Tilsynssak

Hodesmerter – mangelfull undersøkelse og diagnostikk hos fastlege

28.06.2018

En pasient kom til fastlegen for hodepine og tette bihuler, etter å ha skadet hodet på ferie og senere hatt store hodesmerter. Legen oppfattet at pasienten hadde bihulebetennelse, la vekt på at allmenntilstanden var god, ga kortisontabletter og sendte pasienten hjem. To dager senere ble det på sykehus avdekket blødning i hodet.

Statens helsetilsyn vurderte at fastlegens diagnose bygget på antakelser og ikke grundig sykehistorie og undersøkelsesfunn. Det skulle vært stilt spørsmål og gjort undersøkelse av pasienten for å fastslå bihulebetennelse og for å vurdere andre alternativer, og valg av legemiddel var utenfor god praksis. Statens helsetilsyn la vekt på at pasienten ga begrenset med opplysninger og at allmenntilstanden var god da pasienten ble undersøkt. Legens handlemåter var utenfor god praksis, men ikke brudd på lovkrav til forsvarlighet.

Statens helsetilsyn avgjør hvert år et betydelig antall tilsynssaker overfor helsepersonell og virksomheter i helsetjenesten basert på informasjon om enkelthendelser. Noen av disse blir publisert på denne nettsiden i anonymisert form. Sakene er ment som eksempelsaker for at virksomheter og personell skal ha nytte av dem og for å informere om vår virksomhet, og ikke som en hjelp til identifisering av enkeltsaker og enkeltpersonell.

Offentlighetens krav på innsyn i enkeltsaker er ivaretatt gjennom at alle kan be om innsyn i enkeltdokumenter, basert på offentlig tilgjengelige postlister.

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Avslutning av tilsynssak

Statens helsetilsyn har kommet til at du ikke har brutt forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4.

Tilsynssaken mot deg er med dette avsluttet.

Saksbehandlingsprosessen

Statens helsetilsyn fikk ved brev av XXXX fra Fylkesmannen i XXXX (heretter Fylkesmannen) oversendt en tilsynssak vedrørende din virksomhet som lege. Tilsynssaken gjelder helsehjelpen du ga en navngitt pasient ved XXXX legesenter den XXXX.

Vi orienterte deg ved brev av XXXX om at vi ville vurdere å gi deg en advarsel. Du uttalte deg til dette ved brev av XXXX.

Vi oversendte XXXX din uttalelse til Pasient- og brukerombudet i XXXX for uttalelse.

Vi mottok uttalelser fra pasienten, via Pasient- og brukerombudet, datert XXXX. Ettersom tilsynssaken mot deg avsluttes uten reaksjon, har vi ikke ansett det som nødvendig å oversende deg disse for uttalelse.

Statens helsetilsyn gjør oppmerksom på at vi også har avsluttet tilsynssak mot en legevaktslege ved XXXX interkommunale legevakt og en annen fastlege ved XXXX legesenter, knyttet til behandling og oppfølging av samme pasient. Vi påpekte lovbrudd overfor legevaktslegen, og ga fastlegen en advarsel.

Vi beklager lang saksbehandlingstid.

Saksforholdet

Du er utdannet i XXXX og fikk autorisasjon som lege i XXXX den XXXX. Du er født XXXX og ditt helsepersonellnummer er XXXX. På tidspunktet for den aktuelle hendelsen var du fastlege ved XXXX legesenter.

Statens helsetilsyn har vurdert saken på grunnlag av dokumentene du har fått oversendt tidligere i saksbehandlingen. Nedenfor gjør vi rede for forholdene som har hatt betydning for vår vurdering.

Klage fra Pasient- og brukerombudet

Fylkesmannen opprettet tilsynssak etter klage XXXX fra Pasient- og brukerombudet i XXXX, på vegne av XXXX, født XXXX (heretter kalt pasienten). Pasient- og brukerombudet redegjorde i klagen for at pasienten skadet hodet den XXXX, mens han var på ferie. Slaget mot hodet var smertefullt, men han tenkte ikke så mye mer over dette uhellet. Da pasienten kom hjem fra ferie den XXXX, hadde han store smerter på høyre side av hodet. Han kontaktet fastlegen sin ved XXXX legesenter XXXX, men fikk beskjed om at fastlegen var på ferie og at legene ved XXXX legesenter var vikar.

