege ved behandlingspost i psykisk helsevern, skal det foretas vanskelige vurderinger under stort tidspress, i tillegg til at man har et særlig ansvar for å vurdere at den samlede behandlingen som gis er faglig forsvarlig.

Overleger har således et utvidet faglig ansvar, som også kan føre til at det er naturlig at overlegen gjør sine egne vurderinger av situasjonen og pasienten. Det kan også i noen situasjoner bli nødvendig at overlegen overstyrer annet personells vurderinger.

Virksomheten har imidlertid ansvar for de rammer som pasientbehandlingen skjer i, herunder utstyr, samtalerom osv. Virksomheten har ansvar for at lokalene er egnet for den type behandling som skal foretas, og at stillinger er besatt slik at grunnlaget for forsvarlig behandling er tilstede.

I situasjoner der helsepersonell skal foreta samtaler med pasienter hvor det foreligger fare for at de skal utøve vold, påligger det et ansvar for alt helsepersonell å vurdere situasjonen og bidra til at slike samtaler foretas på en trygg måte. Det er allikevel slik at fagpersonell med spesielt høy faglig kompetanse, forventes å ha mer ansvar for dette enn personell med mindre kompetanse. Det vurderes således at en erfaren overlege ikke bør lene seg til andres vurderinger alene, men bidra til å forme rammene for at trygge pasientsamtaler kan finne sted. I dette ligger også å tilse at situasjonen oppleves trygg for en selv, kolleger og pasienten. I de fleste tilfeller vil man kunne planlegge en samtalesituasjon slik at risiko for utagering reduseres, og man bør ha planlagt mulighet for å trekke seg ut av situasjonen ved behov. Noen ganger kan farlige situasjoner oppstå selv om man har planlagt og vurdert nøye. I noen slike situasjoner kan det være nødvendig å handle aktivt mot en utagerende pasient for å redusere skade på seg selv eller andre. Hvis pasienter viser tegn til å utagere er det forventet at helsepersonell trekker seg ut av situasjonen. Det er sjelden at helsepersonell trenger å benytte seg av annen fysisk begrensning enn holding for å få kontroll over situasjonen med urolige eller utagerende pasienter.

Vurdering
Statens helsetilsyn bemerker at du i dine uttalelser har påpekt flere forhold ved virksomheten som du mener må tillegges vekt i vurderingen av den aktuelle hendelsen, herunder manglende samtalerom, en arbeidssituasjon påvirket av omstilling, manglende dekning av overlegehjemler og sykdom hos andre overleger.

Statens helsetilsyn er ikke uenig i at slike forhold, som virksomheten har ansvar for, er relevant i vurderingen. Vi bemerker imidlertid at du som overlege og spesialist i psykiatri forventes å ha et særlig ansvar for pasientbehandlingen. I dette tilfellet var det tale om en pasient i en meget sårbar situasjon, innlagt i psykiatrisk institusjon og hvor det var aktuelt å fatte vedtak om tvangsmedisinering. Hun var i tillegg skjermet fra avdelingen, og måtte oppholde seg på pasientrommet.

Når pasienten viste tegn på irritasjon og aggresjon, er det vår vurdering at du skulle ha vurdert å utsette denne samtalen til et senere tidspunkt, eventuelt trukket deg tilbake fra situasjonen som oppsto. Et tredje alternativ ville vært å be tilstedeværende personalet om hjelp til å holde pasienten for å hindre at hun skadet deg eller andre. At du isteden valgte å fortsette samtalen, og knipe pasienten i kinnet for deretter å slå henne med flat hånd da hun sparket deg, er etter vår vurdering uforsvarlig og uakseptabel atferd for en behandler. Det er også et brudd på kravet til omsorgsfull hjelp. En slik handling utgjør et markant avvik fra forventet handlemåte.

Vi kan heller ikke se at det i dette tilfellet forelå en nødvergesituasjon som forsvarer din handling. Vi viser til at det var to andre ansatte i rommet sammen med deg, i tillegg til det sentrale; du burde ha avsluttet samtalen da pasienten viste tegn på utagering.

At det kunne foreligge forhold ved virksomheten som gjorde din arbeidssituasjon vanskelig, kan ikke være avgjørende med tanke på ditt valg om å bruke vold mot pasienten.

Vi finner derfor ikke grunn til å gjøre ytterligere vurdering av virksomhetens forhold når det gjelder vurderingen av din handlemåte. Vi vil imidlertid ta opp med virksomheten enkelte av de forhold som du har opplyst om. Du vil få kopi av dette brevet.

Vi finner etter dette at du har brutt forsvarlighetskravet og kravet til omsorgsfull hjelp i helsepersonelloven § 4.

