Helsetilsynet

Fra: Statens helsetilsyn
Til: Helse- og omsorgsdepartementet
Dato: 09.12.2010
Vår ref.: 2010/835 II ALH/ASO
Deres ref.: 200903950-/ATG

Innledning

Sammendrag

Noen sentrale temaer

Inkorporering av sosialtjenesteloven i helselovgivningen

Forsvarlighet

En profesjons- og organisasjonsnøytral lov

Kommentarer til kapitlene i lovforslaget

Kommentarer til kapittel 1. Formål, virkeområde og definisjoner

Til § 1-1 Lovens formål

Til § 1-2 Lovens virkeområde

Til § 1-3 Definisjoner

Kommentarer til kapittel 2. Forholdet til andre lover

Til helsepersonelloven

Til pasientskadeloven

Kommentarer til kapittel 3. Kommunenes ansvar for helse- og omsorgstjenester

Til § 3-1 Kommunens overordnede ansvar for helse- og omsorgstjenester

Til § 3-2 Kommunens overordnede ansvar for helse- og omsorgstjenester

Til § 3-2 første ledd nr. 1 bokstav a) Opplysning, råd og veiledning

Til § 3-2 første ledd nr. 1 bokstav b) og c) Helsetjeneste i skoler og helsestasjonstjeneste

Til § 3-2 første ledd nr. 2. Svangerskaps- og barselomsorgstjenester

Til § 3-2 nr. 4. Utredning, diagnostisering og behandling, herunder fastlegeordning

Til § 3-2 nr. 5. Sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering

Til § 3-2 nr. 6 Andre helse og omsorgstjenester

Til § 3-2 nr. 6 bokstav a) Hjemmetjenester

Til § 3-2 nr. 6 bokstav b) Heldøgns tjenester i eget hjem eller institusjon

Til § 3-2 nr. 6 bokstav c) Personlig assistanse

Særlig om privat forpleining

Særlig om dagtilbud

Til § 3-3 Kommunens ansvar for helsefremmende og forebyggende arbeid

Til § 3-5 Kommunens ansvar for øyeblikkelig hjelp

Til § 3-6 Pasient-, bruker- og pårørendeopplæring

Til § 3-7 Omsorgslønn

Til § 3-9 Brukestyrt personlig assistanse

Kommentarer til kapittel 4. Krav til forsvarlighet, pasientsikkerhet og kvalitet

Til § 4-1 Forsvarlighet

Til § 4-2 Pasientsikkerhet og kvalitet

Til § 4-3 Helsedirektoratets ansvar for nasjonale faglige retningslinjer, veiledere og kvalitetsindikatorer

Kommentarer til kapittel 5. Særlige plikter og oppgaver

Til § 5-4 Politiattest

Til § 5-5 Medisinskfaglig rådgivning

Kommentarer til kapittel 6. Samarbeid mellom kommuner og regionale helseforetak

Til avtalebasert lovpålagt samarbeid

Kommentarer til kapittel 7. Individuell plan, koordinator og koordinerende enhet

Til § 7-1 Individuell plan

Til § 7-2 Koordinator

Til § 7-3 Koordinerende enhet

Kommentarer til kapittel 8. Undervisning, praktisk opplæring og utdanning

Kommentarer til kapittel 9. Rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemning

Kommentarer til kapittel 10. Tvangstiltak overfor rusmiddelmisbrukere

Kommentarer til kapittel 11. Finansiering og egenbetaling

Kommentarer til kapittel 12. Forskjellige bestemmelser

Til § 12-4 Statlig tilsyn

Andre temaer i helse- og omsorgsloven

Lovendringer som understøtter elektronisk samhandling

Endringer i helsepersonelloven

Til § 4 andre ledd. Plikt til å delta i arbeidet med individuell plan - helsepersonelloven

Til § 38 a) Melding om behov for individuell plan og koordinator – helsepersonelloven

Endringer i pasientrettighetsloven

Til § 1-1 Formål

Til § 2-1a Rett til nødvendige helse- og omsorgstjenester fra kommunen

Kommentarer til pasientrettighetslovens bestemmelser om prosessuelle rettigheter

Til §§ 3-1 til 3-6.

Til § 3-4 Barnets rettigheter til å bli hørt må tydeliggjøres i nytt forslag til pasientrettighetslov

Til § 2-7 Forvaltningslovens anvendelse

Til § 7-6 Klage – forvaltningslovens anvendelse

Endringer i spesialisthelsetjenesteloven

Til § 2-5 a Pasientforløp i spesialisthelsetjenesten

Kommentar til administrative og økonomiske konsekvenser av lovforslaget

Innledning

Vi viser til brev av 18. oktober 2010 der Helse- og omsorgsdepartementet legger frem forslag til en felles kommunal helse- og omsorgslov som vil erstatte kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven, og gi endringer i andre lover, bl.a. i pasientrettighetsloven, helsepersonelloven og spesialisthelsetjenesteloven. Høringsfristen er 18. januar 2011.

Høringssvar vedrørende pkt. 38.4 i det foreliggende høringsnotatet, forslag om å flytte meldeordningen etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 fra Statens helsetilsyn til Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, sendes separat.

Departementets intensjon med det foreliggende lovforslaget og forslaget til ny folkehelselov som også er på høring nå, er å harmonisere lovverket slik at det blir et sentralt virkemiddel i oppfølgingen av St.meld. nr. 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen og de offentlige utredningene denne bygger på.

Statens helsetilsyn stiller seg positiv til intensjonene om å følge opp Samhandlingsreformen og om å harmonisere lovverket. I høringen av NOU 2004:18 Helhet og plan i sosial- og helsetjenesten, støttet Statens helsetilsyn forslaget om en felles kommunal sosial- og helsetjenestelov, men, som flere andre høringsinstanser, etterlyste vi en nærmere vurdering av forholdet til annet lovverk, spesielt i forhold til spesialisthelsetjenesteloven, pasientrettighetsloven og helsepersonelloven.

Statens helsetilsyn støtter departementet i at grunnleggende verdier som trygghet, respekt, valgfrihet og medvirkning skal videreføres i den nye loven sammen med de overordnede målsetningene om å redusere sosiale helseforskjeller, og å sikre alle pasient- og brukergrupper lik tilgang til likeverdige og individuelt tilpassede tjenestetilbud av god kvalitet, når de trenger det.

Statens helsetilsyn slutter seg til nødvendigheten av at også den nye lovgivningen skal ivareta den enkelte brukers og pasients rettsikkerhet; det skal være lett å sette seg inn i hva spesialisthelsetjenestens og kommunens helse- og omsorgstilbud skal omfatte, hvilke rettigheter den enkelte har og hvordan rettighetene skal oppfylles. Det at plikter og rettigheter er klart formulert og forståelige for kommuner, pasienter og brukere er selve forutsetningen for at intensjonene med tilsynsarbeidet kan oppfylles. I så måte er målsetningene for tilsynsarbeidet sammenfallende med intensjonene departementet ønsker å følge opp gjennom Samhandlingsreformen:

  • befolkningens behov for tjenester blir ivaretatt
  • tjenestene drives på en faglig forsvarlig måte
  • svikt i tjenesteytingen forebygges
  • ressursene i tjenestene blir brukt på en forsvarlig og effektiv måte

I det som følger vil Statens helsetilsyn først drøfte nærmere enkelte av temaene i høringsnotatet. Deretter kommer vi med utfyllende kommentarer og merknader til de ulike kapitlene i selve lovforslaget.

Sammendrag:

  • Statens helsetilsyn støtter forslaget om en felles kommunal helse- og omsorgslov, harmonisert med annet lovverk. Det må tas høyde for nødvendige tilpasninger når helselovgivningen også skal omfatte tjenester etter sosialtjenesteloven.
  • Statens helsetilsyn mener det er nødvendig med drøfting om hvordan kravet til forsvarlighet skal forstås og anvendes, og er uenig i departementets oppfatning av at forsvarlighetskravet er en betegnelse på en kvalitetsmessig minstenorm.
  • Statens helsetilsyn er bekymret for at forslaget om profesjonsnøytralitet kan skape usikkerhet om hva som er tilstrekkelig kompetanse i utførelsen av enkelte tjenester.
  • Statens helsetilsyn støtter forslaget om å regulere kommunens overordnede ansvar for nødvendige helse- og omsorgstjenester som et ”sørge-for-ansvar”. Dette vil gjøre ansvaret tydelig og det samsvarer med regulering av ansvar for spesialisthelsetjenesten. Statens helsetilsyn mener utformingen av lovforslaget kan gjøre det vanskelig både for tjenesteytere og tjenestemottakere å identifisere hvilke tjenester søkere har rettskrav på, og hva slags funksjons- og helsesvikt som utløser retten til helse- og omsorgstjenester.
  • Statens helsetilsyn er uenig i forslaget om å avvike fra forvaltningslovens alminnelige ordninger og begrense klageorganets myndighet ved overprøving, og er spesielt bekymret for forslaget om å avskjære klageorganets adgang til å fatte vedtak.
  • Statens helsetilsyn slutter seg til departementets vurdering av at det er viktig å holde tilsyn og klagesaksbehandling samlet. Dette vil bidra til å sikre en likeartet normering både når det gjelder tilsyn og klagesaksbehandling.
  • Etter en helhetsvurdering mener Statens helsetilsyn at klage- og tilsynsoppgavene bør legges til Helsetilsynet i fylket og ser samtidig at det kan være behov for å vurdere navneendring i forbindelse med utvidelse av arbeidsoppgavene.
  • Statens helsetilsyn har merket seg at de betydelige utfordringer som ligger i samhandlingen i grenseflaten mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten skal løses ved lovpålagte avtaler. Statens helsetilsyn ser fordeler med å regulere samarbeidet gjennom avtaler, men vil påpeke at dette vil være en krevende løsning å få til å fungere i praksis i alle kommuner.
  • Statens helsetilsyn avventer forslag til nytt finansieringssystem og andre høringer av lov og forskrift som er på trappene før vi kan gjøre oss opp en endelig mening om hvordan det faglige og økonomiske resultatet av lovforslaget vil se ut.

Noen sentrale temaer

Inkorporering av sosialtjenesteloven i helselovgivningen

Departementets forslag til ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester innebærer at pasient- og brukerrettigheter skal samles i pasientrettighetsloven mens helsepersonelloven skal gjelde for alt personell som yter tjenester etter den nye loven, dvs. de som fra før av er definert som helsepersonell og de yrkesgruppene som skal yte den delen av sosialtjenestene som faller innenfor den nye loven. Begrepet omsorgstjenester er valgt i stedet for sosiale tjenester. Vi savner en begrunnelse for hvorfor ”sosial” er byttet ut med ”omsorg”. Slik omsorgsbegrepet er beskrevet i høringsnotatet, synes det å ha et smalere innhold enn begrepet det skal erstatte. Det blir derfor viktig å tydeliggjøre at omsorgsbegrepet med dette får et nytt innhold. Sammen med endringene i helsepersonelloven gjør dette at sosialtjenester og sosialpersonell forsvinner som begrep. Samtidig innføres ”bruker” når tjenestemottaker mottar tjenester som ikke defineres som helsehjelp.

Det nye lovforslaget vil medføre endringer i en rekke lover og forskrifter. Felles for disse er at de i utgangspunktet er tenkt, skrevet og innrettet i forhold til helse, helsetjenesten og pasienter. Når virkeområdet for disse lovene og forskriftene skal utvides til også å omfatte omsorgstjenester, krever det en grundig gjennomgang slik at de nødvendige tilpasninger og endringer i begrepsbruk gjennomsyrer lovverket. I tillegg må det tas høyde for å ta inn problemstillinger som vil være aktuelle når lov og forskrift også skal omfatte omsorgstjenester. En hensiktsmessig begrepsbruk og dekkende signaler om virkeområde vil bidra til å gjøre lovverket mer tilgjengelig både for dem som mottar tjenester og for dem som yter disse.

Begrepsendringene bør også avspeiles i titler på lover og forskrifter. Pasientrettighetsloven bør synliggjøre at den også skal omfatte brukere med rett til omsorgstjenester, for eksempel kan den hete Pasient- og brukerrettighetsloven. På samme måte bør tittelen på helsepersonelloven vise at den inkluderer den delen av sosialpersonellet som yter omsorgstjenester. Ny tittel kan for eksempel være Lov om personell som yter helse- og omsorgstjenester.

Statens helsetilsyn mener det er behov for ytterligere noe bearbeiding før helsepersonelloven, pasientrettighetsloven og ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester ivaretar ovenfor nevnte hensyn. Det vises for øvrig til kommentarer til de enkelte bestemmelser nedenfor.

Forsvarlighet

Statens helsetilsyn støtter intensjonene om å gi en felles bestemmelse om forsvarlighet for helse- og omsorgstjenesten. Det er også fornuftig at denne virksomhetsplikten får samme utforming i spesialisthelsetjenesteloven.

Departementet omtaler forsvarlighetskravet relativt kortfattet i kapittel 19.2, samtidig som forsvarlighet omtales i en rekke andre kapitler – da i hovedsak som betegnelse på en kvalitetsmessig minstenorm. Statens helsetilsyn vil be departementet vurdere en bredere og mer nyansert omtale av forsvarlighetskravet. Statens helsetilsyn mener det er nødvendig med en drøfting av hvordan kravet til forsvarlighet kan forstås og anvendes på en mest mulig hensiktsmessig måte. Vi er oppmerksomme på at det her er betydelige meningsforskjeller.

Kort beskrevet går forskjellen ut på om forsvarlighetskravet skal forstås som en grenseverdi på en kvalitetsskala, der alt under denne grensen er uforsvarlig og alt over grensen faller utenfor forsvarlighetskravet (bedre enn forsvarlighet). Eller om forsvarlighet er en norm som beskriver god faglig praksis der vesentlige avvik fra god praksis utgjør grensen for uforsvarlighet.

Plikten til forsvarlig virksomhet kom så vidt vi kjenner til inn i norsk helselovgivning ved utarbeidelsen av den nye legeloven i Ot.prp. nr. 1 (1979-80), se kap. 8.5. Departementets utgangspunkt for drøftelsen var forventningene om at legen skulle opptre forsvarlig og aktsomt. Departementet kobler begrepet til hva som er skikk og bruk hos gjennomsnittslegen til enhver tid, at en lege skal drive sin virksomhet slik en god lege gjør det, tidens krav til god legeskikk og legeetikk. Departementet omtaler i merknadene til § 25 den nye bestemmelsen som en faneparagraf. Framstillingen av forsvarlighet som et minimumskrav forekommer ikke her.

I forarbeidene til Helsepersonelloven og Spesialisthelsetjenesteloven, Ot.prp. nr. 10 og 13 (1998-99), omtales forsvarlighet på flere måter. Det presiseres at forsvarlighetskravet er en minstestandard. Samtidig videreføres forankringen som legeloven introduserte, ved å legge vekt på plikt til å opptre i samsvar med faglige normer og lovbestemte krav, at forsvarlighet er mer enn aktsomhet, og at det er en etisk standard.

I Ot.prp. nr. 13 (1998-99) Om lov om helsepersonell drøftes forholdet mellom forsvarlighet og aktsomhet, se pkt. 4.2.5.2 første avsnitt. Departementet framholder der at forsvarlighet er mer enn aktsomhet, slik at det som er uaktsomt alltid vil være uforsvarlig. Vi oppfatter departementet slik at forståelsen av den rettslige standarden aktsomhet og hvordan den forholder seg til uaktsomhet vil være relevant for å forstå den rettslige standarden forsvarlighet og forholdet til uforsvarlighet.

Et lovbestemt aktsomhetskrav har en dobbel funksjon:

  1. Det primære formålet er å gi normer som beskriver ønsket atferd og som utgjør kjernen i aktsomhetskravet,
  2. samtidig som normene danner utgangspunkt for forståelse av hvor aktsomhetskravets yttergrenser ligger – grensen mot det uaktsomme. Dette utgjør minimumsnivået i aktsomhetskravet.

Et praktisk eksempel fra lovgivningen som baserer seg på et aktsomhetskrav, er vegtrafikkloven § 3 - Grunnregler for trafikk:

Grunnregelen er at trafikanter skal ”ferdes hensynsfullt og være aktpågivende”, det er altså en rettslig standard som beskriver en handlingsnorm for ønsket atferd som vektlegger aktsomhet. Det er denne standarden blivende sjåfører lærer i kjøreundervisningen og som samfunnet ønsker skal overholdes – kjernen i den rettslige standarden. I praksis er det et visst rom for adferdsvariasjon i trafikken uten at det innebærer brudd på § 3. Klare avvik fra kjernen i denne handlingsnormen vil imidlertid kunne medføre straffereaksjon. Politi og domsmyndighet må derfor ta stilling til hva som er yttergrensene for hva som kan betegnes som hensynsfullt og aktpågivende, med utgangspunkt i normene for hva som er ønsket atferd.