Dagen etter, den XXXX, kontaktet pasienten XXXX legesenter på grunn av økende og vedvarende smerter. Han var til konsultasjon hos deg, og ifølge klagen antok du at pasienten hadde en betennelse og du skrev ut Prednisolon. Smertene tiltok kraftig ut over dagen, og pasienten og samboer oppsøkte XXXX interkommunale legevakt sent på kvelden onsdag XXXX. Pasienten ble sendt hjem etter undersøkelsen.

Torsdag XXXX var pasienten dårligere og sov mesteparten av dagen. Den XXXX tok samboeren han med til XXXX legesenter på nytt, og pasienten ble da vurdert av en annen vikarlege. Pasienten ble deretter sendt hjem. Lørdag morgen den var pasienten så dårlig at samboeren ringte 113. Pasienten ble kjørt til XXXX sykehus, hvor det ble påvist en blødning i hodet.

Det fremgår av klagen at pasienten og samboeren ikke følte seg tatt på alvor og lyttet til i situasjonene med vikarleger og legevaktslege. Ifølge klagen fokuserte alle legene på ørevondt, selv om pasienten og samboeren flere ganger spurte om det ikke kunne være noe annet. Når det gjelder din håndtering, stiller de spørsmål ved ditt valg av Prednisolon som behandling.

Konsultasjon hos deg XXXX

Du undersøkte pasienten og noterte følgende i journalen:

«XXXX
XXXX: Konsultasjon

Har vært i XXXX på ferie og hoppet i vannen fra en bru, fikk mye vann i nesa og har nå i 2 uker hatt tette bihuler på hø siden, spesielt frontal- og ethmoidalsinus. Har trange bihuler ifølge ham. Har hodepine og ikke blitt bra av å bruke nesespray. Når han hoster blir det verre. Ikke særlig øm over bihuler ved palp.

ST: god AT, afebril, BT 120/80, Puls 60 rgm. Diff telling og CRP neg.

V: sinusitt

T: settes bare på Prednisolonkur

Vurdering:
R75 - ETMOIDALSINUSITT
R75 - FRONTALSINUSITT

Tiltak:
RP: PREDNISOLON Tablett 20 mg No: 25x1»

Utdrag av din uttalelse til Fylkesmannen

Du skriver i brev av XXXX at pasienten var i veldig god allmenntilstand, kom gående, og ikke viste tegn til nevrologiske symptomer som ustøhet eller kognitiv svikt. Pasienten fortalte deg ikke om noen hodeskade, bare at han ved bading hadde fått mye vann i nesa og at han fra tidligere hadde trange bihuler, noe du oppfattet som predisposisjon til kronisk sinusitt. Du skriver at du satte pasientens hodepine i sammenheng med tentativ diagnose sinusitt. Pasientens blodtrykk var fint, du tok blodprøver og ga Prednisolon på mistanke om akutt sinusitt som følge av kronisk sinusitt. Videre skriver du at flere av dine pasienter med kronisk sinusitt settes på Prednisolon av øre-nese-halslege, og du tenkte dette kunne hjelpe å åpne opp pasientens bihuler. Du oppfattet pasientens hodepine som en trykkrelatert følge av hosting, og vurderte at pasienten ikke var alarmerende syk.

Utdrag av din uttalelse til Statens helsetilsyn

I brev mottatt XXXX, gjentar du at pasienten fortalte om vann i nesa, tette bihuler, kjente trange bihuler og at pasientens fokus var rettet mot de tette bihulene. Du skriver at du derfor relaterte hodepinen som sekundærsymptom til sinusitt. Du skriver at du ikke hadde indikasjon for videre utredning av pasienten, og at du ville vurdert pasienten annerledes dersom hodepinen ble presentert som hovedsymptom. Du beklager at du ikke hadde grunnlag for å oppdage pasientens underliggende alvorlige tilstand.

Utdrag av uttalelser fra Pasient- og brukerombudet

Pasienten og hans samboer uttaler i brev av XXXX, via Pasient- og brukerombudet, at de ikke tenkte på noen hodeskade. De mener det er legens ansvar å ha kunnskap om at en hodeskade kan gi hjerneblødning i ettertid, og at legen må spørre om pasienten har vært utsatt for hodetraumer.

Pasienten bemerker i brev av XXXX at han ikke kan huske at det ble tatt CRP eller andre prøver for å fastslå betennelse i kroppen den XXXX. Han stiller derfor spørsmål ved hvordan du kunne sette diagnosen sinusitt.