Når det gjelder din anførsel om at du ikke har fått oversendt politidokumentene og uttalelsen fra XXXXXX, bemerker vi at det avgjørende for vår vurdering er det du selv har erkjent å ha gjort; knepet og slått pasienten i ansiktet med flat hånd. Vi har derfor ikke funnet det nødvendig å oversende disse dokumentene til deg. Om du ønsker å lese politidokumentene, kan du ta kontakt med politiet eller din advokat.
                                        
Vurdering av om du skal gis en advarsel
Statens helsetilsyn finner at du har brutt helsepersonelloven § 4.

Ved brudd på helsepersonellovens bestemmelser kan vi gi advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 som lyder:

Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig eller uaktsomt overtrer plikter etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvis pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, til å påføre pasienter og brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten.

Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som har utvist en atferd som er egnet til i vesentlig grad å svekke tilliten til vedkommende yrkesgruppe.

Advarsel er enkeltvedtak etter forvaltningsloven.

For å gi advarsel er det for det første et vilkår at du har handlet uaktsomt. Ved denne vurderingen skal Statens helsetilsyn ta stilling til om du kan bebreides. Ved vurderingen legger vi blant annet vekt på om du hadde handlingsalternativer i den aktuelle situasjonen. Som det fremgår ovenfor mener vi du hadde flere handlingsalternativer. Du burde ha avbrutt samtalen med pasienten, trukket deg tilbake og utsatt samtalen til et senere tidspunkt.

Statens helsetilsyn finner på dette grunnlag at du handlet uaktsomt.

Det andre vilkåret som må være oppfylt, er at handlingen er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helsetjenesten, påføre pasienter en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helsetjenesten. Det er ikke avgjørende om handlingen i den aktuelle saken faktisk har fått slike konsekvenser.

Statens helsetilsyn har vurdert om din uaktsomme handling er egnet til å påføre pasienter en betydelig belasting og/eller om den i vesentlig grad er egnet til å svekke tilliten til helsepersonell eller helsetjenesten

Etter vår vurdering er handlingen egnet til å påføre pasienter en betydelig belasting, og den er også i vesentlig grad egnet til å svekke tilliten til helsepersonell eller helsetjenesten

Hovedvilkårene for å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 er oppfylt. Statens helsetilsyn skal foreta en skjønnsmessig vurdering av om du skal gis en advarsel. En slik vurdering skjer med utgangspunkt i formålet med å gi advarsel som er å reagere på alvorlige overtredelser av helsepersonelloven. Reaksjonen skal bidra til å fremme kvalitet i helsetjenesten, pasientsikkerhet og bidra til å forhindre fremtidige pliktbrudd.

Statens helsetilsyn ser alvorlig på at du fastholder at din handling var berettiget, og at du ikke erkjenner alvorligheten av å ty til vold mot pasienter i situasjoner der dette ved enkle grep kan avverges. Statens helsetilsyn finner derfor, etter en samlet vurdering, at det er nødvendig å gi deg en advarsel.

Vedtak

Statens helsetilsyn gir deg i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd en advarsel for brudd på lovens § 4.

Vi sender informasjon om vedtaket til Inspektionen för vård och omsorg (IVO) i Sverige og Sundhedsstyrelsen i Danmark, se vedlagte kopi.

Du har rett til å klage på dette vedtaket til Statens helsepersonellnemnd, jf. helsepersonelloven § 68. Klagefristen er tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet. Les vedlagte informasjonsskriv med nærmere opplysninger om reglene for klage.

Klagen sender du til Statens helsetilsyn. Du må klage før du eventuelt reiser søksmål om gyldigheten av vedtaket, jf. forvaltningsloven § 27 b og helsepersonelloven § 71.


Med hilsen

XXXXXX

XXXXXX

 

Vedlegg:
Melding om rett til å klage over forvaltningsvedtak
Kopi av melding til Inspektionen för vård och omsorg (IVO) og Sundhedsstyrelsen

Kopi:
Fylkesmannen i XXXXXX
XXXXXX

Juridisk saksbehandler: XXXXXX
Helsefaglig saksbehandler: XXXXXX

Andre brev i saken

Avslutning av tilsynssak Brev til helseforetak i saken.


Lenker om tilsynssaker

Avgjørelser i enkeltsaker om svikt – søkeside

Enkeltsaker om svikt hos helsepersonell eller virksomhet i helse- og omsorgstjenesten (tilsynssaker), også varselsaker (§ 3-3 a)

Les mer om tilsynssaker

Les mer om klager og rettigheter i forhold til tilsynssaker