1. Leders beretning

Helsetilsynet har hatt et innholdsrikt og til tider krevende 2025. Året ble innledet med lansering av en overordnet strategi for tilsyn med barnevern, sosial- og helsetjenestene 2025-2035, Tilsyn 2035. Strategien gir retning for en samlet tilsynsmyndighet, i møte med fremtidens krav til kvalitet, tillit og effektivitet. Gjennom tilsyn, rådgivning og behandling av klager bidrar vi, sammen med statsforvalterne, til at befolkningen får gode helse-, sosial- og barnevernstjenester når de trenger det, og til å styrke tryggheten og kvaliteten i tjenestene. På den måten bidrar vi til å styrke befolkningen sin tillit til tjenester og personell.

Helsetilsynet og statsforvalterne begynte i 2025 arbeidet med å utvikle et nytt, felles fagsystem og data- og analyseplattform. Dette er et viktig middel for å oppnå de strategiske målsetningene. Utviklingsløpet skal fremme harmoniserte arbeidsprosesser og tilfang på data til analyseformål, kunnskapsoppbygging, risikovurderinger og gode tilsynsfaglige valg. For å være trygg på videre utviklingsarbeid gjennomførte vi høsten 2025 en ståstedsanalyse som blant annet viste behov for en tydeligere organisering og et tettere samarbeid med STAF og statsforvalterne. Som resultat av dette arbeidet ble det i 2025 bestemt å etablere et samlet program for utviklingsarbeidet, med deltakelse fra statsforvalterne, Statsforvalternes fellestjenester (STAF) og Helsetilsynet. Programmet ble formelt etablert ved inngangen til 2026.

Nasjonal enhet for undersøkelse av svikt mot barn (NUBA) ble etablert i 2025. NUBA skal gjøre uavhengige, helhetlige undersøker i svært alvorlige saker der barn har mistet livet, eller har vært utsatt for alvorlig vold, overgrep eller grov omsorgssvikt. Formålet er å identifisere systemsvikt og fremme læring og forbedring på tvers av sektorer. NUBA skal bidra til økt trygghet og styrket rettssikkerhet for barn i Norge.

Loven om ny meldeordning for alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten ble vedtatt av Stortinget i juni 2025, og trer i kraft fra 1. juli 2026. Den nye ordningen presiserer virksomhetenes ansvar for å følge opp alvorlige hendelser som en integrert del av arbeidet med å ivareta kvalitet og sikkerhet. Den nye meldeordningen medfører endringer i oppgaver for statsforvalterne og Helsetilsynet, blant annet ved at alle meldingene om alvorlige hendelser fra 1. juli skal meldes til statsforvalterne. Vi startet arbeidet med å forberede den nye ordningen i 2025, og arbeidet fortsetter i 2026.

Høsten 2025 ble det avdekket svikt i vår oppfølging av meldinger om reaksjoner mot helsepersonell i utlandet. Dette ga økt risiko for pasienter, og arbeidet med å få oversikt og kvalitetssikre oppfølgingen ble gitt høy prioritet. Vi har iverksatt tiltak for bedre styring, oppfølging og pasientsikkerhet. I tillegg til den interne gjennomgangen høsten 2025, har vi også tatt initiativ til en ekstern vurdering som sluttføres våren 2026. I den videre oppfølgingen vil vi blant annet vurdere om Helsetilsynet er godt nok organisert for å løse komplekse oppdrag, inkludert risikohåndtering.

Den felles tilsynsstrategien har som et av flere hovedmål at vi skal utvikle oss som én, gjenkjennbar tilsynsmyndighet. For befolkningen er likebehandling et viktig rettssikkerhetsprinsipp, samtidig som det skal være rom for lokalt selvstyre og tilpasninger. Som overordnet faglig myndighet for statsforvalterne på tilsyn og klagesaksbehandling, har Helsetilsynet jobbet for å redusere uønsket og ubegrunnet variasjon mellom statsforvalterne. Dette er et kontinuerlig arbeid som vil fortsette de neste årene. Harmonisering av prosesser i forbindelse med digitaliseringsarbeid vil være en viktig del av dette arbeidet.

