Helsetilsynet

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Statens helsetilsyn har kommet til at du har brutt helsepersonelloven § 4. Vi har imidlertid ikke funnet det formålstjenlig å gi deg en advarsel etter samme lovs § 56.

Saksbehandlingsprosessen

Statens helsetilsyn fikk ved brev XXXXXX fra Fylkesmannen i XXXXXX oversendt en tilsynssak vedrørende din virksomhet som lege. Tilsynssaken gjelder din helsehjelp den XXXXXX til XXXXXX (heretter kalt pasienten).

Du har uttalt deg i saken i brev av XXXXXX og i brev av XXXXXX til Fylkesmannen i XXXXXX.

Etter en konkret vurdering har Statens helsetilsyn ikke funnet det nødvendig å anmode om ytterligere opplysinger fra deg for å behandle saken.

Saksforholdet

Du er utdannet ved XXXXXX og fikk autorisasjon som lege XXXXXX, HPR nr. XXXXXX. På tidspunktet for den aktuelle hendelsen var du lege i spesialisering (LIS) ved Kirurgisk avdeling, XXXXXX.

Statens helsetilsyn har vurdert saken på grunnlag av de dokumentene du har fått oversendt tidligere i saksbehandlingen. Nedenfor gjør vi rede for de forholdene som har hatt betydning for vår vurdering.

Pasienten var en 35 år gammel mann med cerebral parese og s-formet feilstilling i ryggen (skoliose). Han var bosatt i egen bolig med assistanse fra assistenter og hjemmesykepleiere.

Han ble operert for ondartet svulst (seminom) i høyre testikkel ved XXXXXX XXXXXX.

CT av buken hadde vist svulst på bakre bukvegg (retroperitonealt), og pasienten fikk derfor behandling med cellegift i form av Bleomycin, Etopsid og Cisplatin (BEP) ved XXXXXX.

Pasienten hadde vært innlagt ved XXXXXX etter de to tidligere cellegiftbehandlingene ved XXXXXX på grunn av infeksjon relatert til lavt antall hvite blodlegemer som skal beskytte mot infeksjon (nøytropeni). Han ble behandlet for dette med godt resultat.

Innleggelsen ved XXXXXX XXXXXX til XXXXXX

I epikrisen fra XXXXXX står det at pasienten var innlagt fra XXXXXX til XXXXXX, epikrisen er datert XXXXXX, og det siste journalnotatet ved sykepleier er også datert XXXXXX. Ved gjennomgang av kontaktoversikten, står det imidlertid at pasienten var innlagt fra XXXXXX februar til XXXXXX, slik at Statens helsetilsyn legger til grunn at pasienten ble utskrevet XXXXXX.

Ifølge epikrise fra XXXXXX for dette oppholdet, hadde pasienten ved innkomst XXXXXX, forhøyet betennelsesprøve i form av CRP på 101 og forhøyet antall hvite blodlegemer på 31,4. Betennelsesprøven CRP falt fint i løpet av oppholdet. Det ble ikke funnet tegn til lungebetennelse på røntgen av lungene og heller ikke tegn til spredning på CT av lungene.

CT buk/bekken viste god tilbakegang av svulstene på bakre bukvegg (retroperitonealt). Da pasienten hadde vært nøytropen etter de to andre BEP-behandlingene, ble dosen med cellegift redusert. Pasienten ble vurdert som immunkompetent XXXXXX, og hans tredje BEP-behandling ble igangsatt da.

Han var i nedsatt ernæringstilstand, og fikk derfor innlagt et sentralvenøst kateter (CVK) for å sikre bedre ernæring. I forbindelse med innleggelsen av sentralvenøst kateter, fikk pasienten inn luft i brystkassen (pneumothorax). Røntgen viste etter hvert god tilbakegang av mengden luft i brystkassen, og pasienten ble klarert for overflytting til XXXXXX med fly. Det står bemerket at CRP hadde falt fint i løpet av oppholdet til 25. Fra sykepleierjournal fremgår det også at pasienten hadde fått Neulasta XXXXXX.

I epikrisen fra XXXXXX står det angitt at pasienten skulle ha mellomkur XXXXXX, og Kirurgisk avdeling ved XXXXXX ble bedt om å kalle inn pasienten til dette. Videre står det at det skulle tas raskt kontakt med lege ved feber eller infeksjonstegn i perioden etter kur, at man skulle unngå legemidler som kunne være skadelige for nyrer i inntil 1 måned etter Cisplatin behandling, og at man skulle unngå høye oksygenkonsentrasjoner (over 20 til 25 %) ved bedøvelse (narkose) etter Bleomycin behandling. Pasienten skulle videre kontrolleres etter SWENOTECA-protokoll om 4 måneder.