Rettslig grunnlag for vurderingen

Opplysningene i tilsynssaken gir grunn til å vurdere om du har handlet i strid med kravet til forsvarlig virksomhet i helsepersonelloven § 4 første og annet ledd. Helsepersonelloven § 4 første og annet ledd lyder:

«Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell. Helsepersonell har plikt til å delta i arbeid med individuell plan når en pasient eller bruker har rett til slik plan etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5.»

Helsepersonelloven § 4 stiller krav til faglig forsvarlighet. Hva som er faglig forsvarlig er situasjonsbestemt og avgjøres etter en konkret vurdering i hvert enkelt tilfelle. Det er ikke avgjørende hvordan helsepersonellet ideelt burde ha opptrådt. Hva som er faglig forsvarlig bestemmes med utgangspunkt i normer utenfor loven, som er forankret i anerkjent fagkunnskap og faglige retningslinjer. Disse utgjør det som betegnes som god praksis. Samtidig danner normene utgangspunkt for å fastlegge hvor grensen mot faglig uforsvarlighet går. Det må foreligge et relativt klart avvik fra god praksis før en handling er å anse som faglig uforsvarlig.

Statens helsetilsyns vurdering

Statens helsetilsyn vil vurdere om helsehjelpen du ga pasienten den xxxx var faglig forsvarlig, jf. helsepersonelloven § 4 første og annet ledd. Vi vil spesielt vurdere om du innhentet tilstrekkelig informasjon om pasientens sykehistorie, om du gjorde en tilstrekkelig grundig undersøkelse, og om du hadde et forsvarlig vurderingsgrunnlag for din diagnose og behandling.

På bakgrunn av saksforholdet slik det er beskrevet ovenfor, herunder pasientens klage, ditt journalnotat og dine forklaringer, legger Statens helsetilsyn til grunn at pasienten oppsøkte deg for symptomene tette bihuler og hodepine den XXXX.

God praksis ved vurdering av tette bihuler

Tette bihuler er ifølge Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL) en følge av slimhinnesvelling i bihuler, og relatert til bihulebetennelse. Bihulebetennelse defineres av NEL som viral eller bakteriell betennelse av slimhinner i bihuler, med eller uten pussdannelse, oftest forutgått av forkjølelse og nesetetthet. Bihulebetennelse er en hyppig forekommende lidelse i allmennpraksis. Disponerende faktorer for bihuleinfeksjon er forutgående luftveisinfeksjoner, anatomisk trange forhold i nese-bihuler, og allergi.

Typiske symptomer på bihuleinfeksjon er ifølge NEL ansiktssmerter, eventuelt tannsmerter, tykt nesesekret, nesetetthet og eventuelt nasal stemme. Undersøkelsesfunn vil være smerter i ansikt og hode til affisert bihule, inflammasjon av slimhinner i nese (hevelse og rødme), tyktflytende puss fra nese, nedsatt luktesans og smerteforverring ved foroverbøyning av hodet (endrer sekrettrykk i bihulene). Ved behov kan diagnosen bekreftes ved røntgen, ultralyd eller CT.

God praksis er at lege avklarer om en pasient med tette bihuler er disponert for å få bihuleinfeksjon, og undersøker om pasienten har noen av ovennevnte symptomer på bihuleinfeksjon.

Ifølge NEL kan de fleste pasienter med bihuleinfeksjon utredes og behandles i allmennpraksis. Over halvparten av pasientene blir friske uten antibiotika. Den vanligste behandlingen er slimhinneavsvellende nesespray og smertelindring, og antibiotika ved sykdomsforløp ut over en uke med uttalte symptomer og farget nesesekret. Bruk av kortisontabletter har ingen dokumentert effekt på sinusitt, men kan benyttes ved påviste nesepolypper. Bihuleinfeksjon kan i sjeldne tilfeller spre seg og gi hjernehinnebetennelse. Ved større øye- og hodesmerter, bør det vurderes om det er behov for henvisning til sykehus.

God praksis ved vurdering av hodepine/hodesmerter

Hodesmerter kan ifølge NEL komme fra en rekke ulike anatomiske strukturer i nakke og hode. Vanlige årsaker til hodesmerter er:

Migrene
Muskulære spenninger i nakke, hode og kjeve
Ansiktsnerver smertetilstander (trigeminusnevralgi)
Skader på hode og/eller nakke
Hjerneblødninger
Hjernepåvirkning av legemidler, høyt blodtrykk, svulster eller økt trykk i cerebrospinalvæsken
Infeksjoner som bihuleinfeksjon, hjernehinnebetennelse, tinning arterier og systemisk infeksjon
Sykdom i øyne (glaukom), ører (sterk betennelse), nese, bihuler, tenner, munn, eller andre ansikts- eller kraniale strukturer

En grundig sykehistorie er viktig for diagnostisk vurdering av hodesmerter, ettersom mange ulike tilstander kan gi hodesmerte. Det forventes at legen snakker med pasienten om symptomer, og stiller spørsmål for å belyse symptomenes årsak. Ifølge NEL kan relevante spørsmål være når hodesmerten debuterte, hvor smerten er lokalisert, om noe forverrer/utløser smerten, hvordan smertekarakteren er, om smerten ledsages av bevissthetsendringer eller endrede allmennsymptomer, og om pasienten har feber eller tegn til annen sykdom.