Statsforvalterne står overfor store utfordringer, blant annet ved at antallet rettighetsklager har økt kraftig de siste årene, noe som skaper kapasitetsutfordringer med påfølgende vekst i restanser. En annen følge av denne situasjonen er kapasiteten til å gjennomføre tilsyn. Helsetilsynet har gjennom siste året fulgt opp flere embeter særskilt på grunn av en bekymringsfull restansesituasjon og mangelfull måloppnåelse, og denne aktiviteten vil også måtte videreføres neste år.  Helsetilsynet bistår statsforvalterne med å legge til rette for deres arbeid gjennom utvikling av tilsynsmetoder, støtteverktøy og veiledning. Ved utviklingen av nytt felles fagsystem er det en målsetting å gi økt kvalitet og mer harmonisert saksbehandling, samt prosessstøtte for mer effektiv behandling av sakene.

Tilsynet skal være kunnskapsbasert og være en pådriver for forbedringsarbeid som reduserer risiko i tjenestene. For å nå dette målet må vi videreutvikle og teste nye tilsynsmetoder. I det landsomfattende tilsynet med barnevernstjenestenes undersøkelser (2024–2026), gjennomfører barnevernstjenestene egenkontroll og systematisk arbeid for å forbedre praksis, med erfaringsdeling i nettverk. Nær 80 prosent av landets barnevernstjenester har gjennomført første egenkontroll ved utgangen av 2025. Helsetilsynet er fornøyd med at så mange av landets kommuner har gjennomført egenkontrollen, og vi har fått gode tilbakemeldinger fra kommunene og KS på verktøy og metode. Vi vil ta i bruk tilsvarende metoder i forbindelse med den landsomfattende oppfølgingen av tilsyn med ivaretakelse av barns behov i familier som mottar sosiale tjenester.

På helseområdet er vi inne i en satsning på tilsyn med helse- og omsorgstjenester til eldre. I 2025 startet vi opp to nye tilsyn knyttet til denne satsingen; Ivaretakelse av grunnleggende behov hos eldre som bor hjemme, og delirium hos eldre pasienter innlagt i sykehus.

Helsetilsynet skal levere kunnskap om lokale og nasjonale risikobilder, og gi råd om utvikling av tjenestene. Vi jobber for å systematisere den samlede kunnskapen tilsynsmyndigheten har, for å identifisere områder med økt risiko med behov for tiltak. For å bidra til læring og forbedring i helse- og omsorgstjenestene har vi i 2025 blant annet publisert to rapporter med erfaringer fra varselordningen. Dette er tidkrevende og viktig arbeid, og nytt fagsystem og analyseplattform vil bidra med flere og bedre kunnskapsanalyser som grunnlag for læring og forbedring for tjenestene.

I 2025 arrangerte vi Nordisk tilsynskonferanse, med deltakere fra 14 land, og fikk med det revitalisert det nordiske samarbeidet mellom tilsynsmyndigheter. Helsetilsynet prioriterer samarbeid med andre lands tilsynsmyndigheter og forskningsmiljøer for å utvikle tilsyn som bidrar til læring, forbedring og spredning av kunnskap.

Utvikling av nytt felles fagsystem og data- og analyseplattform er ressurskrevende. I 2025 har vi prioritert å sikre handlingsrom til videre utviklings- og digitaliseringsarbeid, i tillegg til den tildelingen vi har fått.  Grepet illustrerer den samlede viljen til, og nødvendigheten av, fornyelse og digital utvikling, og gir grunnlag for høy aktivitet på dette feltet i 2026. 

Høsten 2025 gjennomførte Helsetilsynet rekruttering av ny assisterende direktør.
Trude Rikstad-Nilsbakken tiltrådte i stillingen fra 1. januar 2026.

Min vurdering er at Helsetilsynet samlet sett har gjennomført oppdraget vårt i 2025, at vi har bidratt til økt pasientsikkerhet og at vi jobber utviklingsrettet for å også i fremtiden kunne være en relevant og troverdig tilsynsmyndighet.

Jeg vil takke alle de dyktige medarbeiderne i Helsetilsynet og hos statsforvalterne for innsatsen gjennom året!

Oslo 16. mars 2026

Sjur Lehmann
direktør