Innleggelsen ved XXXXXX XXXXXX

Av ditt journalnotat av XXXXXX fremgår det bl.a. at pasienten hadde vært innlagt for nøytropen infeksjon og ernæringsproblemer tidligere, og at han nå kom overflyttet fra Kreftavdelingen ved XXXXXX etter at han hadde fått sin tredje BEP kur.

Det står at CT viste god tilbakegang av svulst på bakre bukvegg, og at pasienten fikk innlagt CVK XXXXXX. Det står videre at det hadde tilkommet en liten høyresidig pneumothorax som hadde vært konservativt behandlet med tilbakegang av mengden luft i lungehulen (”luftkappe”). Det står også at pasienten hadde fått intravenøs ernæring i form av Olimel 1200 milliliter daglig, at han skulle ha mellomkur XXXXXX og at han skulle kontrolleres etter SWENOTECA protokoll 4 måneder etter siste kur.

Det fremgår at blodprøver ble kontrollert, og at disse viste litt lave blodplater (trombocytopeni), men ikke lavt antall nøytrofile (nøytropeni). Fra blodprøvene fremgår det at antall hvite var 7,3, at antall nøytrofile var 6,76 (93 %) og at antall blodplater var 58. Videre fremgår det av blodprøvene at CRP var forhøyet til 131.

I journalnotat har du videre skrevet at pasienten ikke hadde feber og var i god form, at han hadde fått oksygen under flytransport, og denne behandlingen ble avsluttet. Det står at pasienten i begynnelsen hadde nokså dårlig perifer oksygenmetning (saturasjon). I sykepleiernotat fra XXXXXX, fremgår det også at den perifere oksygenmetningen var 89 % uten oksygentilførsel og 98 % med oksygentilførsel, men at pasienten som vanlig hadde følge av assistent. Videre fremgår det av ditt journalnotat at det ble tatt nytt røntgen av brystkassen/lungene som ikke viste noe økning i pneumothorax, og ved ny kontroll står det anført at saturasjonen uten kunstig oksygentilførsel var tilfredsstillende.

Det fremgår verken av sykepleier- eller legejournal at blodtrykk eller puls ble målt.

Det står at pasienten hadde kortidsplass på XXXXXX sykehjem, og at det ble tatt kontakt med sykehjemmet og kommunelege, samt at pasienten selv ønsket å reise til XXXXXX.

Pasienten ble reinnlagt ved XXXXXX XXXXXX, dagen etter utskrivelsen. Pasienten hadde da alvorlig lavt antall hvite blodlegemer som skulle beskytte mot infeksjon (alvorlig nøytropeni) og tegn til alvorlig infeksjon i form av feber, høy puls, rask pust og dårlig sirkulasjon (sepsis). Han ble behandlet for dette, men døde den XXXXXX.

Uttalelser i saken

Uttalelse fra sakkyndig til Norsk pasientskadeerstatning (NPE) udatert

Norsk pasientskadeerstatning (NPE) innhentet sakkyndiguttalelse fra spesialist i kreftsykdommer (onkologi), XXXXXX. I sin uttalelse angir han at pasienten hadde stigende CRP, og at den hadde vært tilnærmet normal noen dager på forhånd. Han angir at dette var et varsel om begynnende alvorlig infeksjon.

Den sakkyndige uttaler videre at pasienten etter begge de to forutgående cellegiftkurene hadde fått nøytropen feber/sepsis, og at pasienten hadde mange risikofaktorer, som gjorde at det etter den sakkyndiges vurdering, ikke var i samsvar med vanlig praksis at pasienten ble overflyttet til sykehjem. Sakkyndig mener pasienten skulle blitt inneliggende ved sykehuset eller eventuelt overført til XXXXXX.

Din uttalelse av XXXXXX

Du har uttalt deg i brev av XXXXXX til Fylkesmannen i XXXXXX der det

fremgår at du ved dette tidspunkt hadde jobbet som LIS ved Kirurgisk avdeling i 2 år etter avsluttet turnustjeneste i XXXXXX.

Du uttaler at XXXXXX ikke hadde varslet om overflytting denne dagen, og at du fant at pasienten var i god allmenntilstand. Du skriver videre at det ble tatt blodprøver som viste lavt antall blodplater uten nøytropeni. CRP var forhøyet, men du angir at CRP også hadde vært forhøyet under innleggelsen ved XXXXXX, samt at pasienten var i god form og uten feber, slik at du ikke la så mye vekt på CRP-svaret. Du anfører at det ikke var noen mistanke om infeksjon, slik at det ikke var grunnlag for oppstart med antibiotika på dette tidspunkt.

