Helsetilsynet

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Avgjørelse i tilsynssak – brudd på helselovgivningen

Statens helsetilsyn har kommet til at xxxxxx HF har brutt spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. 

Bakgrunnen for saken

Statens helsetilsyn viser til varsel om alvorlig hendelse mottatt xxxxxx fra xxxxxx HF (xxxxxx), og videre tilsynsmessig oppfølging fra Statens helsetilsyn. Forholdet gjelder foretakets planlagte oppfølging av xxxxxx, født xxxxxx – død xxxxxx (heretter pasienten). 

I denne aktuelle saken, døde pasienten før han hadde fikk oppfølging og vurdering ved xxxxxx. Fastlegens henvisning ble ikke håndtert i foretaket fordi den ble fordelt til lege som hadde fri etter tjenesteplan. Henvisningen ble derfor ikke oppdaget før fastlegen den xxxxxx informerte foretaket om at pasienten døde den xxxxxx. 

Når det gjelder helsehjelpen pasienten fikk den xxxxxx hos sin fastlege, har vi kommet til at det ble gitt forsvarlig helsehjelp (se vedlagte kopi av brev). 

Statens helsetilsyn ba i brev av xxxxxx til xxxxxx, om en nærmere redegjørelse i saken og mottok svar fra foretaket xxxxxx. Saksgang for henvisninger i foretaket og overføring av informasjon mellom nivåer, avdelinger, fagområder og mellom helsepersonell i vaktskifter eller ved fravær, ble av Statens helsetilsyn identifisert som risikoområder i foretaket. 

Saksforholdet

Kort om saken

Pasienten konsulterte fastlegen den xxxxxx (uke 2) på grunn av ubehag og slapphet i løpet av julen, og anstrengelsesutløste smerter i begge overarmer og opp i kjeve/munn, samt brystsmerter. EKG tatt samme dag viste forandringer med Q-utvikling i nedre vegg, noe som også ble påvist i xxxxxx. Det var også året før påvist betydelig forhøyet blodtrykk, som pasienten fikk behandling for. 

Fastlegen mistenkte nytilkommet angina pectoris, og mente derfor pasienten burde utredes snarest mulig. Tilstanden ble imidlertid ikke oppfattet som tiltrengende øyeblikkelig hjelp. På denne bakgrunn konfererte fastlegen telefonisk med vakthavende bakvakt på medisin ved xxxxxx, og ba om at pasienten fikk belastnings-EKG (AEKG), eventuelt angiografi innen xxxxxx. De ble enige om at sykehuset etter henvisning skulle innkalle pasienten til AEKG uken etter (uke 3). Henvisningen ble sendt elektronisk samme dag.  

Henvisningen ble liggende i xxxxxx til xxxxxx, før den ble fordelt videre av overlege til erfaren LIS. Vedkommende LIS så ikke henvisningen, da han på dette tidspunktet hadde fri etter tjenesteplan. 

Pasienten døde den xxxxxx, etter å ha falt om xxxxxx. Han hadde på dette tidspunktet ikke blitt innkalt til AEKG. På bakgrunn av denne hendelsen skrev pasientens fastlege i brev av xxxxxx en avviksmelding adressert til avdelingsoverlege ved medisinsk klinikk xxxxxx. 

I journalnotat datert xxxxxx opplyser avdelingsoverlege ved medisinsk klinikk at sykehusets system for tjenesteplan for leger (xxxxxx) ikke kommuniserer med det pasientadministrative systemet (xxxxxx). Det opplyses at det derfor må utarbeides manuelle rutiner for søknadsrutiner. 

Uttalelse fra xxxxxx 

xxxxxx ved avdelingsoverlege og klinikksjef ved medisinsk klinikk har uttalt seg til saken i brev av xxxxxx. 

Det opplyses at praksis ved registrering av henvisninger foretas av medisinsk kontortjeneste, som registrer henvisningen i pasientsystemet xxxxxx. En fast ansvarlig overlege fordeler deretter søknadene i xxxxxx. Ved vedkommendes fravær blir det gitt beskjed til medisinsk kontortjeneste, som i stedet fordeler søknader elektronisk til avdelingsoverlegen.

Egne rutiner for mottak av pasienter som halvøyeblikkelig hjelp finnes ikke. Disse pasientene blir vurdert ut fra sykehistorie som henvisende lege presenterer, sammenholdt med de vurderinger som blir gjort ved xxxxxx. Samtalen mellom henvisende lege og bakvakt den xxxxxx, ble ikke dokumentert i journal. Det er usikkert om informasjonen i samtalen ble formidlet videre.

Fordeling av pasienter til polikliniske undersøkelser foretas av to overleger (den samme som fordeler henvisninger og avdelingsoverlegen). Disse fordeles etter kompetanse og kapasitet hos legene.

Hovedregelen er at alle telefonhenvendelser av betydning for utredning og behandling av pasienter, skal journalføres.

Det er opplyst til Statens helsetilsyn at det etter hendelsen er innskjerpet at den lege som fordeler søknader som er prioritert høyt, må forsikre seg om at vedkommende kollega er tilstede på arbeid på det tidspunkt undersøkelsen ønskes gjennomført.

Det er videre innført som rutine at den av legene som mottar en muntlig henvisning hvor det blir gjort avtale om tidspunkt for undersøkelse, tar ansvar for å organisere at undersøkelsen blir utført, enten ved å kalle inn pasienten til egen poliklinikk, eller avtale innkalling med kollega som har nødvendig kompetanse og som er tilstede.