Dersom beskrivelsen av normen skulle baseres på atferden til førere som akkurat unngår straffereaksjon, som vil være minimumsnivået i forhold til overholdelse av § 3, vil man få et ganske skjevt bilde av hva som legges i ”hensynsfullt og aktpågivende” et nivå det absolutt ikke ville være ønskelig at de som ferdes i trafikken innretter seg etter.

Denne typen rettslige standarder består derfor av:

  1. en kjerne med handlingsnormer som beskriver ønsket atferd,
  2. et visst rom for variasjon,
  3. og yttergrenser der overtredelse vil kunne medføre reaksjon.

Etter vår vurdering er plikten til forsvarlighet en rettslig standard med tilsvarende oppbygning.

Statens helsetilsyn mener kjernen i forsvarlighetskravet kan betegnes som god praksis. Eksempler på angivelse av god praksis er Helsedirektoratets nasjonale faglige retningslinjer. Der beskrives tiltak og løsninger basert på oppdatert anerkjent faglig kunnskap. Dette er angivelse av hvordan praksis bør være. Av standardteksten i retningslinjene framgår det at de er ment som et hjelpemiddel ved de avveininger tjenesteytere må gjøre for å oppnå forsvarlighet og god kvalitet i tjenesten. Videre anføres det at valg av løsninger som i vesentlig grad avviker fra retningslinjene bør begrunnes og dokumenteres. Statens helsetilsyn er enig i dette. Dersom praksis avviker vesentlig fra faglige retningslinjer, øker risikoen for at tjenesten nærmer seg grensen mot det uforsvarlige. Det er derfor nødvendig å ha et bevisst forhold til dette.

Innføring av verdighetsbegrepet i forsvarlighetskravet kan sees på som et uttrykk for den samme doble funksjonen. Verdighet er i utgangspunktet et positivt ladet begrep basert på allmenngyldige samfunnsetiske normer om hvordan det er ønskelig at tjenesten skal være for å ivareta verdighet. Virksomhetene forventes å innrette seg etter disse, i praksis må det imidlertid forventes betydelig variasjon. Utfordringene vil ligge i å fastslå hvor langt fra utgangspunktet virksomhetene kan innrette tjenestene før tjenestetilbudet ansees som uverdig.

Kravet til forsvarlighet som rettes mot virksomheter omfatter flere forhold som er nært beslektet med kravet til internkontroll, for eksempel:

  • Krav til risikostyring og oppfølging av uønskede hendelser (pasient- og brukersikkerhet)
  • Klar organisering av oppgaver, ansvar og myndighet
  • Sørge for at ansatte har nødvendige kvalifikasjoner til å utføre de oppgaver de blir tildelt
  • Gode rutiner for informasjonsflyt, samhandling og dokumentasjon
  • Krav til at ledelsen i virksomheten følger opp om styringen fungerer

Hvordan forsvarlighetskravet beskrives er vesentlig fordi det er dette kravet virksomheter og personell pålegges å overholde. Det blir da betydelig forskjell om bestemmelsen beskriver en grenseverdi mot det ulovlige eller som en norm forankret i bl.a. retningslinjer for god praksis.

Vi kommer tilbake til dette i våre kommentarer til kapittel 4. 

En profesjons- og organisasjonsnøytral lov

Departementet har lagt vekt på en profesjonsnøytral beskrivelse av kommunens tjenester, og ønsker ikke å binde opp kommunene med særskilte organisatoriske eller personellmessige løsninger. Det er derfor ikke lagt føringer for hva som kreves av kompetanse for å utføre de ulike tjenestene, eller hvem som skal vurdere hvilken kompetanse som trengs.

Flere yrkesgrupper kan ha kompetanse til å yte mange av de samme tjenestene. Det avgjørende er at tjenestene som tilbys er av god nok kvalitet, gis i tilstrekkelig omfang og til rett tid. Heller ikke i dag stilles krav om bestemte profesjoner i sosialtjenesteloven, men lovendringen det legges opp til har betydning for tjenester som i dag ytes etter kommunehelsetjenesteloven.

Vår bekymring er at forslaget om profesjonsnøytralitet kan skape usikkerhet om hva som er tilstrekkelig kompetanse når det gjelder utførelse av enkelte tjenester. Kommunene har allerede i dag krevende faglige oppgaver og det foreliggende lovforslaget tar sikte på å øke oppgavene både i omfang og kompleksitet. Dette innebærer at kommunen trenger nødvendig fagkompetanse både til tjenestene som skal ytes og til å vurdere hva som mangler av kompetanse for å løse helse- og omsorgsoppgavene. Tjenestene bør derfor, enten i lov eller i forskrift, gis et så tydelig innhold at det kan avledes hvilken kompetanse som er nødvendig for å utføre oppgavene. For enkelte tjenester bør det også vurderes om det i forskrifts form bør konkretiseres kompetansekrav, på tilsvarende eller tilnærmet måte som gjeldende forskrift om legemiddelhåndtering.

Høringsnotatet gir lite veiledning om det konkrete innholdet i tjenestene. I høringsnotatet kommer det også frem at departementet ikke ser det som ønskelig med en forskrifthjemmel som skal gi bestemmelser om organisering, og at gjeldende forskrifter vil bli foreslått endret i lys av forslaget om en mer organiseringsnøytral lov. Heller ikke andre krav i loven, som krav til forsvarlighet og krav om internkontroll, gir tilstrekkelig veiledning for kommunene om det konkrete innholdet i tjenestene.

Forslaget kan synes å gjøre det vanskeligere for kommunene å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere sine tjenester slik at omfang og innhold er i samsvar med loven, og å sikre nødvendig kompetanse. Det er heller ikke gitt føringer om hvem eller på hvilket nivå i kommunen vurderingen av kompetanse skal skje. Det kan ikke anses forenlig med de utfordringer samhandlingsreformen vil gi kommunene når disse får et økt ansvar for å håndtere et større antall av brukere og pasienter med sammensatte og kompliserte tilstander og diagnoser.

Kommunene er svært ulike når det gjelder størrelse, egenart og ikke minst, økonomisk handlingsrom. Allerede i dag møter innbyggere i landets kommuner et svært ulikt helse- og omsorgstilbud. Vi vurderer at en konkretisering av tjenestenes innhold i forskrifts form derfor er nødvendig for å unngå økte forskjeller mellom kommunene.  

Kommentarer til kapitlene i lovforslaget  

Kommentarer til kapittel 1. Formål, virkeområde og definisjoner

Til § 1-1. Lovens formål

Statens helsetilsyn slutter seg til departementets vurderinger av hvordan helse- og omsorgslovens formålsbestemmelse bør utformes.

I § 1-1 punkt 2 beskrives lovens formål som særlig å: …… bidra til økt likeverd og likestilling … I § 1-1 pkt. 5 er det samme logikk. Lovens formål er særlig å …. sikre økt samhandling …. I begge bestemmelsene brukes det en relativ størrelse for å beskrive formålet. Målet er likeverd og at det skal samhandles, ikke at målet nås bare gjennom økt likeverd eller økt samhandling. Vi foreslår å sløyfe ”økt” begge steder.

I § 1-1 punkt 5 benyttes begrepet ”tjenestemottakerne” mens det ellers i lovutkastet brukes pasienter og brukere.

Til § 1-2 Lovens virkeområde

Statens helsetilsyn er tilfreds med at forslagets § 1-2 tredje ledd åpner for at det kan gis forskrifter om lovens anvendelse bl.a. på Svalbard. I dag drives helsetjenesten på Svalbard i regi av staten gjennom Helse Nord RHF. Det er ikke etablert en særlig sosialtjeneste for Svalbard. Tilbud om sosialtjenester forutsettes dekket av hjemkommunen til de som oppholder seg der. Når det nå legges opp til en nærmere samordning av helse- og sosiallovgivningen, bør det også tas sikte på å gjennomgå ordningen for Svalbard for å sikre at befolkningen der har tilfredsstillende tilgang til forsvarlige tjenester. Etter vår vurdering bør dette kort drøftes i forarbeidet.

I forarbeidene bør det også nevnes at den kommunale helse- og omsorgstjenesten har en grenseflate mot helsemessige forhold knyttet til driften av landanlegg i petroleumsvirksomheten, jf. § 22 i forskrift av 12. februar 2010 om helse, miljø og sikkerhet i petroleumsvirksomheten og på enkelte landanlegg (rammeforskriften) og

§ 68 i forskrift av 29. april 2010 om tekniske og operasjonelle forhold på landanlegg i petroleumsvirksomheten. Dette kan eksempelvis inntas som merknad til § 5-2 som omhandler beredskapsarbeidet i og med at ovennevnte forskrifter forutsetter at ansvarlig for landanlegg skal samarbeide med kommunen om ivaretakelsen av helsemessig beredskap ved disse anleggene.

Til § 1-3. Definisjoner

Vi kommenterer definisjonen pasientsikkerhet under § 4-2 pasientsikkerhet og kvalitet.

Kommentarer til kapittel 2. Forholdet til andre lover

Til helsepersonelloven

Vi viser til egen omtale av endringer i helsepersonelloven.

Til pasientskadeloven

Statens helsetilsyn er uenig i departementets vurdering av den lovmessige reguleringen av barneboliger og aldershjem. Vi viser til nærmere drøftelse i våre kommentarer til § 3-2 nr. 6 b. Konsekvensene av å inkludere disse institusjonene i pasientskadeloven har neppe særlige økonomiske konsekvenser i og med at det etter departementets vurdering trolig er tjenesteyting fra eventuelle helsepersonell som vil kunne påføre skade – og dermed erstatning.  

Kommentarer til kapittel 3. Kommunenes ansvar for helse- og omsorgstjenester

Til § 3-1. Kommunens overordnede ansvar for helse- og omsorgstjenester

Statens helsetilsyn støtter departementets forslag om å regulere kommunens overordnede ansvar for nødvendige helse- og omsorgstjenester som et ”sørge-for-ansvar” både fordi dette vil være tydelig og fordi det samsvarer med hvordan ansvaret er regulert for spesialisthelsetjenesten.

Statens helsetilsyn legger til grunn at kommuner som inngår avtaler med private virksomheter om å yte tjenester etter denne loven skal påse ved avtaleinngåelse og senere oppfølging at tjenesteyter overholder kravene i lovgivningen.

Tilsynserfaringer viser at det er vanskelig for kommunene å ha kontroll med hvordan private virksomheter som yter tjenester etter avtale med kommunen, overholder kravene i lovgivningen i den daglige driften. Særlig utfordrende er det i forhold til virksomheter som tilbyr heldøgns tjenester og virksomheten er lokalisert langt unna kommunen. I tillegg til de plikter som følger av kommunens ”sørge-for-ansvar”, mener vi de private aktørene må pålegges et selvstendig ansvar. Det bør utarbeides en egen bestemmelse som peker på private tjenesteytere med avtale med kommunen som selvstendige pliktsubjekt og som tydelig beskriver hvilke plikter private virksomheter som yter helse- og omsorgstjenester har i forhold til overholdelse av denne loven, pasientrettighetsloven og annet lovverk. Vi antar at dette allerede kan utledes av at utøvende personell også i privat virksomhet blir å anse som helsepersonell og at virksomheten indirekte gjennom § 16 får selvstendig plikt. Etter vår vurdering er det imidlertid ønskelig med en mer direkte og tydelig regulering av dette.

Departementet legger i høringsnotatet ikke opp til at lovforslaget skal innebære noen innskrenkning av de kommunale oppgavene. Statens helsetilsyn vil imidlertid peke på forhold ved forslaget som kan skape uklarheter i det som angår kommunens plikt til å yte tjenester og hva tjenestene skal inneholde.

Videre følger det av § 3-1 i ny helse- og omsorgslov at det er kommunen der personen oppholder seg som skal tilby nødvendige helse- og omsorgstjenester. Det fremgår imidlertid ikke av ordlyden at tjenestene skal ytes i kommunen der personen bor. Vi kjenner til at brukere med behov for omfattende helse- og sosialtjenester får tilbud om tjenester som ligger utenfor kommunen. Hvis rettigheten til omsorgsmottakere kan begrenses i forhold til tjenester i hjemkommunen og kommunen kan sette vilkår for tjenestetilbudet at bruker eller pasient skal flytte til annen kommune, er dette et inngrep i den enkeltes autonomi om retten til å bosette seg der en ønsker. Dette vilkåret bør i så fall reguleres i lovtekst.

Til § 3-2 Kommunens overordnede ansvar for helse- og omsorgstjenester

I det som følger vil vi i hovedsak kommentere de tjenestene der det er foreslått endringer.

Før vi kommenterer de ulike bestemmelsene, ønsker vi å knytte noen synspunkter til strukturen i lovkapittelet. Vi oppfatter strukturen og sammenhengen som uklar og mener at dette vil gjøre kapittelet vanskelig å forstå og vanskelig å anvende. Vi foreslår ny gjennomgang av oppbyggingen av § 3-2 og de påfølgende bestemmelsene. Vi knytter også en kommentar til § 3-2 pkt. 6 Andre helse- og omsorgstjenester, herunder: … Vi mener betegnelsen ”andre” [tjenester] er en lite treffende betegnelse på tjenestene som inngår i underpunktene bokstav a – d.

Til § 3-2 første ledd nr. 1 bokstav a) Opplysning, råd og veiledning

Høringsnotatet fremhever at gjeldende rett videreføres på området. Vi mener det er grunn til å vurdere om den foreslåtte løsningen ivaretar tjenesten slik den var beskrevet i sosialtjenesteloven. Teksten i sosialtjenestelovens § 4-1 lyder: ”Sosialtjenesten skal gi opplysninger, råd og veiledning som kan bidra til å løse eller forebygge sosiale problemer”. Det kan sees på som en innskrenkning av gjeldende rett at det å løse sosiale problemer faller ut. Dette vil kunne få betydning for mennesker med sammensatte behov som trenger råd og veiledning til å løse sine problemer på mange områder i livet, men det er ikke er rimelig å betegne dette som helsefremmende eller forebyggende arbeid. Sosialtjenesteloven § 4-1 innebærer også en plikt for kommunen til å gi informasjon om tjenestetilbud og annen informasjon brukerne trenger for å ivareta egne rettigheter. Slik det er formulert i forslaget til ny lov vil det skape en gråsone mellom råd og veiledning etter lov om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen og denne loven. Statens helsetilsyn mener det er viktig å videreføre plikten til opplysning, råd og veiledning i bredere forstand da det har stor betydning for pasienter og brukeres rettssikkerhet. Dette bør fortsatt være en egen bestemmelse og vi mener at plasseringen under ”helsefremmende og forebyggende arbeid” er for snever. Se for øvrig kommentar til § 3-2 nr. 5.

Til § 3-2 første ledd nr. 1 bokstav b) og c) Helsetjeneste i skoler og helsestasjonstjeneste

Statens helsetilsyn støtter at det fremgår eksplisitt av lovteksten at kommunen har plikt til å ha helsestasjonstjeneste og helsetjeneste i skolen, og at gjeldende forskrift for helsestasjons- og skolehelsetjeneste videreføres med hjemmel i ny lov.

Til § 3-2 første ledd nr. 2. Svangerskaps- og barselomsorgstjenester

I høringsnotatet beskrives det at svangerskaps- og barselomsorgstjenester kan ytes av allmennlege/fastlege, på helsestasjon, hos jordmor ansatt hos lege eller hos privatpraktiserende jordmor. Videre beskrives oppgavene som er tenkt ivaretatt av svangerskaps- og barselomsorgstjenestene, og betydningen av jordmorkompetanse vektlegges.

I lovteksten fremkommer det ikke noen krav til fagkompetanse for å yte denne tjenesten. I følge forskrift 3. april 2003 nr. 450 om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten, som videreføres med hjemmel i ny lov, skal kommunen tilby svangerskapskontroller i tilknytning til helsestasjonen. Det beskrives også hva tilbudet til gravide skal omfatte. Forskriften omtaler imidlertid ikke behovet for konkrete faggrupper eller kompetanse på helsestasjonen. Kommunens plikt til å ha tilknyttet jordmor videreføres ikke fra kommunehelsetjenesteloven.

