Helsetilsynet

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1 

Avgjørelse i tilsynssak

Pasient xxxxxx, født xxxxxx, død xxxxxx

Statens helsetilsyn viser til tilsynssaken i etterkant av hendelsen xxxxxx til xxxxxx, som involverer både xxxxxx, AMK xxxxxx (AMK-sentralen), xxxxxx legevakt (LV-sentralen) og legevaktlege xxxxxx. Vi viser også til våre brev av xxxxxx og xxxxxx til xxxxxx HF.

Vurdering av hendelsen

De faktiske forhold i saken forutsettes kjent, og det vises til vedlagte avgjørelse i tilsynssak vedrørende legevaktslege xxxxxxs virksomhet.

Innledningsvis vil vi bemerke at helseforetaket burde ha vurdert om hendelsen med tanke på hendelsesforløpet sett under ett, skulle ha vært varslet Statens helsetilsyn som en alvorlig hendelse i henhold til spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 a første ledd. Bestemmelsen lyder:

For å sikre tilsynsmessig oppfølging skal helseforetak og virksomheter som har avtale med helseforetak eller regionale helseforetak straks varsle om alvorlige hendelser til Statens helsetilsyn.1 Med alvorlig hendelse menes dødsfall eller betydelig skade på pasient hvor utfallet er uventet i forhold til påregnelig risiko.

Etter en gjennomgang av innhentet dokumentasjon har Statens helsetilsyn ikke funnet grunnlag for videre tilsynsmessig oppfølging av xxxxxx HF. Dette på grunnlag av følgende forhold: 

AMK-sentralen i xxxxxx har funksjon som legevaktstelefon for xxxxxx kommune. Beskrivelsen av hvordan AMK-operatører ved AMK-xxxxxx skal håndtere henvendelser er beskrevet i en egen ”systembok” samt i avtale mellom xxxxxx kommune og xxxxxx HF. Som LV-sentral er tjenesten en del av helsetjenesten i kommunen og LV-sentralen utfører funksjoner på vegne av vakthavende legevaktlege.

Det at nødmeldesentralen har en slik delt funksjon endrer ikke på ansvarforholdet mellom AMK-sentralen og LV-sentralen slik det fremgår av lov om spesialisthelsetjenester § 2-1 a samt lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 3-1 jf § 3-2. Ansvaret til legevaktlege, LV-sentral og AMK-sentral, samt forhold ved de akuttmedisinske prehospitale tjenester, er nærmere regulert i forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus av 18. mars 2005 nr. 252.

Det fremgår av forskriften § 7 og § 9, jf. § 14, at de regionale helseforetakene har ansvaret for AMK-sentralene og ambulansetjenesten. AMK-sentralene er tillagt myndighet og kompetanse til å vurdere og iverksette akuttmedisinsk respons, herunder utsendelse av ambulanse.

Kommunen har ifølge forskriften §§ 7 og 10, ansvar for etablering og drift av LV-sentral som blant annet skal motta og håndtere henvendelser via et fast legevaktsnummer og prioritere, iverksette og følge opp henvendelser til lege i vaktberedskap.

I denne saken har alle henvendelsene fra pasienten og pasientens ektefelle, bortsett fra henvendelsen xxxxxx kl. 19:54, kommet til LV-sentralen. Henvendelsen kl. 19:54 den xxxxxx kom til xxxxxx sitt sentralbord og ble satt over til AMK-sentralen. Etter samtale med pasientens ektefelle, vurderte AMK-operatøren at det var nødvendig med ny avklaring av pasientens medisinske tilstand, og kontaktet legevaktlegen. I henhold til gjeldende rutiner, er det da legevaktlegen som har det medisinske ansvaret for pasienten. Vi har derfor ikke funnet grunn til å kritisere AMK eller AMK-operatøren ved denne innringningen.

Om morgenen xxxxxx kl. 07:13 henvendte pasientens ektefelle seg til LV-sentralen med informasjon om at pasienten hadde henvendt seg gjentatte ganger, hadde en temperatur mellom 34 og 35 grader, hun hadde smerter i endetarmsåpningen, magen og underlivet, kastet opp og svimte av og ektefellen hadde problemer med å få henne i bilen. Statens helsetilsyn finner at LV-operatøren ut fra denne informasjonen kunne ha vurdert at det dreide seg om en akutt situasjon og bestilt ambulanse uten å konferere med lege.

Statens helsetilsyn vil bemerke at når AMK xxxxxx har en delt funksjon som legevaktstelefon for xxxxxx kommune, må AMK likevel vurdere om henvendelsene som kommer via LV-nummeret skal betraktes som en 113-henvendelse, som bør besvares i henhold til rutinene for anrop til nødnummeret 113. Dette er også påpekt i systembok for AMK-sentralen. Det blir viktig at AMK-sentralen øver tilstrekkelig på situasjoner hvor det må vurderes om henvendelsen til LV-telefonen likevel skal behandles som om det var en henvendelse til AMK-sentralen.

Ved vurderingen av det foreliggende tilfellet legger Statens helsetilsyn avgjørende vekt på at LV-sentralens viktigste oppgave er å sørge for at legevaktlegen kontaktes for en medisinskfaglig vurdering ved tvil om hastegrad. I forbindelse med denne hendelsen henvendte LV-/AMK-operatørene seg til legevaktlegen ved hver oppringing fra pasientens ektefelle, og opplyste om de vesentlige symptomer og endringer i pasientens tilstand, og fulgte legevaktlegens råd. Vi finner derfor ikke grunnlag for tilsynsmessig oppfølging av AMK-sentralen ved xxxxxx HF.

Statens helsetilsyn har gitt legevaktlegen en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd for brudd på forsvarlighetskravet i lovens § 4 og plikten til øyeblikkelig hjelp i § 7. Kopi av avgjørelsen følger vedlagt.

Tilsynssaken er med dette avsluttet.

Med hilsen

xxxxxx
xxxxxx

xxxxxx
xxxxxx

 

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Vedlegg:
Statens helsetilsyns avgjørelse i tilsynssak – lege xxxxxx

Kopi til:
Fylkesmannen i xxxxxx
xxxxxx
xxxxxx
xxxxxx kommune

Juridisk saksbehandler: xxxxxx
Helsefaglig saksbehandler: xxxxxx

Andre brev i saken

Brev til legevaktslege
Brev til kommune/legevaktsentral 


Lenker om tilsynssaker

Avgjørelser i enkeltsaker om svikt – søkeside

Enkeltsaker om svikt hos helsepersonell eller virksomhet i helse- og omsorgstjenesten (tilsynssaker), også varselsaker (§ 3-3 a)

Les mer om tilsynssaker

Les mer om klager og rettigheter i forhold til tilsynssaker