Undersøkelsen av pasienten skal supplere sykehistorien, og gi legen et forsvarlig informasjonsgrunnlag for diagnose og behandling. Ved hodesmerter er det god praksis å undersøke pasientens nakke for stramme muskler eller prolapstegn, hodeskallen (traumer), ører (infeksjon), kjeveledd (smerter), palpere (glaukom og høyt øyetrykk), se på øyne om pasienten skjeler, vurdere funksjon av hjernenervefunksjoner ved test av ansiktsmimikk, ta blodtrykk, måle temperatur, samt observere pasientens språk, våkenhet og motorikk.

Forsvarlig diagnose og behandling forutsetter innhenting av tilstrekkelig medisinsk informasjonsgrunnlag fra sykehistorie, undersøkelsesfunn og eventuelle tilleggsundersøkelser. Dersom legen ikke har fagkompetanse til å forstå eller utrede pasienter, er god praksis at legen innretter seg etter sine kvalifikasjoner, innhenter bistand og vurderer innleggelse.

Vår vurdering

Sykehistorien du dokumenterte i journalen er etter vår vurdering mangelfull. Pasienten presenterte symptomer som kan skyldes flere ulike medisinske tilstander, uten at du utredet disse symptomene i tilstrekkelig grad. Vi legger til grunn at du ikke stilte pasienten vesentlige spørsmål knyttet til bihuleinfeksjon, som for eksempel om han hadde hatt en forutgående luftveisinfeksjon, om han hadde farget sekresjon fra nesen og om smertene ble verre når han bøyde hodet fremover. Du stilte heller ikke spørsmål for å belyse om hodesmerten kunne skyldes nakkeplager, hodetraume, migrene, infeksjoner eller sykdom i øyne, ører eller kjeve, mv. Ved å unnlate å stille disse spørsmålene, innhentet du ikke nok informasjon til å forstå pasientens sykdom. Etter vår vurdering avviker dette fra god praksis.

Statens helsetilsyn vurderer også din undersøkelse av pasienten som mangelfull. Du undersøkte ikke om pasienten hadde tegn på bihuleinfeksjon, som rødhet og hevelse i neseslimhinnen, farget sekresjon av puss fra nesen eller forverring av hodesmertene ved fremoverbøying av hodet. Du undersøkte heller ikke pasientens nakke, hodeskalle, øyne og ører, mv.

Vår samlede vurdering er at din innhenting av sykehistorie og undersøkelse var mangelfulle, og medførte at du ikke hadde et faglig godt grunnlag for vurdering av pasienten. Din diagnostikk skjedde mye basert på dine antagelser om symptomenes årsaker, og ikke på grunnlag av grundig sykehistorie og undersøkelsesfunn. Vi vurderer videre at din behandling av pasienten med Prednisolon var utenfor god praksis siden det ikke var påvist at pasienten hadde nesepolypper som årsak til tette bihuler.

Statens helsetilsyns vurdering er at din diagnostiske vurdering ikke var i tråd med god legefaglig praksis. Du skulle innhentet grundigere sykehistorie, foretatt en grundigere undersøkelse, og ikke basert din vurdering på antagelser om pasienten. Vi har under tvil likevel kommet til at du ikke opptrådte uforsvarlig. Vi begrunner dette med de begrensede opplysningene du fikk av pasienten, og at pasienten på tidspunktet for din undersøkelse fortsatt var i god allmenntilstand.

Vi ber deg merke deg våre påpekninger, og forventer at du innretter deg etter våre vurderinger.

Konklusjon

Statens helsetilsyn har kommet til at din undersøkelse og diagnostisering av pasienten avvek fra god praksis, men at den ikke var uforsvarlig, jf. helsepersonelloven § 4.

Tilsynssaken mot deg er med dette avsluttet.

Med hilsen

XXXX
XXXX

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Kopi til:
XXXX
XXXX