Statens helsetilsyn mener det er positivt at tilbudet til gravide på helsestasjonen videreføres, men vil samtidig påpeke betydningen av å ha personell med rett kompetanse slik at tjenestene som ytes er forsvarlige. Kommunens ansvar for å vurdere kompetansebehovet opp mot de faglige utfordringene i tjenesten må tydeliggjøres enten i den nye loven eller i forskrift.

Til § 3-2 nr. 4. Utredning, diagnostisering og behandling, herunder fastlegeordning

Konkrete forslag til endringer og nye krav til fastlegene skal omtales i et nytt høringsnotat om revidert fastlegeforskrift. Statens helsetilsyn imøteser høringsnotatet, men finner det hensiktsmessig å kommentere aktuelle temaer også i denne høringsrunden.

Generelt om forholdet mellom kommunens overordnende ansvar og fastlegenes ansvar

Statens helsetilsyn støtter en tydeliggjøring av kommunens overordnede ansvar slik det er formulert som kommunens ”sørge-for-ansvar”. Vi regner med at den varslede revisjonen av fastlegeforskriften vil spesifisere hva dette ansvaret vil innebære i praksis. Vi er enig i presiseringen av at fastlegeordningen er et offentlig organisert tjenestetilbud. Funn fra det pågående tilsynet med kommunale helse- og sosialtjenester til eldre, tyder på at både kommuner og fastleger har behov for en tydeliggjøring av fastlegetjenestens oppgaver og ansvar, og av samarbeid med andre tjenester om det samlede tilbudet til pleietrengende hjemmeboende eldre.

Fastlegens koordinerende rolle

Departementet vil ”ved en eventuell presisering av listeansvaret (jf. kapittel 16) også utdype hva som ligger i fastlegenes medisinskfaglige koordinerende ansvar”. Statens helsetilsyn oppfatter at dagens praksis blant fastlegene varierer på dette området, og mener at en klargjøring av innholdet vil være positivt.

I merknad til fastlegeforskriften påpekes det under fastlegens plikter at fastlegen har ansvaret for planlegging av individrettet forebyggende arbeid, undersøkelse og behandling. Dette koordineringsansvaret må tydeliggjøres slik at rollen kan aksepteres av samarbeidspartnerne i samhandling, informasjonsutveksling og kommunikasjon.

Nærmere om kommunens overordnede ansvar for fastlegeordningen og økt kommunal styring av fastlegene

Vi støtter tydeliggjøringen av at det er kommunen, og ikke den enkelte fastlege, som har det overordnende ansvaret for at innbyggerne i kommunen tilbys fastlegetjenester.

Det understrekes at økt styring innebærer et krav til kommunene om å ha tilstrekkelig faglig kompetanse for å kunne utøve forsvarlig styring av den kommunale allmennlegetjenesten, herunder fastlegeordningen. Det er imidlertid vanskelig å lese ut av høringsnotatet hva det innholdsmessig legges i begrepet styring.

Det kan være klargjørende å skille mellom innholdet i fastlegens arbeid i egen praksis, og det arbeidet som til nå har vært kalt ”allmennmedisinske, offentlige legeoppgaver”, slik som helsestasjonsarbeid, skolehelsetjeneste, fengselshelsetjeneste og legetjeneste i sykehjem.

Innføring av nasjonale kvalitets- og funksjonskrav med tilhørende rapportering

Det er positivt å sette nasjonale kvalitets- og funksjonskrav på dagsordenen. Tydelig formulerte kvalitets- og funksjonskrav kan føre til større forutsigbarhet for innbyggerne, være et nyttig arbeidsredskap for fastlegene og et nødvendig verktøy for kommunens styring av tjenestene. Hvilke indikatorene som skal velges, vil avhenge av om de skal brukes for lokal styring eller for nasjonal oversikt.

I henhold til forslaget om å innføre indikatorer for funksjons- og kvalitetskrav i fastlegetjenesten, vil målbare enkeltfaktorer knyttet til arbeidet med den enkelte pasient være eksempler på slike indikatorer. Måling av blodtrykk, kroppsmasseindeks og blodsukker kan være aktuelle spesifiseringer av funksjonskrav knyttet til forebygging av sykdom hos enkeltindivider, jf. s. 214 i høringsnotatet. Vi har liten tro på å forskriftsfeste innholdet i fastlegens individrettede forebyggende arbeid og å måle etterlevelse ved hjelp av rapportering på denne type indikatorer, jf. våre merknader til proaktiv oppfølging av pasienter nedenfor.

Om man skal forskriftsfeste bruk av kvalitetsindikatorer for fastlegepraksis for å følge med på om hovedintensjonene i fastlegeordningen oppfylles, kan det vurderes å benytte indikatorer som på praksis- og på kommunenivå gir informasjon om tilgjengelighet til fastlegetjenesten, om strategier for prioritering av pasienter og om utviklingstrekk hva gjelder bruk av og henvisning til spesialisthelsetjenesten.

Forslag til endringer i fastlegeforskriften

Statens helsetilsyn støtter forslaget om å regulere de mest sentrale rettigheter og plikter på forskriftsnivå, og ikke i avtaleverket. Vi deler også departementets syn på at presiseringer som i dag omtales i merknader til bestemmelsene i fastlegeforskriften, blir en del av selve forskriften.

Særlig om proaktiv oppfølging som del av listeansvaret

Under pkt. 16.6.4.3, om fastlegens listeansvar, sies det at fastlegen vil ha et særlig ansvar for ”tidlig identifisering og oppfølging av personer som har risiko for utvikling av kroniske lidelser” og at det ev. kan vurderes å presisere i forskrift at fastlegens listeansvar inkluderer en proaktiv oppfølging for eksempel i form av innkalling av pasienter med risikofaktorer.

Vi er i tvil om dette er et riktig tiltak og bygger det på flere synspunkter. Individuelt forebyggende helsearbeid er en naturlig del av allmennlegens arbeid. Sammensetningen av pasienter på fastlegens venteværelse er i endring. Tidligere var flesteparten subjektivt syke, mens andelen subjektivt friske med sannsynlighet for fremtidig sykdom nå øker i volum. Legens arbeid består i økende grad i å identifisere målbare enkeltfaktorer, som f.eks. blodsukker, blodtrykk og benmasse, og å intervenere medikamentelt på uønskede verdier.

Denne dreiningen kan tenkes å ha flere ugunstige effekter:

  • De friske fortrenger de syke, hvilket går på bekostning av tiden legen bruker på sine kjerneoppgaver; diagnostikk og behandling, samt oppfølging av kronisk syke.
  • Sykeliggjøring av en stadig større andel av befolkningen, noe som kan være mer til skade enn til gagn. Økt fokus på risiko for sykdom framfor selvopplevd helse, kan få økt medikamentbruk og andre risikointervensjoner som resultat.
  • Usikker kost/nytteverdi: Kunnskap om intervensjon for å forebygge mulig fremtidig sykdom har sitt grunnlag i data fremkommet på gruppenivå, mens kunnskapen brukes på individnivå. Det gjør det umulig å forutsi effekten av intervensjonen for det enkelte individ. For eksempel må det behandles mange med høyt blodtrykk for å forebygge ett hjerneslag, og vi vet ikke hvem i gruppen som vil ha effekt av intervensjonen. Dette kompliserer kost/nyttevunderingen, både på individ- og samfunnsnivå.

Senere tids forskning har gitt oss et bredere kunnskapsgrunnlag om risikointervensjon på grunnlag av enkeltfaktorer. Kunnskapen problematiserer bruken av slik intervensjon i tråd med punktene over. Dette kunnskapsgrunnlaget bør etter vår oppfatning tillegges vekt i vurderingen av hvordan fastlegens oppgaver i det individrettede forebyggende arbeidet eventuelt skal forskriftfestes. Om nasjonale retningslinjer skal være veiledende for slik virksomhet, må retningslinjene som brukes være basert på den allmennmedisinske populasjon, og ta i betraktninger potensielle uheldige effekter.

Det er også grunnlag for å anta at det er de befolkningsrettede tiltakene som har størst primærforebyggende effekt, eksempelvis alkohollovgivning, sykkelstier, avgiftspolitikk på matvarer og fysisk aktivitet i skole.

Allmennmedisinske offentlige legeoppgaver

Statens helsetilsyn støtter klargjøring av at det er kommunen som har det overordnende ansvaret for allmennlegetilbudet til befolkningen i kommunen. I pakt med dette har vi forståelse for departementets ønske om å presisere at alle allmennmedisinske tjenester som ytes på vegne av kommunen, er kommunale oppgaver. Vi ønsker likevel å problematisere noen aspekter ved departementets forslag om å erstatte begrepet ”allmennmedisinske offentlige oppgaver” med ”andre allmennmedisinske oppgaver”. Vi er bekymret for at viktige forskjeller mellom allmennlegeoppgaver som fastlegen utfører i sin praksis og allmennlegeoppgaver som utføres i kommunale virksomheter som sykehjem, fengsler og helsestasjoner, blir uttydeliggjort ved at man begrepsmessig likestiller disse to typene legevirksomhet i kommunen.

Erfaringer fra tilsyn med bl.a. kommunens tilrettelegging av legetjenesten i sykehjem Rapport under utgivelse, har vist at både kommunen og sykehjemmets ledelse har en vei å gå før legetjenesten fungerer som en integrert del av sykehjemmets tjenestetilbud. Mange kommuner synes å være lite opptatt av innholdet i legetjenesten og hvordan den fungerer i praksis. Journalsystemene er ofte dårlig tilrettelagt for føring av medisinske opplysninger, og sykehjemsleger tillates å føre journal i sin egen fastlegepraksis i stedet. Legene er i liten grad trukket inn i internundervisning og utvikling av prosedyrer i sykehjemmet.

Vi mener det er vesentlig både for kommunens selvforståelse som arbeidsgiver og legens forståelse av egen rolle i legearbeid i kommunale virksomheter, at det også i lovverket fremkommer tydelige forskjeller mellom denne type legearbeid og fastlegens arbeid i egen praksis. Som ansatt og lønnet av kommunen vil sykehjemslegen være sterkere knyttet til kommunens ansvarsforhold enn når samme lege driver sin fastlegepraksis som næringsdrivende. I sykehjemmet har kommunen ansvaret, og legen er en del av denne organisasjonen. Selv om departementet ønsker en sterkere styring av fastlegenes kontorpraksis, er det samtidig slått fast at fastlegene i hovedsak fortsatt skal være næringsdrivende. Den samme legen vil i sin fastlegepraksis som eget pliktsubjekt være langt mer autonom og selvstendig ansvarlig for flere sider ved driften, enn den rent medisinske.

Dersom dagens begrepsbruk om ”allmennmedisinske offentlige legeoppgaver” blir ført videre, vil forskjellen være lettere å forstå.

Det som er beskrevet ovenfor når det gjelder allmennmedisinske legeoppgaver i sykehjem, vil på tilsvarende måte gjelde for fengselshelsetjeneste, helsestasjons- og skolehelsetjeneste.

Vi støtter departementets forslag om å videreføre kommunens plikt til å ha kommunelege, og er enige i beskrivelsen av kommunelegens oppgaver på s. 193 i høringsnotatet.

Legevakt

Statens helsetilsyn støtter departementet i at det er nødvendig med en gjennomgang av legevakttjenesten, og imøteser høringsnotat. I dette høringssvaret vil vi trekke fram noen funn fra tilsyn med kommunal legevakt i 2005 Fotnote 2 Tilsynsmeldingen 2006:33. Kommunene må ta legevakttjenesten på alvor, og erfaringer fra tilsynssaker på dette området.

Kommunene har ansvaret for å sikre en døgnkontinuerlig legevakt for befolkningen. På dagtid skal fastlegene innrette sin praksis slik at de kan motta pasienter til øyeblikkelig hjelp. Fastlegene har i utgangspunktet plikt til å delta i den kommunale legevaktordningen på kveld og natt.

Tilsynssaker viser at sjansen for å gjøre feil eller pådra seg klage er større i vakttjeneste enn under ordinært dagarbeid. Slike hendelser er ofte knyttet til alvorlige akuttmedisinske tilstander. I enkelte saker er det avdekket mangelfulle dokumentasjonssystemer, mangelfull samhandling med akuttmedisinsk kommunikasjonssentral, ambulanse eller sykehus, og mangelfull eller manglende formidling av informasjon til fastlege og oppfølging av prøvesvar. Tilsynserfaringer avdekket svikt ved sikring av kvalifikasjoner og nødvendig opplæring av personell i legevakt.

Kommunen har plikt til å sikre at legevakttjenesten er organisert og innrettet på en forsvarlig måte, og at det, i henhold til helsepersonelloven § 16, er lagt til rette for at helsepersonell kan overholde sine forpliktelser. Legevakttjenesten er en offentlig legeoppgave, men fastlegene er ikke underlagt kommunal styringsrett i faglige spørsmål. Det bør vurderes et eget dokumentasjonssystem for legevakttjenesten.

Til § 3-2 nr. 5. Sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering

Bestemmelsen er i følge høringsnotatet ment å skulle videreføre bestemmelser fra både kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven som på forskjellig måte kan knyttes til habilitering og rehabilitering. Statens helsetilsyn mener dette er en god løsning for å etablere en tverrfaglig tjeneste som kan ivareta pasienter og brukere med svært ulike behov, forutsatt at dette følges opp med nødvendige endringer i forskrifter og veiledningsmateriell.

Det vises også til sosialtjenesteloven § 4-1 i omtalen av bestemmelsen, se våre kommentarer til § 3-2 nr. 1 a) over. Råd og veiledning vil kunne inngå i en tidsavgrenset, planlagt prosess med klare mål og virkemidler. Statens helsetilsyn vil imidlertid peke på at personer som av ulike årsaker har redusert funksjons- og mestringsevne, kan ha et relativt vedvarende behov for slik bistand for å klare dagliglivets utfordringer. Det samme vil gjelde forskjellige former for veiledning og støttesamtaler til personer med psykiske lidelser som har en uklar forankring i dagens kommunehelsetjenestelov.

Til § 3-2 nr. 6 Andre helse- og omsorgstjenester

Det presiseres i høringsnotatet at tjenestene i § 3-2 nr. 6 skal gis til alle med behov, uavhengig av diagnose eller alder. Videre presiseres det at somatiske og psykiske lidelser og behandling av rusmiddelavhengige likestilles når det gjelder lovforslagets § 3-2. Statens helsetilsyn ser positivt på disse presiseringene.

I det som følger skal vi kommentere tre av tjenestene i § 3-2 nr 6 spesielt; hjemmetjenester, heldøgns tjenester i eget hjem eller institusjon, og personlig assistanse. I høringsnotatets kapittel om grunnleggende verdier og prinsipper fremholdes det at den nye loven skal sikre pasienters og brukeres rettssikkerhet bl.a. ved at den enkelte lett skal kunne sette seg inn i hva kommunens helse- og omsorgstjenester skal omfatte og hvilke rettigheter den enkelte har. Vi er sterkt i tvil om måten de ovennevnte tjenester beskrives på i loven ivaretar dette. Innholdet i disse tjenestene er lite konkretisert, og oppleves til dels å være overlappende og å ha ulike formål. Dette kan skape usikkerhet både hos pasient og bruker, og hos kommunen som skal yte tjenestene. Det kan være vanskelig for pasienter og brukere å vite hva de ulike tjenestene inneholder og dermed hva de kan søke om. Det kan også skape usikkerhet om hva de kan klage på. Statens helsetilsyn er bekymret for at dette kan svekke deres rettssikkerhet.

Til § 3-2 nr. 6 bokstav a) Hjemmetjenester

Lovteksten angir hvor tjenesten skal ytes, men ikke hvilke oppgaver som skal ivaretas. I høringsnotatet legges det vekt på at hjemmetjenester ikke er en klart definert tjeneste som skal tilsvare tjenestebegrepene i nåværende lovverk. Samtidig sies det at hjemmetjenester i mange tilfeller vil omfatte det som i dag omtales som hjemmesykepleie eller hjemmehjelp. En slik beskrivelse kan innebære at hjemmetjenester inneholder oppgaver med stor variasjon i kompleksitet og faglige utfordringer. Det kan være alt fra rengjøringsoppgaver i hjemmet til avansert pasientbehandling, som for eksempel respirator- eller dialysebehandling.

Vi antar at departementet mener å videreføre at slike tjenester ikke bare er en dagtjeneste, men også kan ytes på ettermiddag, kveld eller natt ved behov.