Videre anfører du at pasienten ønsket å reise til sykehjemmet på XXXXXX, der han hadde avtale om kortidsplass i forbindelse med cytostatikakurer. Du skriver også at kommuneoverlegen i XXXXXX ble kontaktet, og at han ikke motsatte seg overflytting.

Til slutt uttaler du at det var overbelegg både på Kirurgisk og Medisinsk avdeling denne dagen, men at dersom du hadde ment at det var medisinsk uforsvarlig å sende pasienten til sykehjemmet på XXXXXX, så hadde han blitt innlagt i avdelingen, tross overbelegg.

Uttalelse fra XXXXXX av XXXXXX.

I uttalelse fra XXXXXX av XXXXXX angis det at hvis undersøkelse og funn hos pasient viser at det ikke er grunnlag for innleggelse i sykehuset, blir dette diskutert med bakvakt før beslutningen tas.

Uttalelse fra kommunelege XXXXXX av XXXXXX

Kommunelege XXXXXX angir at han personlig mente at pasienten ikke burde skrives ut, men at han ikke kunne motsette seg at pasienten ble overflyttet til sykehjemmet dersom behandlende lege mente at det var faglig forsvarlig å skrive ham ut, da han ikke hadde eller kunne undersøke pasienten. Han skriver videre at han ønsker å presisere at han ikke kunne vurdere den faglige forsvarligheten av overflyttingen uten å ha sett pasienten som da befant seg på XXXXXX.

Uttalelse fra pårørende av XXXXXX.

I uttalelsen fra pårørende av XXXXXX fremgår det at de ble informert straks de kom frem til XXXXXX om at pasienten skulle sendes hjem til XXXXXX, da XXXXXX manglet 40 sengeplasser slik at der var det ikke plass. Videre fremgår det av uttalelsen at du spurte pasienten, som i følge de pårørende, (sitat) ”tenker som et barn ” om han ikke hadde lyst til å reise hjem, og at pasienten derfor selvfølgelig svarte at han ville reise hjem.

Din uttalelse av XXXXXX

Du uttaler at du aldri har blitt gjort oppmerksom på at bakvakt (overlege) må kontaktes før en pasient kan sendes hjem. Du angir også at papirene som pasientene hadde med seg fra XXXXXX, ble sendt med pasienten, og at du ikke kan huske om du sendte med ditt polikliniske journalnotat, men at du informerte både leder ved XXXXXX sykehjem og kommunelegen i XXXXXX om pasienten på telefon. Videre skriver du at du i etterpåklokskapens lys skulle ønske at du ikke hadde sendt pasienten til sykehjemmet slik at antibiotikabehandling kunne vært startet noe tidligere.

Uttalelse fra XXXXXX XXXXXX.

I uttalelse fra XXXXXX av XXXXXX presiseres det at man med bakvakt mener sekundærvakt, og at det i de fleste tilfeller vil si lege i spesialisering (LIS).

Rettslig grunnlag for vurderingen

Opplysninger i tilsynssaken gir grunn til å vurdere om du har handlet i strid med kravet til forsvarlig virksomhet i helsepersonelloven § 4.

Nedenfor gjengis den aktuelle bestemmelsen.

Helsepersonelloven § 4 første og annet ledd:

Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell. Helsepersonell har plikt til å delta i arbeid med individuell plan når en pasient eller bruker har rett til slik plan etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5.

Hva som er forsvarlig avgjøres etter en konkret vurdering i hvert enkelt tilfelle.

Ved den konkrete vurderingen av om din handlemåte er forsvarlig tar Statens

helsetilsyn utgangspunkt i den generelle beskrivelsen av hva som bør kunne forventes/"god praksis". Det legges vekt på gjeldende faglige retningslinjer. For å angi rammene for forsvarlig virksomhet vektlegges hvordan helsepersonellet burde ha opptrådt i den konkrete situasjonen på bakgrunn av egne kvalifikasjoner og erfaring, ikke hvordan helsepersonellet ideelt burde opptrådt.

Ikke ethvert avvik fra "god praksis" vurderes som uforsvarlig. Det må foreligge et relativt klart avvik fra god praksis før handlingen er uforsvarlig i henhold til helsepersonelloven § 4. Ved forsvarlighetsvurderingen legges det bl.a. vekt på hvor stor risiko for skade et avvik vil være forbundet med. Innholdet i forsvarlighetskravet skjerpes dersom det er stor risiko for alvorlig skade hvis det gjøres feil.