Det rettslige grunnlaget

Spesialisthelsetjenesten § 2-2 lyder: 

Helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til denne loven skal være forsvarlige. Spesialisthelsetjenesten skal tilrettelegge sine tjenester slik at personell som utfører tjenestene, blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, og slik at den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert tjenestetilbud. 

Helsetjenester som tilbys og ytes skal være forsvarlige. I dette ligger at standarden på helsetjenestene skal ligge på et visst nivå. Forsvarlighetsnormen i spesialisthelsetjenesteloven har et helhetlig utgangspunkt. Det følger av dette at virksomheten må styre sin virksomhet med siktemål om at tjenestene er i samsvar med god praksis. 

Videre viser vi til lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4. Internkontroll innebærer blant annet at den/de ansvarlige for virksomheten skal:

f) skaffe oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav,

g) utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen,

h) foreta systematisk overvåking og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten.

Det å sørge for forsvarlige tjenester er en kontinuerlig prosess som fordrer at virksomheten arbeider systematisk med kvalitetsforbedring. Forsvarlig virksomhetsstyring fordrer at det arbeides systematisk med å avdekke situasjoner der det har oppstått eller kan oppstå svikt, mangler eller uønskede hendelser. I Helse- og omsorgsdepartementets rundskriv xxxxxx er lederansvaret i sykehus tydeliggjort og beskrevet nærmere.

Statens helsetilsyns vurdering

Hendelsen har avdekket forhold ved styringssystemet på hendelsestidspunktet som gir grunn til å vurdere om xxxxxx gjennom sitt styringssystem har tilrettelagt forsvarlig håndtering av henvisninger. 

For pasienter med mistanke om alvorlige sykdommer kan svikt ved håndtering av henvisninger få alvorlige følger. Håndtering av henvisninger og en forsvarlig utrednings- og behandlingslogistikk, krever at foretakene har sikre og effektive pasientadministrative systemer. Systemene må være velfungerende og beherskes av de ulike brukergruppene. Systemene må i tillegg gi nødvendige oversikter og sikre at pasienter blir fulgt opp som forutsatt. 

Saksgang for henvisninger i virksomheten og overføring av informasjon mellom nivåer, avdelinger, fagområder og mellom helsepersonell i vaktskifter eller ved fravær, er risikoområder der det stilles særlige krav til virksomhetens styring og iverksettelse av adekvate retningslinjer og rutiner. Der ulike administrative systemer ikke kommuniserer relevante opplysninger, er det spesielt viktig å utarbeide gode rutiner for å kompensere for mangelfull kommunikasjon mellom systemene. 

Ledelsen må gjøre risikovurderinger i forhold til henvisninger av pasienter som trenger rask oppfølging (såkalt ”halvøyeblikkelig hjelp”), og må til enhver tid vurdere personellsituasjonen opp mot tilgjengelig kompetanse på tidspunktet for når undersøkelsen skal skje. Statens helsetilsyn vil understreke nødvendigheten av at sykehuset sørger for at pasientopplysninger er tilgjengelige for rett person til rett tid, og gjennom dette sikrer gode og oversiktlige henvisningsrutiner. 

I dette tilfelle ble henvisningen fordelt til LIS som hadde fri etter tjenesteplan på det tidspunkt som muntlig var avtalt for oppfølging av pasienten. Henvisningen ble derfor ikke oppdaget i foretaket før fastlegen informerte om hendelsen den xxxxxx. 

Hendelsen har avdekket at virksomheten ved hendelsestidspunktet ikke hadde rutiner eller skriftelige prosedyrer som sikret klare ansvarsforhold og nødvendig oppfølging av ”halvøyeblikkelig hjelp”. Henvisningshåndtering av denne karakter er et kjerneområde for virksomheten og et kjent risikområde, som forutsetter sikker overføring av informasjon mellom nivåer, avdelinger, fagområder og mellom helsepersonell i vaktskifter eller ved fravær.

Konklusjon

Statens helsetilsyn har kommet til at henvisningen i dette tilfelle ikke ble forsvarlig fulgt opp ved xxxxxx. Vi har kommet til at xxxxxx ikke hadde et forsvarlig styringssystem og at det på hendelsestidspunktet forelå brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. internkontrollforskriften § 4.

Statens helsetilsyn har merket seg opplysningene fra foretaket om at de i ettertid har utarbeidet nye retningslinjer for å sikre forsvarlig oppfølging av henvisninger, til rett tid og av rett person. Vi ber om at foretaket vurderer om de nye manuelle rutinene er godt nok implementert og fungerer som forutsatt, og om det er behov for ytterligere tiltak for å redusere risikoen for svikt ved håndterting av henvisninger.

Med hilsen

xxxxxx
xxxxxx

xxxxxx
xxxxxx

 

Kopi:
Fylkesmannen i xxxxxx
Fastlege xxxxxx
Pårørende

Juridisk saksbehandler: xxxxxx
Helsefaglig saksbehandler: xxxxxx

Andre brev i saken

Brev til fastlege – ikke brudd på helselovgivningen 


Lenker om varsel om alvorlige hendelser 

Avgjørelser i enkeltsaker om svikt – søkeside

Enkeltsaker om svikt hos helsepersonell eller virksomhet i helse- og omsorgstjenesten (tilsynssaker), også varselsaker (§ 3-3 a)

Varsel om alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten

Hovedmeny for varselordningen