Statens helsetilsyn vil be departementet vurdere å endre § 3-2 nr. 6 a) til Hjemmesykepleie og andre tjenester i hjemmet.

Til § 3-2 nr. 6 bokstav b) Heldøgns tjenester i eget hjem eller institusjon

Tradisjonelt har de pasienter og brukere som har de mest omfattende behovene for helse- og omsorgstjenester fått dekket disse på institusjon. Utviklingen har imidlertid gjort at også pasienter med svært omfattende bistandsbehov kan få tjenestene ytet i eget hjem. Departementet gir i høringsutkastet kun en svært kortfattet omtale av heldøgns tilbud i eget hjem eller i institusjon.

Departementet beskriver tjenesten som ulike helse- og omsorgstjenester som ytes eller er tilgjengelige 24 timer i døgnet. Dersom det skal være likeverdighet mellom institusjon og tjenester i eget hjem forutsetter det etter vår vurdering stasjonær bemanning som løpende kan yte bistand etter behov uten særlig ventetid. Dersom det er hensikten bør dette i så fall presiseres.

I tråd med kommentaren til nr. 6 a) mener vi at det må skilles mellom heldøgns tilbud i eget hjem og tradisjonelle hjemmetjenester som også yter tjenester ved oppmøte i brukerens bolig på faste tider av døgnet. Sistnevnte mener vi hører inn under nr. 6 a).

Spørsmålet er også om kommunene gjennom denne formuleringen, ”heldøgns tjenester i eget hjem eller i institusjon”, gis frihet til å velge om de ønsker å organisere heldøgnstjenestene i hjemmet eller på en institusjon. Selv om de fleste kommuner trolig vil videreføre et institusjonstilbud, kan bruken av ordet eller i ytterste konsekvens gi kommunene en mulighet til å velge bort institusjon som et tilbud, hvis de mener å kunne tilby forsvarlige tjenester i hjemmet, eller bare beholde svært få institusjonsplasser. Det vil kunne gjøre at terskelen for å gi heldøgnstjenester i form av institusjonsplass blir høyere.

Personer som har behov for heldøgns tjenester er vanligvis de med mest omfattende og sammensatte behov. Å få tilbud om heldøgns tjenester i eget hjem, i stede for i institusjon, medfører at de også må forholde seg til mange praktiske oppgaver rundt det å ha egen bolig. De må styre egen økonomi, inngå husleiekontrakt, sørge for nødvendig vedlikehold, handle mat og utstyr til boligen. For pasienter og brukere med omfattende bistandsbehov kan dette oppleves som en ekstra belastning. Ofte blir det andre, som pårørende eller oppnevnt hjelpeverge, som må ivareta disse oppgavene. I tillegg kommer problemstillingene som oppstår hvis pasient eller bruker ikke har samtykkekompetanse.

Samhandlingsreformen legger opp til at flere pasienter og brukere skal få tjenester i kommunen, og ikke i spesialisthelsetjenesten. Kommunene vil da få ansvar for flere og dårligere pasienter og brukere enn de har nå. Det er vanskelig å se at dette full ut kan ivaretas gjennom hjemmebaserte løsninger.

Pasientrettighetsloven kapittel 4A gir mulighet for tilbakeholdelse i helseinstitusjon for å kunne gi nødvendig helsehjelp til personer som motsetter seg hjelpen og som mangler samtykkekompetanse. Dette tilsier at kommunene har behov for institusjonsplasser da det ikke er hjemmel for tilbakeholdelse i andre boformer.

I høringsnotatet drøfter departementet om kommunene skal pålegges en plikt til å ha tilbud om døgnopphold for visse pasientgrupper med behov for øyeblikkelig hjelp. En slik oppgave må etter vår vurdering i praksis ivaretas i institusjon.

Statens helsetilsyn mener at ny helse- og omsorgslov må tydeliggjøre kommunens plikt til å tilby heldøgnstjenester i institusjon. § 3-2 nr. 6 b) bør derfor utformes på en annen måte enn det foreliggende forslaget.

For å sikre at det ikke oppstår uklarhet om pasienter kan ha rett til nødvendig helse- og omsorgtjenester i institusjon, foreslås at begrepet i bestemmelsen i 6 b): ”heldøgns tjenester i eget hjem” tas ut og at ”institusjon” beholdes. Videre foreslår vi at begrepet i 6 a) ”hjemmetjenester” beholdes som dekkende for kommunens plikt til å yte tjenester i eget hjem. Ut fra kravet om kommunens plikt til å sikre et forsvarlig tjenestetilbud, må dette være tilstrekkelig til å underbygge at kommune også har en plikt til å organisere hjemmetjenesten slik at de kan yte en heldøgns omsorgstjeneste.

Det fremstår som usikkert om det å omtale heldøgns tjenester i eget hjem og i institusjon i samme bestemmelse får betydning for hvordan vedtak fattes for denne tjenesten. For institusjonsopphold gis det normalt lite beskrivelse av innholdet i tjenesten i vedtaket. Opplysningene begrenses ofte til at plass ved en institusjon er innvilget med angivelse av tidsrom. Bakgrunnen er at et institusjonsopphold anses som et ”pakketilbud” som dekker ulike behov for helse- og omsorgstjenester. Statens helsetilsyn forutsetter at vedtak om heldøgns tjenester i eget hjem skal spesifiseres med hvilke tjenester som vil bli gitt.

Nærmere om institusjonsbegrepet

Statens helsetilsyn forutsetter at det som i dag faller innenfor sosialtjenesteloven § 4-2 bokstav d) og kommunehelsetjenesteloven § 1-3 annet ledd nr. 6 omfattes av samlebetegnelsen ”institusjon”, selv om uttalelsen i høringsnotatet på side 149 om at barnebolig eller aldershjem også er institusjoner som vil kunne være omfattet av bestemmelsen, gjør det noe uklart.

For sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie er det gitt forskrift om formål og oppgaver, drift og beboernes rettigheter, herunder rett til å klage på forhold ved driften til Helsetilsynet i fylket. For boliger med heldøgns omsorg etter sosialtjenesteloven er det også gitt forskrift, men denne avklarer kun hva som skal regnes som bolig med heldøgns omsorgstjeneste. Dette angis i forskriften å være: Aldershjem, bolig for barn under 18 år som bor utenfor foreldrehjemmet som følge av behov for særlig omsorg, herunder avlastningsbolig, samt privat forpleining.

Når det gjelder barne- og avlastningsboliger (heretter omtalt som barnebolig) ser Statens helsetilsyn at departementet viderefører dagens ordning om at dette ikke er helseinstitusjon. Statens helsetilsyn kan ikke se at det er tungtveiende grunner for å videreføre dette skillet i en ny felles lov om helse- og omsorgstjenester. Det vil være en fordel med enkle og gjennomgående løsninger i forhold til institusjoners plikter.

Det er kjent at mange barn i barneboliger har store helseplager i form av omfattende funksjonshemminger og kronisk sykdom Dette gjelder både barn som bor fast i barnebolig, og de som har regelmessige opphold i barnebolig i form av avlastning. Statens helsetilsyn savner omtale av hvordan disse barna på en best mulig måte kan sikres forsvarlige helsetjenester.

Barn som bor eller oppholder seg regelmessig i barnebolig er i en særskilt situasjon. Det er sjelden én bestemt årsak til behov for opphold i barnebolig. De fleste har sammensatte og langvarige behov for tjenester. Statens helsetilsyn mener det bør vurderes om barneboliger bør defineres som en helse- og omsorgsinstitusjon.

Under henvisning til de funn som ble avdekket i landsomfattende tilsyn med sosial- og helsetjenester i barneboliger 2009 Fotnote 3 Det vil helst gå bra. Oppsummering av landsomfattende tilsyn i 2009 med kommunale sosial- og helsetjenester til barn i barne- og avlastningsboliger, som delvis er oppsummert i pkt. 11.37 i høringsnotatet, mener vi at det er behov for en nærmere beskrivelse av innholdet i tjenestene som skal inngå i en barnebolig.

Antallet aldershjem er begrenset og beboerne i disse institusjonene har i hovedsak de samme behov for tjenester som beboere i sykehjem. Heller ikke her er det derfor tungtveiende grunner for å skille dette fra kommunale helseinstitusjoner.

Til § 3-2 nr. 6 bokstav c) Personlig assistanse

Tjenesten personlig assistanse omfatter mange og til dels ulike oppgaver. Bl.a. skal tjenesten ivareta oppgaver i pasientens og brukerens hjem som i dag omtales som personrettet praktisk bistand (egenomsorg og personlig stell), opplæring for å gjøre den enkelte mest mulig selvhjulpen, hjemmehjelp og annen hjelp til alle dagliglivets praktiske gjøremål i hjemmet (praktisk bistand). Videre omfatter tjenesten bistand til å delta i fritidsaktiviteter.

Tjenestene i bokstav a), b) og c) er dermed til dels overlappende. De ytes i pasientens og brukerens hjem, og skal ivareta mange av de samme behovene. Det kan for eksempel være vanskelig å skille når det som i dag benevnes som praktisk bistand skal gis som hjemmetjenester, som personlig assistanse eller som heldøgns tilbud i eget hjem. På samme måte kan hjelp til personlig stell ytes etter alle de tre tjenestene. Er det pasient- og brukergruppen, alder eller andre faktorer hos pasient og bruker som avgjør om det ytes hjemmetjenester, personlig assistanse eller heldøgns tilbud i eget hjem, eller er det knyttet til kompetanse hos personalet som skal yte tjenesten? Dette er vanskelig å avgjøre da de ulike tjenestene ikke beskrives tilstrekkelig til å skjønne hvilke funksjoner de skal ha og hvilke oppgaver de skal utføre.

Tjenesten praktisk bistand skal også omfatte bistand til å delta i fritidsaktiviteter. Denne tjenesten skal erstatte den nåværende støttekontakttjenesten etter sosialtjenesteloven § 4-2 bokstav c. Det åpnes imidlertid opp for at det kan være ulike måter å gi denne tjenesten på, enten som individuelt tilrettelagte tilbud eller gjennom organiserte gruppeaktiviteter. Dette er en fornuftig dreining av tjenesten, men det er viktig å understreke at det skal gjøres konkrete individuelle vurderinger, slik at grupperettede tilbud ikke erstatter individrettede tilbud for de som trenger det.

Bistand til å delta i fritidsaktiviteter har et noe annet formål enn de andre oppgavene som ligger inn under personlig assistanse. Den senere tid har det vært et satsingsområde å bidra til å gi pasienter og brukere en meningsfull tilværelse, noe som også er tatt inn i lovens formålsparagraf, jf. § 1-1 nr. 3. Ved å ”bake inn” den tidligere støttekontakttjenesten i personlig assistanse, blir den ikke synlig i selve lovteksten og det kan derfor være vanskelig for pasienter og brukere å vite at støttekontakttjenesten finnes og at den kan søkes om. Likeledes er begrepet ”fritidsaktiviteter” ikke helt dekkende for formålet med tjenesten. Målet med bistanden må være at pasienter og brukere får delta i ulike aktiviteter som bidrar til en meningsfull hverdag, og ikke så sterkt knytte det opp til begrepet fritid. Bl.a. kan det nevnes at tilsynserfaringer Statens helsetilsyn har Fotnote 4 Oppsummering av landsomfattende tilsyn i 2007 med avlastnings- og støttekontakttjenester etter sosialtjenesteloven. Rapport fra Helsetilsynet 4/2008 viser at eldre brukere i liten grad mottar tjenesten støttekontakt, noe som blant annet skyldes at eldre ikke informeres om tjenesten eller at den blir forbeholdt andre brukergrupper. Bruk av begrepet ”fritidsaktiviteter” kan videreføre denne utilsiktede gruppeprioriteringen.

Særlig om privat forpleining

Statens helsetilsyn har merket seg at privat forpleining ikke nevnes i høringsnotatet. Med mindre det er kartlagt at det ikke er brukere som mottar denne tjenesten lenger, bør tjenesten også omtales i forslag til ny lov slik at rettssikkerheten også til disse brukerne ivaretas.

Særlig om dagtilbud

Statens helsetilsyn kan ikke se at dagtilbud er berørt i høringsnotatet, ut over at det skal vurderes å innføre en lovfestet plikt for kommunene om å tilby dagtilbud til personer med demens. Dagtilbud er viktig også for andre brukergrupper som det av ulike grunner ikke er aktuelt eller hensiktsmessig å tilby tilrettelagt arbeid eller utdanning. Dagtilbud er viktig både for å gi den enkelte en meningsfull hverdag og ved også å fungere som avlastning for personer med tyngende omsorgsarbeid.

Til § 3-3. Kommunens ansvar for helsefremmende og forebyggende arbeid

Statens helsetilsyn støtter at innholdet i kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid beskrives mer konkret, og at det gjøres tydelig at arbeidet skal omfatte både psykisk og somatisk helse, sosiale problemer og avhengighetsproblemer.

Etter lovforslaget skal kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid være i henhold til anerkjent faglig standard. Dette kravet har en noe annen utforming enn de øvrige kravformuleringene i lovutkastet. Det bør kommenteres noe nærmere i merknadene hvordan denne formuleringen skal forstås. Denne lovbestemmelsen har nær sammenheng med tilsvarende bestemmelser i ny folkehelselov, kravene bør derfor utformes på lik måte.

Til § 3-5 Kommunens ansvar for øyeblikkelig hjelp

Bestemmelsen er en videreføring av gjeldende rett. Her har vi ingen ytterligere kommentarer.

Særlig om døgnopphold for helse- og omsorgstjenester ved øyeblikkelig hjelp

Høringsinstansene er bedt spesielt om å kommentere hvorvidt kommunene bør pålegges plikt til å ha tilbud om døgnopphold i helse- og omsorgstjenesten til øyeblikkelig-hjelp-pasienter, og om kommunene kan oppfylle plikten ved å inngå avtale med regionale helseforetak.

Bakgrunnen for forslaget ligger i samhandlingsreformens intensjon om at flere pasientforløp skal ivaretas i kommunene, samt en oppfatning av at det eksisterer unødvendige innleggelser i spesialisthelsetjenesten. Dette går igjen i lovens § 6-2 hvor innholdet av lovpålagte samarbeidsavtaler mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten beskrives. Et av punktene i avtalen skal omfatte ”tiltak mot unødvendig innleggelse av pasienter i sykehus”.

Den øyeblikkelig-hjelp-tjenesten som her omtales er en semi-akutt døgntjeneste. Ansvaret for denne tjenesten foreslås med andre ord overført fra spesialisthelsetjenesten til kommunen. Det innebærer at kommunen enten selv må yte den eller kjøpe den tjenesten fra spesialisthelsetjenesten som spesialisthelsetjenesten har ansvaret for i dag. Som ledd i Statens helsetilsyns fireårige satsing på tilsyn med tjenester til eldre, ble det i 2010 utarbeidet en rapport om risikoområder i spesialistheletjenestetilbudet til eldre. Det ble identifisert 14 områder med meget høy risiko for svikt. Risikoområdene ble identifisert av et panel fagpersoner fra spesialist- og kommunehelsetjenesten. Panelet mente at det mest alvorlige risikoområdet var at skrøpelige eldre med akutt sykdom eller skade ikke får tilstrekkelig rask og kyndig hjelp. Årsakene til dette var ventetid før innleggelse, både i mottakelse og under oppholdet, manglende tverrfaglige akuttgeriatriske tiltak, suboptimal slagbehandling, bruddbehandling etc. Direkte innleggelse i sykehjem og ikke via sykehus hvor den diagnostiske kompetansen finnes, ble nevnt som konkret eksempel på svikt i dette risikoområdet.

Tilsynserfaringer fra enkeltsaker viser også pasienter som oppsøker fastlege eller kommunal legevakt for øyeblikkelig hjelp ikke blir henvist til spesialisthelsetjenesten i situasjoner hvor pasientens helsesituasjon tilsier at dette burde vært gjort.

Ut fra dette er Statens helsetilsyn bekymret for å pålegge kommunene plikt til å ha døgnopphold for øyeblikkelig-hjelp-pasienter. En slik plikt forutsetter i så fall et godt strukturert institusjonstilbud, og at kravene til hva et slikt tilbud skal inneholde, omtales tydelig i forskrift. Vi ser for oss at en del av institusjonsplassene må stå tomme for beredskapsformål og at kommunen må sikre seg fagkompetanse i form av lege- og sykepleierressurser for å ivareta øyeblikkelig-hjelp-funksjonen da legevakttjenesten neppe er tilstrekkelig for å betjene denne tjenesten.