Statens Helsetilsyns vurdering

Statens helsetilsyn har vurdert om din helsehjelp til pasienten har vært forsvarlig. Det sentrale vurderingstemaet er om det var faglig forsvarlig av deg å skrive pasienten ut til XXXXXX sykehjem. 

Behandling med kombinasjon av cellegift i form av bleomycin, etopsid og cisplatin (BEP), kan medføre lavt antall hvite blodlegemer som skal beskytte mot infeksjon (nøytropeni). Denne tilstanden har man når antall nøytrofile er under 1,0. Alvorlig nøytropeni foreligger når antall nøytrofile er under 0,5.

Ved lavt antall nøytrofile etter cellegift, kan infeksjon lettere oppstå. Slike infeksjoner kan raskt utvikle seg til alvorlig sykdom, og pasientene kan bli kritisk syke.

Feber er ofte eneste symptom ved nøytropen infeksjon. Lokale kliniske symptomer og tegn på infeksjon slik som rødhet (rubor), smerte (dolor), temperaturstigning (calor) eller hevelse (byll), kan være sterkt avdempede eller helt mangle ved nøytropeni.  Dette kan gjøre det vanskelig å diagnostisere infeksjon. Enkelte kan til og med få overgang av bakterier i blodet (bakteriemi) uten å få feber. Man må derfor også være oppmerksom på andre mulige symptomer på infeksjon slik som slapphet, diaré eller andre fokale tegn til infeksjon.

Risikoen for alvorlige infeksjoner eller andre akutte bivirkninger ved cellegift-behandling, er størst i tidsrommet like etter cellegiftbehandlingen.

På bakgrunn av saksforholdet slik det er beskrevet ovenfor, legger Statens helsetilsyn til grunn at pasienten under innleggelsen på XXXXXX den XXXXXX hadde blodplater på 58, at han ikke hadde nøytropeni og at han var i god allmenntilstand. Pasientens CRP var forhøyet til 131. På bakgrunn av din journalføring, legger vi også til grunn at pasienten ikke hadde feber.

Av sykepleierjournalnotat fremgår det også at perifer oksygenmetning ble målt, men det fremgår verken av ditt eller sykepleierjournalnotatet at blodtrykk eller puls ble målt ved denne innleggelsen. Siden det ikke fremgår av journal at blodtrykk eller puls ble målt og vurdert, legger Statens helsetilsyn til grunn at dette ikke ble gjort.

Etter vår vurdering skulle pasientens blodtrykk og puls vært målt og vurdert. Puls og blodtrykk, og forholdet mellom puls og blodtrykk, er vesentlig i evaluering av pasient. Særlig i slike tilfeller som dette, hvor pasienten har vært behandlet med cellegift og tidligere har hatt infeksjon og lavt antall nøytrofile, er dette viktig. Økning i puls eller endring i blodtrykk, er gjerne det første tegnet til at pasienten er i ferd med å få systemisk inflammatorisk respons syndrom (SIRS).

Etter Statens helsetilsyns vurdering skulle du vært mer oppmerksom på risikoen for at pasienten kunne utvikle nøytropeni, selv om pasienten ikke hadde nøytropeni da han ble innlagt ved XXXXXX.  Etter vår vurdering av de opplysningene som forelå, skulle pasienten ikke vært overflyttet til sykehjem. Vi viser til at pasienten var overflyttet fra XXXXXX etter cellegiftbehandling, og at han tidligere hadde hatt nøytropen infeksjon etter begge de tidligere cellegiftbehandlingene ved XXXXXX. Pasientens CRP var på 131 og den var forut for overflytting til XXXXXX på 25. CRP hadde således steget fra 25 til 131. Pasienten hadde videre et lavt antall blodplater, som også kunne være et tegn på at benmargsfunksjonen var redusert. Vi viser videre til at pasienten i tillegg hadde flere risikofaktorer slik som pneumothorax, dårlig ernæringsstatus, cerebral parese og thorax deformitet med sannsynlig nedsatt lungefunksjon.

Vi har merket oss at du har vist til at du klarerte overflyttingen av pasienten med kommuneoverlegen. Vi vil imidlertid presisere at det er utskrivende lege som har ansvaret for å vurdere om en pasient skal utskrives fra sykehus og til kommunehelsetjenesten. Det er kun utskrivende lege som har pasienten foran seg, og som kan gjøre en vurdering av om pasienten kan utskrives eller ikke.