Til § 3-6. Pasient-, bruker- og pårørendeopplæring

Statens helsetilsyn er enig i at pasient-, bruker- og pårørendeopplæring er en viktig tjeneste som kan øke funksjons- og mestringsevne, og som for eksempel kan gi pasienter kunnskap om behandling og medisinering slik at de kan følge opp sin egen sykdom og påvirke sykdommens utvikling.

Opplæringen er presisert å gjelde ”dagliglivets gjøremål”, et begrep som i dag brukes om ”sosiale tjenester”. Opplæring knyttet til behandling og medisinering av pasienter slik forslaget i høringsnotatet viser til, faller ikke nødvendigvis inn i en umiddelbar forståelse av ”dagliglivets gjøremål”. Her vil det være behov for en konkretisering, enten i forskrift eller merknader til lovtekst.

Det er vanskelig å se hvor selvstendig betydning § 3-6 har, i og med at personlig assistanse etter § 3-2 nr. 6 bokstav c) også omfatter opplæring i dagliglivets praktiske gjøremål. I stedet for en egen bestemmelse, kan det være en løsning å ta inn i forskrift eller merknad at § 3-2 nr. 6 bokstav c), også omfatter pasienter og pårørende.

Til § 3-7. Omsorgslønn

Statens helsetilsyn er glad for at ordningen omsorgslønn nå blir vurdert, og ser med forventning frem til utvalgets innstilling neste sommer. Vi støtter derfor forslaget om at omsorgslønn foreløpig videreføres uendret. Vi viser imidlertid til våre innledende kommentarer til kommunen plikt til å yte tjenester etter forslagets kapittel 3, da det er noe utydelig i fremstillingen hvilken plikt kommunen har til bl.a. å yte omsorgslønn.

Til § 3-9. Brukestyrt personlig assistanse

Brukerstyrt personlig assistanse videreføres som tidligere, og rettighetsfestes dermed ikke slik det var foreslått i lovforslag fra 2007. Statens helsetilsyn ser seg enig i at de utfordringer helse- og omsorgstjenestene står overfor, kan gjøre det vanskelig å rettighetsfeste ordningen per i dag.

Kommentarer til kapittel 4. Krav til forsvarlighet, pasientsikkerhet og kvalitet

Til § 4-1 Forsvarlighet

Statens helsetilsyn har innledningsvis i høringssvaret gitt noen generelle synspunkter på departementets drøftinger om forsvarlighet og viser til denne.

Statens helsetilsyn slutter seg til forslaget om å videreføre gjeldende rett om kommunens forsvarlighetsplikt, og støtter forslaget om å lovfeste plikten i egen bestemmelse.

Departementet har valgt å presisere kravet i tre underpunkter. Forslagets § 4-1 første ledd bokstavene a) og b) kan være hensiktsmessige utdypinger og understreker viktige elementer i forsvarlighetsstandarden, men vi ber departementet beskrive nærmere hva som legges i begrepet integrert. Bokstav c) er i hovedsak gjengivelse av helsepersonelloven § 16 og antas tatt inn av pedagogiske hensyn.

Slik vi ser det, er presiseringene eksempler på elementer av forsvarlighetsbegrepet som også i dag kan tolkes som gjeldende rett, men som det kan være hensiktsmessig å lovforankre tydeligere. Det er viktig at det går klart frem av fremtidige forarbeider at presiseringene ikke er uttømmende.

For å vise helheten i denne bestemmelsen bør også andre sider av forsvarlighetskravet omtales i forarbeidene, f.eks.:

  • Krav til risikostyring og oppfølging av uønskede hendelser (pasient- og brukersikkerhet)
  • Klar organisering av oppgaver, ansvar og myndighet
  • Innholdet i tjenestene forankres i nasjonale faglige retningslinjer og anerkjente faglige standarder
  • Sørge for at ansatte har nødvendige kvalifikasjoner til å utføre de oppgaver de blir tildelt
  • Gode rutiner for informasjonsflyt, samhandling og dokumentasjon

Vi ber departementet vurdere en annen plassering av § 4-1 andre ledd siden det er en særbestemmelse om journal og informasjonssystemer. Et alternativ vil være å gi dette som en egen bestemmelse i kapittel 5. Det vil være samme løsning som i gjeldende spesialisthelsetjenestelov der bestemmelsen med tilsvarende innhold er plassert i kapittel 3.

Til § 4-2. Pasientsikkerhet og kvalitet

Forslagets § 4-2 pålegger virksomheter som yter tjenester etter loven å sørge for systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid.

Statens helsetilsyn er enig i departementets målsetning om å styrke arbeidet med pasientsikkerhet og kontinuerlig kvalitetsforbedring.

Statens helsetilsyn har et litt annet utgangspunkt enn de definisjoner og forklaringsmodeller som presenteres i høringsnotatet og mener pasientsikkerhet og kvalitetsforbedring er en selvfølgelig del av virksomhetens internkontroll og ivaretakelse av forsvarlighetskravet.

Med dette utgangspunktet er vi usikre på om det er hensiktmessig med en egen bestemmelse om dette, jf. vårt forslag over om utdyping av forsvarlighetskravet. Departementet foreslår at den videre konkretisering og presisering foretas gjennom endringer i internkontrollforskriften. Det mener vi er en god løsning, uavhengig av om forslaget til § 4-2 første ledd fremmes. Statens helsetilsyn mener internkontrollforskriften med fordel kan bli mer utfyllende i forhold til krav om kvalitetsforbedring, pasientsikkerhet, risikostyring, bruk av erfaringer fra tjenestemottakere og pårørende, ledelsens oppfølging og imøteser et utviklingsarbeid om forskriften forankret i Helsedirektoratet.

Siden helse- og omsorgsloven omfatter mer enn helsetjenester bør departementet drøfte om det menes:

  1. Pasientsikkerhet – unødig skade – helsetjeneste
  2. Eller pasient- og brukersikkerhet
    - Retter seg mot både ytelse av helsetjenester og omsorgstjenester
    - Skadebegrepet må utvides til også å omfatte andre uønskede konsekvenser som følge av tjenesteyting eller mangel på sådan

Det samme poenget gjør seg gjeldende i forhold til definisjonen av kvalitet som knyttes til helsetjeneste og helserelatert velferd. En videre forståelse av kvalitetsbegrepet kan virke mer hensiktsmessig dersom dette er ment å ha betydning innefor hele lovens virkeområde.

Til § 4-3. Helsedirektoratets ansvar for nasjonale faglige retningslinjer, veiledere og kvalitetsindikatorer

Statens helsetilsyn støtter forslaget om å beskrive Helsedirektoratets ansvar for faglige retningslinjer, veiledere og kvalitetsindikatorer.

Lovfestingen er etter vår vurdering ikke rettslig sett nødvendig, det følger av alminnelige statsforvaltningsprinsipper at direktorat kan/skal ivareta et slikt ansvar etter fullmakt. Det kan imidlertid ha en positiv pedagogisk funksjon og bidra til at retningslinjer og veiledere sees i sammenheng med ivaretakelse av bl.a. forsvarlighetskravet.

Kommentarer til kapittel 5. Særlige plikter og oppgaver

Statens helsetilsyn kommenterer kun bestemmelsene §§ 5-4 og 5-5 da de øvrige er en videreføring av gjeldende rett.

Til § 5-4. Politiattest

Kravet til politiattest fremgår av lovens § 5-4 og skal omfatte alt personell, både de som ansettes av kommunen og de som ansettes i private virksomheter som kommunen kjøper tjenester fra. Under andre kapitler er det tatt inn presiseringer av at bestemmelsene ikke omfatter personer som gis omsorgslønn jf. lovens § 3-7. Det er hensiktsmessig at dette også presiseres under § 5-4. Forslag til tekst vil kunne tas inn som siste setning i første ledd og lyde: ”Plikten omfatter heller ikke personer som mottar omsorgslønn jf. § 3-7”.

Departementet vil, for å rydde unna tvil om bestemmelsen gjelder også for oppdrag som støttekontakt, avlastere og lignende tjenesteytere, endre ordlyden i bestemmelsen slik at det kommer klart frem at også disse er omfattet av kravet. Statens helsetilsyn støtter dette.

Statens helsetilsyn registrerer at departementet ikke har utvidet listen over straffebud som skal omfattes til å inkludere straffeloven § 200 første ledd. ("Den som foretar seksuell handling med noen som ikke har samtykket til det, straffes med bøter eller fengsel inntil 1 år."). I vårt høringssvar 22. juni 20010 anså vi det som formålstjenelig at bestemmelsen også omfattet disse forhold.

Til § 5-5. Medisinskfaglig rådgivning

Statens helsetilsyn slutter seg til forslaget om å videreføre kommunelegefunksjonen da denne er en viktig premissleverandør i kommunal planlegging, har en viktig rolle i det befolkningsrettede forebyggende arbeidet og er sentral i styringsdialogen med fastlegene, slik det er beskrevet i punkt 8.3.1 i St.meld. nr. 47 om Samhandlingsreformen. Kommunelegens rolle og funksjon bør derfor komme klart til uttrykk i lovtekst og merknader.

Tilsynserfaringer viser at mange kommuner mangler aktiv medvirkning fra medisinsk kompetanse ved planlegging, drift og evaluering av tjenester utover det som i nåværende kommunehelsetjenestelov og smittevernlov krever medvirkning fra lege. Dette gjelder for eksempel oppgaver knyttet til pleie- og omsorgstjenestene og allment planarbeid. Vi er derfor enig i at oppgavene i følge listen på s. 193, bør ligge i kommunelegefunksjonen, og anbefaler at lovteksten i § 5-5 og tilhørende merknader beskriver tydeligere kommunelegefunksjonen enn i det foreliggende utkast.

Vi har ingen anmerkninger til forslaget om og begrunnelsen for å ta bort kravet om at kommunelegens tilråding skal følge saken når kommunen behandler saker om miljøtettet helsevern, smittsomme sykdommer og helsemessig beredskap.

Vi er også enige i begrunnelsen om ikke å legge føringer i lovteksten om formell organisatorisk plassering av kommunelegen.

Statens helsetilsyn får inntrykk av at høringsnotatet drar i motstridende retninger når det på den ene siden sies at det er behov for å tillegge kommunelegen viktige oppgaver etter helse- og omsorgsloven og på den annen side sies at de samme oppavene kan ivaretas som deltidsoppgaver av andre leger enn kommunelegen. Vi savner en grundigere analyse av hvilke medisinskfaglige utfordringer kommunene må regne med å kunne håndtere, og hvilken rolle kommunelegefunksjonen skal inneha i den forbindelse. Vi viser her også til vår tidligere høringsuttalelse til rapporten Utvikling av kommunelegefunksjonen, avgitt 10. oktober 2008.

Vi har ingen merknader til departementets forslag om at flere kommuner kan gå sammen om å ansette kommunelege. 

Kommentarer til kapittel 6. Samarbeid mellom kommuner og regionale helseforetak

Til avtalebasert lovpålagt samarbeid

Statens helsetilsyn er enig i departementets beskrivelse av samhandlingsutfordringene innad i kommunene, mellom kommuner, og mellom kommuner og spesialisthelsetjenesten. Det foreslås å lovfeste et avtalesystem som skal bidra til å sikre samhandlingen mellom kommuner og helseforetak i deres daglige arbeid med å yte helse- og omsorgstjenester. Begrunnelsen er at det er pasienter og brukere som er avhengig av koordinerte tjenester det går utover, når tjenestene ikke samhandler. Avtaler skal ikke være et alternativ til lovgivning, men skal fungere utfyllende i forhold til lovbestemmelser. Det skal ikke være mulig å avtale seg bort fra ansvaret partene i utgangspunktet er pålagt i lov eller forskrift. For eksempel kan det ikke avtales at en kommune skal ha det overordnede ansvaret for oppgaver som spesialisthelsetjenesteloven legger til foretakene, selv om kommunen kan utføre oppgaver på vegne av et foretak.  

Lovfestingen skal kun gjelde for inngåelse av samarbeidsavtaler mellom en kommune og et regionalt helseforetak eller ett eller flere helseforetak. Det er ønskelig at kommunene seg imellom inngår avtaler om samarbeid, men det foreslås ikke at de skal pålegges slikt samarbeid direkte gjennom lov. 

Formelt sett er det ikke noe i veien for en slik måte å organisere helse- og omsorgstjenestene på. Samarbeidsavtaler kan være en god løsning når de fungerer etter hensikten, men de er ingen garanti for forsvarlige tjenester: 

  • Tilsynssaker i forbindelse med legevaktsamarbeid har vist eksempler på at samarbeidsavtaler kan ha ført til en pulverisering av ansvar mellom partene og/eller manglende gjennomtenkning av forpliktelsene knyttet til avtalene.
  • Tilsynssaker har også vist at kommuner og helseforetak med mange vikaravtaler med helsepersonell har styringsmessige og organisatoriske utfordringer i forhold til å sikre gode tjenester til befolkningen de har ansvar for.

Forsterkede sykehjem og avtaler om utskrivelse av ferdigbehandlede pasienter har vært nevnt som et tiltak som skal bidra til å dempe presset på spesialisthelsetjenestens kapasitet. Vi ser at det kan være økonomisk besparende å plassere en pasientgruppe som i så måte belaster sykehusene på et lavere omsorgs- og behandlingsnivå, men det kan også skape nye utfordringer når det opprettes mellomnivåer for plassering av medisinsk ansvar. Nye samhandlingsutfordringer vil oppstå slik vi kjenner det i dag: forholdet mellom helseforetak og forsterkede sykehjem; forsterkede sykehjem og ”vanlige” sykehjem, og forsterkede sykehjem, fastleger og åpen omsorg.  

Identifisering av sviktområder innen spesialisthelsetjenestetilbudet til eldre viser at både faren for svikt og den totale ressursbruken kan øke dersom pasienter i utgangspunktet plasseres på feil nivå Fotnote 5 Statens helsetilsyn.  Internserien 15/2010 (pdf)

Statens helsetilsyn stiller spørsmål ved om avtalesamarbeidet vil føre til at tjenestetilbudet blir mer ulikt enn det er i dag. Vil for eksempel spesialisthelsetjenestens tilbud til pasientene avhenge av avtalen som er inngått i kommunens der de bor? Hvordan skal helsepersonellet i spesialisthelsetjenesten ha oversikt over avtalene med de ulike kommunene? Vil ordningen med fritt sykehusvalg fortsatt bestå, og hva slags konsekvenser får avtaleordningen i den forbindelse?  

Høringsnotatets drøfting av ulike prinsipper og former for avtaleinngåelse, samt vurderingene av om det er myndighetsoppgaver som skal settes ut eller om det dreier seg om kjøp av tjenester, viser at dette er et komplisert område. Departementet hevder at lovfestingen vil være hensiktsmessig for å gi kommunene et mer likeverdig partsforhold i avtalene og sikre mer enhetlig praksis nasjonalt. Vi kan ikke se at høringsnotatet gir tilstrekkelig argumentasjon for at plikt til lovpålagte avtaler vil ha slike effekter. Bruk av avtaler forutsetter at begge eller alle parter ønsker det. I denne sammenheng er det uklart hva slags fordel kommunene har ved å inngå disse avtalene.

Avtaler som ikke fungerer etter hensikten vil kunne få alvorlige konsekvenser for pasienter og brukere og for avtalepartene. Statens helsetilsyn er bekymret for konsekvensene av å basere tjenesteyting på samarbeidsavtaler i et slikt omfang som departementet synes å legge opp til.

Det er behov for en nærmere drøfting av hvilke konsekvenser en lovpålagt avtalebasert oppgavefordeling skal ha for gjennomføring av tilsyn med tjenester som har grenseflater, og som befinner seg på ulikt tjenestenivå.

Departementet varsler en ny høringsrunde på det endelige valget av finansieringssystem ettersom dagens system ikke understøtter godt nok arbeidsdelingen mellom kommuner og spesialisthelsetjenesten. Statens helsetilsyn avventer dette. Dersom kommunene skal påta seg nye store helse- og omsorgsoppgaver, må de ønske det, og de må settes økonomisk stand til det. Innbyggerne skal tilbys tjenester ut fra deres behov og ikke ut fra kommunens økonomi. Et nytt finansieringssystem må derfor gi de rette økonomiske incentivene slik at samarbeid vil lønne seg, og gi et godt helse- og omsorgsfaglig tjenestetilbud. Kommunen må også øke sin beredskap fordi oppgavene som de må påta seg vil være mer faglig utfordrende enn i dag. Dette forutsetter en økning i antall fagårsverk, som lege- og sykepleierpersonell. Mange kommuner sliter allerede i dag med å rekruttere og beholde denne typen fagfolk. 

Statens helsetilsyn ser fordeler ved å regulere samarbeid gjennom avtaler, men avventer forslag til nytt finansieringssystem før vi kan gjøre vurdere konsekvensene fullt ut.

Kommentarer til kapittel 7. Individuell plan, koordinator og koordinerende enhet

Til § 7-1. Individuell plan

Statens helsetilsyn støtter forslaget om å gi kommunen hovedansvar for å vurdere behov for, utarbeide og koordinere individuell plan for pasienter og brukere som trenger tjenester både fra kommunen og spesialisthelsetjenesten.

Statens helsetilsyn støtter behovet for en klarere plassering av hvem som skal ha hovedansvaret for utarbeidelse og koordinering av individuell plan. Vi mener lovforslaget gir en mer hensiktsmessig regulering enn i dag, hvor plikten er lagt til tre ulike instanser på to ulike forvaltningsnivåer. For pasienter og brukere vil lovforslaget kunne føre til mer tydelighet og bidra til et mer samordnet og helhetlig tjenestetilbud. Uttalelser fra brukerorganisasjoner viser tydelig at det er behov for en bedre koordinering av arbeidet med individuell plan.

Samtidig vil vi peke på spesialisthelsetjenestens lovbestemte plikt og ansvar for å medvirke i arbeidet, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-5. I helt spesielle tilfeller med svært krevende pasienter bør det kunne vurderes om spesialisthelsetjenesten kan ta hovedansvaret. Dette må da avtales særskilt.

Statens helsetilsyn foreslår følgende endring i ordlyden i § 7-1 tredje ledd:

         ”Departementet kan i forskrift gi nærmere bestemmelser om hvilke pasient- og brukergrupper plikten omfatter, og krav til planens innhold.”

Til § 7-2. Koordinator

Statens helsetilsyn støtter forslaget om en egen lovbestemmelse om opprettelse av koordinator.

Ved å regulere ansvaret i lov og ikke forskrift vil bestemmelsen bli tydeligere, ikke minst for pasienter og brukere. Vi er enig i at koordinator gis et ”sørge-for-ansvar” og støtter departementets vurdering av at et personlig oppfølgingsansvar blir for omfattende og sårbart.

Vi foreslår følgende endring i ordlyden i § 7-2 annet ledd:

         ”Departementet kan i forskrift gi nærmere bestemmelser om hvilket ansvar koordinator skal ha.”

Til § 7-3. Koordinerende enhet

Statens helsetilsyn støtter departementets forslag om at kravet om å ha en koordinerende enhet presiseres i ny lov om helse- og omsorgstjenester, og at tilsvarende presisering tas inn i spesialisthelsetjenesteloven. Plikten til å ha en koordinerende enhet i kommunen og spesialisthelsetjenesten er i dag regulert i Forskrift om habilitering og rehabilitering, §§ 8 og 13. I forslaget til ny lov legges det også føringer for oppgavene som skal ivaretas av den koordinerende enheten. Tilsvarende føringer finnes ikke i dagens forskrift.

Forslaget om å regulere oppgavene den koordinerende enheten skal ivareta, synes som en mer detaljert styring av kommunene enn det lovforslaget ellers legger opp til. Hensikten kan være å styrke arbeidet med å koordinere tilbudet til brukere og pasienter med behov for langvarige og koordinerte helse- og omsorgstjenester, noe vi stiller oss positive til. Vi viser til Helsedirektoratets rapport IS-1841 Knutepunkt for koordinering som sier at enhetene i nær halvparten av kommunene ikke fullt ut fungerer etter intensjonen. Våre tilsynsfunn Fotnote 6 Ikkje likeverdige habiliteringstenester til barn. Rapport fra Helsetilsynet 4/2007 og Utsatte barn og unge – behov for bedre samarbeid. Oppsummering av landsomfattende tilsyn i 2008 med kommunale helse-, sosial- og barneverntjenester til utsatte barn. Rapport fra Helsetilsynet 5/2009.viser også at koordineringsfunksjonen ikke er tydelig plassert i mange kommuner, og at det er store utfordringer i samordning av arbeidet.

Statens helsetilsyn mener at den koordinerende enheten ikke kan ha et systemansvar da ansvaret for å ha tilfredsstillende systemer for å ivareta ulike oppgaver er et ledelsesansvar som ikke kan delegeres til en enhet.

Vi foreslår følgende endring i ordlyden i § 7-3 annet ledd:

”Departementet kan i forskrift gi nærmere bestemmelser om hvilket ansvar den koordinerende enheten skal ha."

Kommentarer til kapittel 8. Undervisning, praktisk opplæring og utdanning

Bestemmelsene i dette kapitlet er en videreføring av gjeldende rett. Statens helsetilsyn har ingen kommentarer.

Kommentarer til kapittel 9. Rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemning

Departementet ønsker en bedre samordning av reglene om bruk av tvang, men har ikke hatt kapasitet til å gjøre dette arbeidet. Det foreslås derfor at bestemmelsene i nåværende kapittel 4A i sosialtjenesteloven i hovedsak videreføres i det nye lovforslaget, med noen tilpasninger. Statens helsetilsyn stiller seg positiv til den forestående gjennomgangen av tvangsbestemmelsene, men mener at det allerede nå er påkrevet med enkelte justeringer, spesielt bør virkeområdet for reglene om bruk av tvang og makt, jf. § 9-2, harmoniseres.

I forslagets § 9-2 vises det til gjeldende tjenester i sosialtjenesteloven § 4-2 a-d og kommunehelsetjenesteloven § 6-10, men ikke til de nye forslagene for tjenestebeskrivelser i § 3-2. Dermed er det ikke samsvar mellom tjenestene som er beskrevet i § 3-2 og de tjenestene der tvang kan utøves. Statens helsetilsyn anbefaler at virkeområdet i § 9-2 samstemmes med § 3-2 nr. 6. Statens helsetilsyn ser at en slik regulering av virkeområde vil kunne medføre en utvidelse da hjemmetjenester også omhandler hjemmesykepleie utover pleie og omsorg. Statens helsetilsyn anbefaler at virkeområdet tolkes innskrenkende, slik at andre helsetjenester enn pleie- og omsorgstjenester ikke omfattes, og at dette presiseres i merknadene til § 9-2.

Videre anbefaler Statens helsetilsyn at departementet gjennomgår betegnelsen på de som omfattes av kapittel 9. I loven ellers, med unntak av § 1-1 Lovens formål, betegnes personene som pasient og bruker. I § 1-1 og kapittel 9 anvendes ”tjenestemottaker”. Dersom ikke tjenestemottaker skal brukes gjennomgående i loven, anbefaler Statens helsetilsyn at departementet foretar en omskrivning i kapittel 9, og anvender ”person med psykisk utviklingshemning” der det står ”tjenestemottaker” eller bruker en forenklet betegnelse, for eksempel ”personen”.  

Kommentarer til kapittel 10. Tvangstiltak overfor rusmiddelmisbrukere

Departementet viser til at det også her er behov for endringer i regelverket om bruk av tvang, men at dette ikke er utredet nærmere i høringsnotatet. Det vises til evalueringsrapport fra Uni Rokkansenteret. Det foreslås derfor at tvangsbestemmelsene i all hovedsak videreføres i det nye lovforslaget med noen få tilpasninger.

Statens helsetilsyn støtter behovet for endringer og viser til at det i evalueringsrapporten bl.a. pekes på betydelige variasjoner i kommunenes rettsanvendelse og at det er en vedvarende høy forekomst av midlertidige vedtak. Disse funnene anser vi som problematiske med tanke på pasienter og brukeres rettssikkerhet.

Vi støtter uttalelsen om at det er et mål på sikt å samordne reglene om bruk av tvang innenfor helse- og omsorgstjenesten.

Kommentarer til kapittel 11. Finansiering og egenbetaling

Statens helsetilsyn har ingen kommentarer til dette kapitlet.

Kommentarer til kapittel 12. Forskjellige bestemmelser

Til § 12-4 Statlig tilsyn

I høringsnotatet foreslår departementet nye regler om statlig tilsyn i helse- og omsorgsloven som er harmonisert med kommuneloven kapittel 10A. Dette medfører ingen endring i rettstilstanden hva gjelder hovedformålet med statlig tilsyn overfor kommunene på områdene helse- og omsorg, nemlig å undersøke og bedømme om kommunen overholder kravene i lovgivningen.

Tilsyn med de plikter kommunen er pålagt i helse- og omsorgsloven må bl.a. sees i sammenheng med de rettigheter pasienter og brukere er gitt i pasientrettighetsloven og de plikter helsepersonell er pålagt i helsepersonelloven. Disse to lovene må betegnes som aktørplikter siden de retter seg mot all helsetjeneste og alt helsepersonell, tilsynet er følgelig ikke direkte regulert av kommuneloven kapittel 10A. Tilsynet vil imidlertid bygge på de samme grunnprinsipper, nevnte forskjell vil derfor ha liten betydning for kommunene.

Statens helsetilsyns overordnede faglige tilsynsansvar

Statens helsetilsyn har etter gjeldende rett det overordnede faglige tilsynsansvaret med helse- og sosialtjenesten, jf. tilsynsloven § 1 og sosialtjenesteloven § 2-7. Det fremgår av høringsnotatet at departementet foreslår å videreføre gjeldende rett. Løsningen som er valgt er å gjøre tilsynsloven gjeldende for kommunenes virksomhet og personell, jf. forslagets § 2-2. Den lovtekniske løsningen kan imidlertid medføre at det vil være vanskeligere å orientere seg i lovverket for å finne hjemmelen/plikten Statens helsetilsyn har som overordnet faglig tilsynsansvarlig overfor omsorgstjenesten. Vi ber derfor departementet endre tilsynsloven § 1 slik at det fremgår der at det overordnede ansvaret også gjelder omsorgstjenestene. Vi ber også departementet ta inn hjemmelen for Statens helsetilsyns overordnede tilsynsansvar i forslagets § 12–4. Det vil gjøre det lettere å vite for kommuner, pasienter og brukere hvor de skal henvende seg med eventuelle klager på tilsynet eller fylkesmannens/Helsetilsynet i fylkets klagesaksbehandling.

I høringsnotatet fremgår det at departementet mener at den faglige instruksjonsmyndigheten Statens helsetilsyn har i henhold til gjeldende rett, i kraft av å være overordnet faglig tilsynsansvarlig, må videreføres for å sikre kompetent, effektiv og lik styring av tilsyn og klagesaksbehandling. Dette utgangspunktet gjelder uavhengig av hvilken instans som skal bli felles regional tilsynsmyndighet. Statens helsetilsyn støtter dette utgangspunktet.

Tilsynsansvar på regionalt nivå

I høringsnotatets kapittel 27 om tilsyn pekes det innledningsvis på at kommunelovens kapittel 10A forutsetter at det statlige tilsynet med kommunene skal gjøres av Fylkesmannen. Denne forutsetningen gjelder egentlig plikter som bare er pålagt kommunene, jf. kommuneloven § 60 a), annet ledd. Forutsetningen er bare delvis oppfylt når det gjelder de krav som stilles ved ytelse av helse- og omsorgstjenester.

Mange sentrale lovpålagte krav, som for eksempel kravet til forsvarlig virksomhet og kravene til journalføring, er like både for kommunale og for andre tjenesteytere. Ut fra likebehandlingsbetraktninger er det vesentlig å sikre et enhetlig statlig tilsyn overfor alle aktuelle tjenesteytere. For lovkrav som gjelder både kommunene og andre virksomheter må det ikke kunne stilles spørsmål ved om kommunale tjenesteytere behandles på andre måter enn andre tjenesteytere.

Etter Statens helsetilsyns vurdering må det derfor tilstrebes at de tilsynsordninger som gjøres gjeldende for innholdet i de kommunale tjenestene også kan gjøres gjeldende for andre tjenesteytere.

Videre er en rekke av de aktuelle lovkravene (for eksempel i helsepersonelloven) ikke bare gjeldende for virksomhetene, men også for helsepersonellet. Etter vår vurdering må det sikres at tilsynet med virksomheter og med personell bygger på like prinsipper og ikke minst ut fra effektivitetsbetraktninger, også gjennomføres av samme instans.

I forbindelse med økt innsats for å sikre en samordning av kommunale tjenester og tjenester som ytes av de statlige helseforetakene, synes det hensiktsmessig å sikre at det statlige tilsynet med hele tjenestekjeden, og dermed med pasient- og brukerforløpene, blir utført av samme instans.

På grunn av at organiseringen av spesialisthelsetjenesten mange steder ikke sammenfaller med fylkesgrensene, er det viktig for Statens helsetilsyn fortsatt å ha den muligheten som er gitt i gjeldende lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 1 fjerde ledd, til å gi tilsynsmyndigheten oppgaver som omfatter et større område enn eget fylke.

Statens helsetilsyn slutter seg i det til departementets vurdering av at det er viktig å holde tilsyn og klagesaksbehandling samlet. Dette vil bidra til å sikre en likartet normering både når det gjelder tilsyn og klagesaksbehandling. Ved å innføre et skille mellom organiseringen av tilsyn og klagesaksbehandling vil faren for avvikende vurderinger være betydelig større. I tillegg til å kunne oppfattes som et rettssikkerhetsproblem, vil dette kunne føre til manglende respekt både for tilsynets vurderinger og avgjørelsene i klagesaker.

Når det gjelder oppfølging av tilsyn gjennom forvaltningsvedtak, for eksempel vedtak om pålegg, oppfatter Statens helsetilsyn det som vesentlig å forebygge ulikheter i vurderingene som gjøres ulike steder i landet. Dette taler for at myndigheten til å fatte enkeltvedtak i tilsynssaker blir lagt til Statens helsetilsyn som det sentrale, overordnete organet for tilsyn og klagesaker.

Dagens ordning med å skille mellom oppgavene til Helsetilsynet i fylket og Fylkesmannen når det gjelder statlig virksomhet innenfor helseforvaltningen, er nylig evaluert av Direktoratet for forvaltning og ikt, jf. Difi-rapport 2009:9. På s. 43 i evalueringen pekes det på at mye av samarbeidet innad i fylkesmannsembetene etter omorganiseringen har vært knyttet til tilsyn og tilsynsmetodikk. I tillegg har Helsetilsynet i fylket i det vesentlige vist seg i stand til å levere de tjenester som er etterspurt i de årlige statsbudsjettene. Statens helsetilsyn mener derfor at dagens organisering av tilsynet med helsetjenesten i kommunene er tilfredsstillende, til tross for at det kan stilles spørsmål ved prinsippene for organiseringen. Statens helsetilsyn har i hovedsak gode erfaringer med å samarbeide med fylkesmennene om oppgaveløsning. Difi-rapporten peker på behovet for å styrke tilsynet med spesialisthelsetjenesten. Dette tilsier at den ordning som velges for tilsyn med kommunale helse- og omsorgstjenester også må være i stand til å gi et styrket tilsyn med spesialisthelsetjenesten.

Statens helsetilsyn mener at den organiseringen av tilsynet med de kommunale helse- og omsorgstjenestene som velges i loven må sikre at:

  • Kommunale tjenesteytere og andre tjenesteytere behandles likt når det gjelder gjennomføring av tilsyn og normering med grunnlag i like lovkrav.
  • Det er god sammenheng mellom de tilsynsmessige vurderingene som gjøres i forhold til virksomheter og i forhold til personellet.
  • Det statlige tilsynet har mulighet til å følge hele tjenestekjeden (primærnivå og spesialisert nivå) og dermed pasient- og brukerforløpene.
  • Den regionale organiseringen av et effektivt tilsyn ikke hindres av manglende samsvar mellom geografiske og organisatoriske grenser.
  • Tilsyn og klagesaksbehandling holdes samlet.
  • Normering gjennom tilsyn (for eksempel vedtak om pålegg) blir gjennomført likt på landsbasis.

Basert på erfaringene fra omorganiseringen av tilsynet med helsetjenesten på fylkesnivå, mener Statens helsetilsyn at de ovenfor nevnte momentene best kan sikres ved å beholde et særlig regionalt tilsynselement hos Fylkesmannen. Etter en helhetsvurdering mener Statens helsetilsyn at klage- og tilsynsoppgavene bør legges til Helsetilsynet i fylket og ser samtidig at det kan være behov for å vurdere navneendring i forbindelse med utvidelse av arbeidsoppgavene.