Vi har også merket oss at du har vist til at pasienten ønsket å reise hjem. Dette skal ha skjedd etter spørsmål fra deg. Statens helsetilsyn vil peke på at den helsehjelp som tilbys pasient skal være forsvarlig. Pasienten har imidlertid som hovedregel rett til å bestemme over seg selv og sin helse. Forutsetningen for dette er at helsepersonellet har gitt pasienten den informasjon som er nødvendig for å forstå hva han samtykker til, eller ikke samtykker til. Det fremgår ikke av journal at pasienten ble informert om risikoen ved å skrives ut fra sykehus til XXXXXX sykehjem. Samtidig er det også uklart om pasienten hadde tilstrekkelig evne til å forstå slik informasjon for så å kunne gi et informert samtykke. Det vises til pårørende sin uttalelse i forhold til dette. 

Statens helsetilsyn finner etter en konkret vurdering at din utskrivning av pasienten var faglig uforsvarlig, og du har brutt helsepersonelloven § 4.

Vi vil for øvrig også bemerke at dine vurderinger av pasienten, herunder din vurdering av CRP, etter vår vurdering er å anse som relevante og nødvendige opplysninger som burde vært journalført, jf helsepersonelloven §§ 39 og 40 med forskrift. 

Vurdering av om du skal gis en advarsel

Statens helsetilsyn finner at du har brutt helsepersonelloven § 4.

Ved brudd på helsepersonellovens bestemmelser kan vi gi advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 som lyder:

Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig eller uaktsomt overtrer plikter etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvis pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, til å påføre pasienter og brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten.

Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som har utvist en atferd som er egnet til i vesentlig grad å svekke tilliten til vedkommende yrkesgruppe.

Advarsel er enkeltvedtak etter forvaltningsloven.

For å gi advarsel er det for det første et vilkår at du har handlet uaktsomt. Ved denne vurderingen skal Statens helsetilsyn ta stilling til om du kan bebreides. Ved vurderingen legger vi blant annet vekt på om du hadde handlingsalternativer i den aktuelle situasjonen. Etter vår oppfatning kunne du ha unnlat å skrive ut pasienten. Statens helsetilsyn finner på dette grunnlag at du handlet uaktsomt.

Det andre vilkåret som må være oppfylt, er at handlingen er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, påføre pasienter eller brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten. Det er ikke avgjørende om handlingen i den aktuelle saken faktisk har fått slike konsekvenser.

Etter vår vurdering var din utskrivning av pasienten til sykehjemmet egnet til å påføre pasienten en betydelig belasting. Vi viser til at nøytropen sepsis kan komme raskt, og gjøre at pasienter raskt blir livstruende syk. Utskrivning av pasienten til sykehjemmet økte risikoen for at denne pasienten ikke fikk oppfølgning og behandling i tide.

Hovedvilkårene for å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 er oppfylt. Statens helsetilsyn skal foreta en skjønnsmessig vurdering av om du skal gis en advarsel. En slik vurdering skjer med utgangspunkt i formålet med å gi advarsel som er å reagere på alvorlige overtredelser av helsepersonelloven. Reaksjonen skal bidra til å fremme kvalitet i helsetjenesten, pasientsikkerhet og bidra til å forhindre fremtidige pliktbrudd.

Statens helsepersonell har tolket dette slik at ikke ethvert pliktbrudd vil kunne gi grunnlag for advarsel, til tross for at handlingen isolert sett innebærer en overtredelse av plikter etter helsepersonelloven. En enkeltstående hendelse skal være relativt grov for å kvalifisere til en advarsel.

Statens helsetilsyn finner etter en helhetsvurdering at det ikke er formålstjenelig å ilegge deg en advarsel. Vi har i vår vurdering bl.a. lagt vekt på at det gjelder en enkeltstående hendelse, at du var relativt uerfaren og at du i ettertid har gitt uttrykk for at du skulle ønske du hadde handlet annerledes. 

Konklusjon

Statens helsetilsyn finner at du har brutt helsepersonelloven § 4, men har kommet til at du likevel ikke skal gis en advarsel.

Med hilsen

XXXXXX

XXXXXX

 

Kopi:
Fylkesmannen i XXXXXX
XXXXXX
XXXXXX

Juridisk saksbehandler: XXXXXX
Helsefaglig saksbehandler: XXXXXX

Andre brev i saken

Avslutning av tilsynssak Brev til helseforetak i saken.


Lenker om varsel om alvorlige hendelser 

Avgjørelser i enkeltsaker om svikt – søkeside

Enkeltsaker om svikt hos helsepersonell eller virksomhet i helse- og omsorgstjenesten (tilsynssaker), også varselsaker (§ 3-3 a)

Varsel om alvorlige hendelse i helse- og omsorgstjenesten

Hovedmeny for varselordningen