Dersom departementet skulle se et behov for større forandringer som vil kunne utfordre de momentene som er nevnt ovenfor, mener Statens helsetilsyn at dette vanskelig kan gjøres på en forsvarlig måte med grunnlag i det foreliggende lovforarbeidet. Det vil da være behov for også å gå dypere inn i utformingen av tilsynet med spesialisthelsetjenesten, jf. utfordringene som skisseres i Difi-rapport 2009:9. Etter Statens helsetilsyns vurdering vil dette kreve en evaluering og eventuelt mer gjennomgripende revisjon av lov om statlig tilsyn med helsetjenesten.

Andre temaer i helse- og omsorgsloven

Lovendringer som understøtter elektronisk samhandling

Informasjons- og kommunikasjonsteknologi (IKT) inngår som et viktig hjelpemiddel i arbeidet med å fornye offentlig sektor. Samhandlingsreformens målsetning på dette området er at ”elektronisk kommunikasjon skal være den ordinære måten å kommunisere på både mellom tjenesteyter og pasient og mellom de ulike tjenesteyterne”.

Helsetilsynet støtter dette, men mener at det må tas høyde for at ikke alle pasient- og brukergrupper er i stand til å søke, sende, motta og forholde seg til elektronisk informasjon.

Statens helsetilsyn har over flere år påvist til dels alvorlig svikt knyttet til helsetjenestens bruk av elektronisk teknologi. Ved et tilfelle omkom en eldre kvinne som direkte følge av at ansatte i en kommunes hjemmebaserte tjenester ikke hadde tilstrekkelig kunnskap om bruken av datasystemet kommunen benyttet for å administrere tjenestene. Statens helsetilsyn forutsetter at departementet har et betydelig fokus på brukerperspektivet når det skal bestemmes hvordan fremtidens bruk og utforming av kommunikasjonsteknologi skal være.

Til de konkrete forslagene i dette kapittelet har vi følgende kommentarer:

Regional kjernejournal

Statens helsetilsyn støtter departementets arbeid med en forskrift om regional kjernejournal. Journal kan benyttes i kritiske situasjoner, og skal inneholde opplysninger det er viktig å ha kjennskap til i akuttsituasjoner.

Lovfesting av krav til elektronisk kommunikasjon

Statens helsetilsyn støtter departementets forslag om å lovfeste at helseopplysninger i behandlingsrettede helseregistre skal føres og utleveres elektronisk. Vi mener dette er et viktig skritt i arbeidet med å digitalisere helsesektoren. Et slikt krav vil også kunne føre til en innskjerping av kravene i driftsavtaler som inngås mellom privatpraktiserende helsepersonell og henholdsvis kommuner og foretakene. I dag ser vi mange ulike og utilstrekkelige journalsystemer.

Statens helsetilsyn har ikke grunnlag for å mene noe om når krav til elektronisk dokumentasjon vil kunne innføres for ulike brukergrupper, og innen hvilke områder.

Krav til forsvarlige journal- og informasjonssystemer

Statens helsetilsyn støtter departementets forslag om å innføre en tilsvarende plikt for kommunene som helseforetakene har i dag til å innrette journal- og informasjonssystemene slik at de er forsvarlige. Plikten er lagt til § 4-1 andre ledd som en del av forsvarlighetskravet. I tillegg vil dette kunne bidra til bedre journal- og informasjonssystemer, er en slik plikt et godt utgangspunkt for tilsynsmyndighetenes aktivitet på dette området. Vi har i kommentaren til § 4-1 foran foreslått å flytte dette ut i en egen bestemmelse.

Standardisering

Statens helsetilsyn støtter forslaget om å forskriftsfeste sentrale funksjonskrav og standarder til IKT-systemer. Vår erfaring er at mangel på standarder er et problem både for helsetjenesten og for tilsynsmyndighetene.

Sertifisering

Statens helsetilsyn støtter også departementets forslag om å forskriftsfeste krav om sertifisering av programvare for utvalgte områder.

Endringer i helsepersonelloven

Statens helsetilsyn støtter forslaget om at helsepersonelloven skal gjelde for alt personell etter den nye loven, jf. forslagets § 2-1. Vi mener det vil bidra til å klargjøre kravet om at forsvarlig yrkesutøvelse også gjelder på omsorgstjenestenes område. Vi viser til vår høringsuttalelse av 12. juni 2008 som gjelder autorisasjonsordning for sosionomer og barnevernspedagoger, og mener vår uttalelse der også har relevans i denne høringen.

Statens helsetilsyn er ikke enig i forslaget om at institusjoner som primært ikke yter helsetjenester, som barneboliger og aldershjem, ikke skal anses som helseinstitusjoner i henhold til helsepersonelloven. Det vises til drøftelsen foran under § 3-2 nr. 6. Vi støtter imidlertid at helsepersonellovens regler ikke skal gjelde for personer som mottar omsorgslønn. Dette må fremgå av merknadene/forarbeidene.

Konsekvensen av at helsepersonelloven skal gjelde også for personell som yter tjenester etter helse- og omsorgsloven innebærer at de plikter som i dag gjelder for helsepersonell også skal gjelde for personell som yter omsorgstjenester på sosialtjenestelovens område. Dette innebærer også at personell som yter omsorgstjenester som i dag omfattes av sosialtjenesteloven kan gis advarsel for brudd på plikter etter helsepersonelloven. Statens helsetilsyn støtter dette.

Til § 4 andre ledd. Plikt til å delta i arbeidet med individuell plan – helsepersonelloven

Statens helsetilsyn støtter forslag om en pliktbestemmelse for personell som yter helse- og omsorgstjenester, og mener dette vil bidra til mer helhetlig og samordnet tjenestetilbud for pasienter og brukere.

Til § 38 a) Melding om behov for individuell plan og koordinator – helsepersonelloven

Statens helsetilsyn støtter forslaget.

Endringer i pasientrettighetsloven

Til § 1-1. Formål

Statens helsetilsyn mener pasientrettighetslovens formålsbestemmelse bør endres i tråd med utvidelsen av tjenestenes formål, særlig ettersom begrepet ”sosiale tjenester” tas ut av loven. Vi foreslår å ta inn helse- og omsorgslovens formål § 1.1 punkt 2 og 3 i pasientrettighetslovens formålsparagraf. Formålsbestemmelsen har betydning for tolkning av begrepene ”nødvendig” og ”verdig” tjenestetilbud, og kan bidra til å sikre at kommunen som skal anvende pasientrettighetsloven ikke mister fokus på at tjenestene også skal gi mulighet til å delta i samfunnslivet og være individuelt tilpasset dette behovet.

Til § 2-1a. Rett til nødvendige helse- og omsorgstjenester fra kommunen

Slik høringsforslaget er utformet, ser vi at det kan være vanskelig både for de som skal yte tjenestene og for den som har rett til tjenestene å identifisere hvilke tjenester søkere har rettskrav på, og hva slags funksjons- og helsesvikt som utløser retten til helse- og omsorgstjenester. Denne utydeligheten kan innebære en fare for svikt i rettssikkerheten og bestemmelsene bør, etter vår mening, i større grad tydeliggjøre dette. Forskriften som hjemles i pasientrettighetsloven § 2-1a) bør også være tydelig på dette punktet.

Departementet presiserer i høringsnotatet at denne nye bestemmelsen skal være en videreføring av gjeldende rett til tjenester etter kommunehelsetjenesteloven § 2-1 og sosialtjenesteloven § 4-3. Forarbeidene til disse bestemmelsene ble utformet i begynnelsen og slutten av 1980-tallet og begynner å bli relativt gamle og utdaterte i forhold til innholdet i de aktuelle tjenestene og rettighetene. Statens helsetilsyn vil derfor sterkt anbefale at departementet i forbindelse med utarbeidelse av proposisjonen, foretar en relativt bred gjennomgang av sentrale kriterier for vurdering av rett til nødvendige helse- og omsorgstjenester. Det vil kunne gi kommunene viktig veiledning ved vurderingen av hvilke former for funksjons- og helsesvikt som kan gi rett til tjenester og holdepunkter for utmålingen av tjenester.

Formålsbestemmelsen i helse- og omsorgsloven gir viktige føringer for hvordan tjenestene skal innrettes, det samme gir innføring av begrepet verdighet i både helse- og omsorgsloven og pasientrettighetsloven. Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenester og forskrift om en verdig eldreomsorg gir føringer både i forhold til hvilke grunnleggende behov som tjenestene må dekke og på hvilken måte det bør skje. Hvilke konsekvenser skal dette få for kommunens utforming og utmåling av et helhetlig tjenestetilbud for hjemmeboende? Kanskje kan det beskrives noe om rett til habilitering eller rehabilitering? Det er ikke nødvendig med en fullstendig gjennomgang av alle tenkelige tjenestebehov og tjenesteløsninger, men det vil etter vår vurdering være svært nyttig at det gjennom noen typeeksempler beskrives hvilke vurderinger kommunen må foreta. På den måten kan det også bli tydeligere for kommunen hva som omfattes av rettsanvendelsesskjønnet og hva som ligger innenfor kommunens frie skjønn.

Vi har merket oss at støttekontakttjenesten ikke lenger blir en tjeneste som faller inn under kommunens konkrete sørge-for-plikter, jf. § 3-2. Vi er bekymret for at dette kan bidra til at den individuelle tilpasningen som dagens rettighet innebærer blir mindre vektlagt, og åpner for at sosiale tiltak gjøres til gruppetilbud. Dette er ikke i tråd med formålet i HVPU- reformen. Når det gjelder brukers rett til påvirkning av innholdet i tjenesten som kunne kompensere for at retten til individuell støttekontakt tas ut, blir denne også mindre tydelig når dagens ordlyd i pasientrettighetslovens bestemmelser legges til grunn. Vi kommer tilbake til nærmere drøfting av dette under avsnittet om prosessuelle rettigheter.

Hjelp i rett tid er en viktig målsetning i samhandlingsreformen. Retten til et forvarlig tjenestetilbud for å dekke grunnleggende behov kan bety at hjelpen må settes inn umiddelbart. Når det presiseres i høringsnotatet at pasientrettighetslovens rett til øyeblikkelig hjelp kun omfatter helsetjenester, og Fylkesmannens myndighet til å sette inn foreløpige tiltak etter sosialtjenesteloven § 8-7 ikke er tatt inn i lovforslaget, kan det oppstå en usikkerhet omkring retten til omsorgtjenester for å dekke akutte bistandsbehov. Det må komme fram av lovtekst eller merknader til loven at retten til nødvendig omsorgstjenester tilsier at kommunen må sikre at brukere får omsorgstjenester når behovet oppstår. Praktisk bistand kan i noen situasjoner være like nødvendig som helsetjenester, og kan oppstå akutt, som for eksempel ved pårørendes sykdom. 

Særlig om rusmiddelmisbrukeres rettigheter

Det er positivt at rusmiddelmisbrukere har rett til alle typer tjenester som omfattes av helse- og omsorgsloven. Erfaringer fra tilsyn med rusmiddeltiltak Fotnote 7 Oppsummering av landsomfattende tilsyn i 2004 med kommunale sosialtjenester til rusmiddelmisbrukere. Rapport fra Helsetilsynet 4/2005 viser at tilbud til denne gruppen ofte er organisert som en egen tjeneste og at det alminnelige tjenesteapparatet ikke er innrettet for denne gruppen, verken materielt eller i forhold til fagkunnskap. I det nye lovforslaget forsvinner særlige tiltak for rusmiddelmisbrukere, og det bør gjøres tydelig i merknader til loven at tjenestene må innrettes slik at også rusmiddelmisbrukere tilbys forsvarlig omsorg. Det samme gjelder hva som utløser rett til tjenester for disse brukerne. Særlig er det nødvendig at det tydeliggjøres at ”nødvendig bistand” for rusmiddelmisbrukere kan være bistand til å øke boevne, egen omsorg og deltakelse i sosiale sammenhenger. I dag synes det som utløser rett til tjenester til å være preget av kommunens frie skjønn.

Rusmiddelmisbrukeres motivasjon for bistand og behandling kjennetegnes av ambivalens. Det er derfor viktig, for at de skal sikres retten til råd og veiledning innenfor området som følger i lovforslagets § 3-2 første ledd, at denne oppgaven organiseres slik at rusmiddelmisbrukeres behov for bistand fra helse- og omsorgstjenesten identifiseres. Det er ofte gjennom denne ytelsen at kommunen kommer i kontakt med rusmiddelmisbrukere og kan fange opp behov for helse- og omsorgtjenester de kan ha rett på. Det samme gjelder for gravide rusmiddelmisbrukere som trenger bistand, ev. må tilbakeholdes i institusjon for å forebygge skader på fosteret.

Selv om sosionomer etter lovforslaget kommer inn under ny bestemmelse i helsepersonellovens § 32 og kan få en egen meldeplikt etter denne bestemmelsen om gravide rusmiddelmisbrukere, er det tilfeldig om Nav-ansatte vil falle inn under gruppen som omfattes av helsepersonelloven. For å sikre at rusmiddelmisbrukeres rett til råd og veiledning og barn til gravide rusmiddelmisbrukere ivaretas, anmoder vi departementet vurdere om tilsvarende meldeplikt som følger av § 32 skal inn i lov om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen § 13 og omfatte alle ansatte ved Nav-kontoret. Vi foreslår også at det i ny lov om helse- og omsorgstjenester legges inn en bestemmelse om at kommunen må sikre i sin avtale med Nav at råd og veiledning for å sikre helsefremmende og forebyggende arbeid, jf, ny lov § 3-2 1.a) også skal ivaretas i Nav-kontoret.

I høringsnotatet foreslås det at sosialtjenesteloven § 7-11 fjernes. Denne bestemmelsen sikrer rusmiddelmisbrukeres rettigheter under opphold på omsorgs- og behandlingsinstitusjoner og begrenser bruk av tvang og makt. Dette vil føre til mangelfullt rettsvern for rusmiddelmisbrukere under opphold i kommunale institusjoner og i spesialisthelsetjenestens tverrfaglige institusjoner der opphold reguleres i henhold til denne bestemmelsen jf. spesialisthelsetjenestens § 3-14 annet ledd. Det er ikke foreslått endringer i bestemmelsen i spesialisthelsetjenesteloven.

Fjernes § 7-11 skapes det et tomt rettsområde på et tjenesteområde som sterkt berører personlig integritet og autonomi, og som er av stor betydning for rusmiddelmisbrukeres rettsikkerhet enten det gjelder kommunale omsorgsinstitusjoner eller døgninstitusjoner innen spesialisthelsetjenesten.

Bestemmelsen bør etter vår mening videreføres i ny lovgivning fram til evt. endringsforslag kan fremlegges. Tilsvarende må henvisningen til § 7-11 i spesialisthelsetjenesteloven § 3-14 annet ledd endres.

Kommentarer til pasientrettighetslovens bestemmelser om prosessuelle rettigheter 

Sikrer lovforslaget at de prosessuelle bestemmelsene er tilgjenglige?

Lovforslaget synes å forutsette at pasientens prosessuelle rett etter pasientrettighetslovens bestemmelser kan anvendes direkte på brukere av omsorgstjenester, ved at pasientrettighetslovens prosessuelle rettigheter overfor pasienter anvendes uten endringer i ordlyden.

Uklare grenser mellom bruker og pasient

Vi ser at den lovtekniske løsningen som er brukt for å skille mellom bruker og pasient er svært uheldig for den som skal kunne anvende loven for å ivareta sine rettigheter. Ut fra definisjonen i ny pasientrettighetslov § 1- 3 sondrer loven i realiteten mellom omsorgstjenester som ytes av helsepersonell og mottakerne følgelig dekkes av pasientbegrepet, og omsorgstjenester som ytes av personell som ikke faller inn under helsepersonellovens definisjon av helsehjelp, og der mottakerne er brukere. Det er altså ikke tjenestens innhold, men hvem som yter omsorgstjenesten og hvilken organisatorisk tilknytning den ansatte har i kommunen som avgjør hvilken definisjon de faller inn under. Når helsepersonelloven opererer med en definisjon om at alle som yter tjenester i helsetjenesten er helsepersonell, så er det opptil den som har rett på tjenester å finne ut om de er brukere eller pasienter ut fra om den som yter omsorgstjenester faller inn under helsepersonellovens definisjoner. Dette gjør definisjonens anvendelse utilgjengelig for pasientrettighetslovens målgrupper.

Til §§ 3-1 til 3-6

Kapittel 3, om medvirkning og informasjon, omfatter først og fremst helsehjelp. Vi kan ikke se at dagens bestemmelser om retten til å delta i utformingen av tjenestetilbudet og plikten til å legge vekt på hva brukeren mener, kan leses direkte ut av bestemmelsenes ordlyd selv om det tas inn en passus om at den gjelder både for pasienter og brukere. Vi foreslår at bestemmelsen i dagens sosialtjenestelov § 8-4 om at tjenestetilbudet skal så langt som mulig utformes i samarbeid med brukeren, settes inn som egen bestemmelse i pasientrettighetsloven kapittel 3, og at den omfatter både brukere og pasienter som mottar omsorgstjenester.

For å sikre retten til samtykke, jf. kapittel 4, mener vi at det kan være hensiktmessig å supplere pasientbegrepet med brukere i alle relevante bestemmelser. Også helsehjelpsbegrepet i lovteksten må suppleres, og der loven omhandler helsetjenester må bestemmelsen utvides med ”og andre omsorgtjenester” for å sikre at begrensningen i ordlyden ikke skaper usikkerhet for de som mottar tjenester som ikke omfattes av helsehjelpsbegrepet.

Til § 3-4 Barnets rettigheter til å bli hørt må tydeliggjøres i nytt forslag til pasientrettighetslov

Vi kan ikke se at barns rettigheter slik de framkommer i sosialtjenesteloven § 8-3, blir tilstrekkelig ivaretatt i høringsutkastet forslag, dvs. pasientrettighetsloven § 4-4. I disse bestemmelsene er det de med foreldreansvaret som skal høre barnets mening før de fatter sine beslutninger. Etter sosialtjenesteloven har barnet rett til å bidra under saksbehandlingen ut fra modenhet og sakens art. Det vil si at det er saksbehandlere som utreder og beslutter hvilke tjenester som skal gis og innholdet i disse, som skal høre barnets mening. Dette samsvarer med barnekonvensjonens artikkel 12 som er inkorporert i norsk rett gjennom menneskerettighetsloven, og som gir barnet en direkte rett til å utrykke egne synspunkter overfor offentlige myndighetsorganer som skal fatte beslutninger som berører barnet. FNs barnekomité har også understreket statens plikt til å gjøre barn oppmerksomme på rettighetene i artikkel 12. Slik de er formulert i pasientrettighetsloven § 4-4, er denne plikten ikke oppfylt. Vi foreslår derfor at ordlyden i sosialtjenesteloven § 8-2 tas inn som en egen bestemmelse i pasientrettighetsloven § 4-4 og erstatter ordlyden i dagens sjette ledd. Vi støtter forslaget om at barnets partsrettigheter utformes som en ny bestemmelse i kapittel 6.

Til § 2-7 Forvaltningslovens anvendelse

Det er viktig for å ivareta retten til et forsvarlig tjenestetilbud at det klart kommer fram hvilke tjenester som skal ytes, i hvilket omfang og tidspunktet for iverksettelse. Vi støtter derfor forslaget om at forvaltningslovens bestemmelser om enkeltvedtak gjelder for tjenester i hjemmet og institusjon. Dette samsvarer med gjeldende rett. I vårt arbeid som tilsynsorgan er vi kjent med at søkere får tildelt tjenester som ikke iverksettes. Når dette blir klart for brukeren, er ofte klagefristen gått ut. Vi vil derfor foreslå at det settes inn et ledd i bestemmelsen om at det i vedtaket skal komme klart fram når hjelpen skal iverksettes. Derved kan brukeren/pasienten få overprøvd forsvarligheten i vedtaket når det gjelder iverksetting av tjenesten. På den måten bidrar vedtaket også til at bruker/pasient selv, ved å bruke klageretten, kan bidra til at tjenestene ytes til rett tid.

Alternativt må det tydeliggjøres i merknaden at vedtak om tildeling av tjenester skal iverksettes straks med mindre annet følger av vedtaket. Tidspunkt for iverksettelsen må også være omfattet av den materielle overprøvingen som er lagt til klageorganet, altså lovlighetskjønnet. Dette bør komme fram av merknadene til loven.

Den nye bestemmelsen om at det bare er tildeling av tjenester som varer mer enn to uker som skal følge forvaltningslovens regler om enkeltvedtak, kan føre til en systematisk innretning av at tjenesten ikke utmåles for mer enn to uker. På den måten forvitrer klageretten, og forutsigbarheten reduseres for brukere og pasienter og skaper utrygghet på grunnleggende områder. Vi foreslår at det presiseres i lovutkastet § 2-7 annet ledd at avgjørelser på tjenester opp til to uker omfatter pasienter/brukere der det er overveiende sannsynlig at tjenesten ikke strekker seg utover dette tidsrommet.

Til § 7-6 Klage – forvaltningslovens anvendelse

Statens helsetilsyn støtter forslaget om felles klageadgang for tjenestene.

Departementet gjennomgår i høringsnotatet ulike spørsmål knyttet til regulering av klageorganets myndighet (kompetanse).

Departementet drøfter innledningsvis forholdet mellom rettsanvendelsesskjønn og fritt skjønn. Vi er i hovedsak enige i denne sondringen slik den beskrives.

Klageorganet har full prøvelsesrett om vedtaket ligger innenfor lovens rammer, om vedtaket bygger på korrekte faktiske opplysninger og om det er begått feil i saksbehandlingen som har hatt betydning for vedtakets innhold. Vi synes videre at kommunens valg mellom ulike lovlige alternativer i utgangspunktet er en grei beskrivelse av kommunens frie skjønn. Dersom pasientrettighetsloven § 3-1 skal være en realitet vil dette måtte påvirke hvor fritt kommunen står i valget mellom ulike alternativer.

Sosialtjenesteloven har hatt en snevrere adgang for klageorganet til å overprøve kommunens frie skjønn enn kommunehelsetjenesteloven og pasientrettighetsloven. Vi vil imidlertid påpeke at denne begrensningen med all sannsynlighet var tatt inn i loven med tanke på klager på vedtak om økonomisk sosialhjelp som departementet hadde lang erfaring med og i mindre grad av hensyn til klager på vedtak om ulike praktiske tjenester som var relativt nye tjenester.

Departementet gir lite begrunnelse for hvorfor det er behov for en snevrere adgang til å prøve det frie skjønnet enn den alminnelige regelen i forvaltningsloven § 34, utover henvisningen til sosialtjenestelovens klageordning.

Departementet foreslår videre i § 7-6 andre ledd å avskjære klageinstansens adgang til å treffe nytt vedtak i saken.

Departementet kunne med fordel foretatt en mer grundig drøftelse av ulike konsekvenser av en slik løsning, slik at høringsinstansene lettere kunne ha veid fordeler og ulemper mot hverandre i sin tilbakemelding til departementet.

Det er flere grunner til at det kan være hensiktsmessig at klageinstansen primært opphever vedtak, men overlater til førsteinstansen å fatte nytt vedtak. Departementet viser til hensynet til kommunens frie skjønn. Det er videre grunn til å anta at kommunen lettere tar ansvar for oppfyllelse av vedtak de selv har vært med å utforme og følge opp endringer i tjenestebehov. I mange saker vil også kommunen ha best oversikt over hvilke konkrete løsninger som vil være mest hensiktsmessige.

Det er imidlertid også tungtveiende grunner mot å avskjære klageorganets adgang til å fatte nye vedtak.

Den alminnelige hovedregelen i forvaltningsretten er at klageorgan har adgang til å fatte nye vedtak, noe som bør innebære at lovforslag som innebærer unntak, bør begrunnes. Hensynet til kommunens frie skjønn er lagt til som begrunnelse for at kravet til vektlegging av kommunens frie skjønn er strengere ved overprøving etter pasientrettighetsloven og kan neppe være en selvstendig begrunnelse for ytterligere innsnevring av klageorganets kompetanse.

Statens helsetilsyn vil sterkt advare mot å innskrenke klageinstansens kompetanse på et rettsområde som sikrer grunnleggende verdier for kommunens innbyggere. Vi har også erfart, ved å følge implementeringen av pasientrettighetsloven kapittel 4A, at det er stor fare for svikt i rettsanvendelsen når et nytt lovverk skal implementeres i tjenestene.

Den innskrenkede myndigheten skaper også uklarhet omkring klageinstansens rett til å fatte vedtak om utsatt iverksetting (forvaltningsloven § 42) av vedtak om bortfall av tjenester som er lovstridige, og som kan gi alvorlige konsekvenser for pasienter. Vi har eksempler på at Statens helsetilsyn som overordnet organ har funnet det nødvendig å fatte vedtak om utsatt iverksetting av kommunalt vedtak som bestemmer at helsehjelpen skal opphøre, for å hindre at bruker ble tilbudt et ulovlig og uforsvarlig tjenestetilbud.

Statens helsetilsyn er særlig bekymret for at forslaget svekker rettssikkerheten på et område der klager ofte ikke er i stand til å bruke rettsapparatet eller er i en maktposisjon til selv å endre tjenesteinnholdet. Det vil også kunne bidra til at klageinstansens vedtak som normgivende for kommunens tjenesteyting blir svekket, og at det er fare for enda større ulikheter i landet avhengig av bostedskommune. Det betyr også at brukere /pasienter av helse- og omsorgtjenester i kommunen får et langt dårligere rettsvern enn pasienter i spesialisthelsetjenesten og brukere av sosiale tjenester i NAV der klageinstansen har myndighet til å endre virksomhetens vedtak.

Når det gjelder kommunale vedtak om bruk av tvang og makt for å gjennomføre helsehjelpen, kan de påklages til Helsetilsynet i fylket, jf. pasientrettighetsloven§ 4A-7. Videre følger det av § 4A-10 at forvaltningsloven gjelder så langt det passer for vedtak etter § 4A-5 med de særlige bestemmelser som er gitt i dette kapitlet.

Når det gjelder tvangsvedtak som fattes av kommunen for å gjennomføre helsehjelpen, skal klageinstansen ta stilling til forhold som berører kommunens skjønn, bl.a. hvor hjelpen mest effektivt og forsvarlig kan ytes sett opp mot minst mulig bruk av tvang. Det nye lovforslaget åpner for en uklarhet om de nye bestemmelsene i pasientrettighetsloven § 7-6, som reduserer Helsetilsynet i fylkets kompetanse i klagesaker, også har betydning for klagebehandlingen for tvangsvedtak som er fattet i kommunens helsetjeneste. Vedtakets inngripende karakter tilsier at Helsetilsynet i fylkets i disse sakene må ha full overprøvingsrett og myndighet til endre vedtaket. Dette må derfor tydeliggjøres i merknadene til § 7-6 annet ledd.

Forslaget innebærer at en kommune kan fatte ulovlige vedtak gang på gang i samme sak og dersom kommunen ikke ønsker å rette seg etter de anførsler klageorganet kommer med, er det ikke mulig å gripe inn.

Forslaget om at klageorganet bare kan oppheve vedtaket og returnere det til kommunen øker faren for at saksbehandlingen kan strekke seg over lang tid og at innholdet i vedtakene kan variere i forhold til den enkelte kommunes faglige kompetanse og innsikt. Tidsbruken i klagebehandlingen er av stor betydning for rettssikkerheten hos brukere/ pasienter for å sikre et forsvarlig tjenestetilbud. Lang saksbehandling av klager som gjelder grunnleggende helse- og omsorgstjenester utgjør en stor risiko for svikt i tjenestetilbudet med alvorlige konsekvenser for brukere/pasienter. Det kan ikke gjelde samme disponeringsrett over ressurser for kommunen for helse- og omsorgstjenester som på andre rettområder, der konsekvensen av lang saksbehandling ikke har samme følger for dekning av grunnleggende behov. For eksempel er det ingen hjelp for en familie som søker sommeravlastning for sitt funksjonshemmete barn å få vite at de har en rett til dette i oktober, eller at retten til sykehjemsplass blir imøtekommet etter pasientens død.

Vi ser kommunens behov for å ha innflytelse over hvordan tjenestene settes sammen og ressursene fordeles. Kommunens interesse av å ha innflytelse på vedtakets innhold imøtekommes ved at klagen sendes den som førsteinstans jf. pasientrettighetsloven § 7-2 første ledd, og at kommunens frie skjønn skal tillegges vekt ved behandling av klagen slik det framkommer av forslaget § 7-6 første ledd. Hvis lovforslaget blir stående, må det settes inn en plikt/rett for klageinstansen når de opphever vedtaket til å sette en forsvarlig frist for når kommunen skal fatte et nytt vedtak i saken. For å sikre et forsvarlig tjenestetilbud fram til nytt vedtak, må klageinstansen også ha myndighet til å bestemme at det skal settes inn midlertidige tiltak for å dekke øyeblikkelige behov.

Endringer i spesialisthelsetjenesteloven

Til § 2-5 a Pasientforløp i spesialisthelsetjenesten

En sentral målsetning i samhandlingsreformen er å sikre gode pasientforløp uansett om behandlingen gis av kommunehelsetjenesten, i spesialisthelsetjenesten eller fra begge nivåer. I forslaget til endring i andre lover, i dette tilfellet spesialisthelsetjenesteloven, foreslår departementet at § 3-7 om pasientansvarlig lege m.m., oppheves, og erstattes av § 2-5 a pasientansvarlig koordinator. Som medisinskfaglig kontaktpunkt har den pasientansvarlige legen i oppgave å samordne behandlingen av pasienten under innleggelse i spesialisthelsetjenesten, og fungere som kontaktperson mellom helsetjenestenivåene. Den siste av disse oppgavene synes ivaretatt i § 2-5 a, men vi mener det er behov for å tydeliggjøre at også samordningen av behandlingen under institusjonsopphold som utgår med § 3-7, videreføres i § 2-5 a. 

Kommentar til administrative og økonomiske konsekvenser av lovforslaget

Vi har merket oss at departementet mener lovforslaget i liten grad vil medføre administrative eller økonomiske konsekvenser for tilsynsmyndighetene.

Forslaget til ny kommunal helse- og omsorgslov innebærer bl.a. at helsepersonelloven utvides til også å omfatte dagens personell som yter tjenester etter sosialtjenesteloven. Dette innebærer inkludering av nye faggrupper og av ufaglærte. På s. 93 i høringsnotatet antydes det en personelløkning på 6.400, men at økningen trolig blir større.

Lovforslaget innebærer til dels store endringer i tjenestene. Erfaringsvis genererer dette merarbeid. Vår generelle kommentar er at det må påregnes at den nye loven vil medføre økte, midlertidige administrative og økonomiske utgifter for sentralt og regionalt tilsynsnivå i en implementerings- og overgangsfase. For denne loven som innebærer utvidelse av tjenestetilbudet, personelløkning og variasjon i kompetanse, antar vi at det vil bli flere tilsynssaker og flere klagesaker, noe som vil berøre flere forvaltningsnivåer. For fylkesmennene, Helsetilsynet i fylkene, og i Statens helsetilsyn vil endringene kunne bety utvidet oppgaveportefølje og økt arbeidsmengde på permanent basis. Vi vil følge utviklingen i antall tilsyns- og klagesaker nøye.

Med hilsen

Lars E. Hanssen

Anders Haugland
fagsjef

 

Kopi til:
Helsedirektoratet
Fylkesmennene
Helsetilsynet i fylket

Saksbehandlere:
Anders Haugland, tlf. 21 52 99 64
Anne Solberg, tlf. 21 52 99 81

 

Fotnote 1 Rapport under utgivelse

Fotnote 2 Tilsynsmeldingen 2006:33. Kommunene må ta legevakttjenesten på alvor.

Fotnote 3 Det vil helst gå bra. Oppsummering av landsomfattende tilsyn i 2009 med kommunale sosial- og helsetjenester til barn i barne- og avlastningsboliger Rapport fra Helsetilsynet 2/2010 

Fotnote 4 Oppsummering av landsomfattende tilsyn i 2007 med avlastnings- og støttekontakttjenester etter sosialtjenesteloven. Rapport fra Helsetilsynet 4/2008.

Fotnote 5 Statens helsetilsyn.  Internserien 15/2010. (pdf)

Fotnote 6 Ikkje likeverdige habiliteringstenester til barn. Rapport fra Helsetilsynet 4/2007 og Utsatte barn og unge – behov for bedre samarbeid. Oppsummering av landsomfattende tilsyn i 2008 med kommunale helse-, sosial- og barneverntjenester til utsatte barn. Rapport fra Helsetilsynet 5/2009.

Fotnote 7 Oppsummering av landsomfattende tilsyn i 2004 med kommunale sosialtjenester til rusmiddelmisbrukere. Rapport fra Helsetilsynet 4/2005.