3. Årets aktiviteter og resultater

Årsrapporten søker å gi et helhetlig bilde av Helsetilsynets måloppnåelse og Helsetilsynets styring av statsforvalterne. Ytterligere informasjon og tall finnes i statsforvalternes årsrapporter, artikler og rapporter fra Helsetilsynet og i Tilsynsmeldingen på helsetilsynet.no.

Helsetilsynet er en organisasjon i omstilling. Vi tilpasser oss endringer i tjenestene, og har i 2025 fått nye oppdrag. Vi har også avdekket behov for å evaluere og endre interne prosesser.

Vi redegjør for våre aktiviteter og resultater under hvert av hovedmålene i tildelingsbrevet i de følgende delkapitlene. I 2025 har vi hatt noen områder som har fått særlig prioritet, og som fortjener egen omtale.

Nasjonal enhet for undersøkelse av svikt mot barn (NUBA) er opprettet

I 2025 ble Nasjonal enhet for undersøkelse av svikt mot barn (NUBA) etablert. Enheten er opprettet på oppdrag fra Barne- og familiedepartementet og skal undersøke svært alvorlige saker der barn har mistet livet eller har vært utsatt for alvorlig vold, overgrep eller grov omsorgssvikt. Formålet er å identifisere systemsvikt og legge til rette for læring og forbedring på tvers av sektorer. NUBA skal bidra til økt trygghet og styrket rettssikkerhet for barn i Norge.

NUBA er organisert som en selvstendig enhet i Helsetilsynet. Enheten kan ikke instrueres i faglige spørsmål og er uavhengig av Helsetilsynets øvrige myndighetsutøvelse.

I etableringsfasen i 2025 har Helsetilsynet lagt vekt på å utvikle rammer som understøtter denne uavhengigheten. NUBA er gitt egne fullmakter og tydelige organisatoriske avgrensninger. Tiltakene er gjennomført i påvente av Stortingets behandling av barnevoldsundersøkelsesloven, som vil gi det endelige rettslige grunnlaget for ordningen.

I tildelingsbrevet for 2025 fikk Helsetilsynet i oppdrag (TB2025-2) å drifte en midlertidig undersøkelsesordning innenfor sitt gjeldende lovverk, samt å planlegge for og iverksette en permanent ordning i tråd med ny lov når den foreligger. Loven skal gi et tydelig rettslig grunnlag for NUBAs mandat, oppgaver og faglige uavhengighet, og innføre meldeplikt til NUBA for politi og statsforvalter. Lovforslaget er planlagt behandlet før påske 2026.

Etableringen av NUBA har hatt høy prioritet i Helsetilsynet i 2025. Leder tiltrådte 1. mai, og alle ansatte var på plass fra august. Enheten består av sju faste ansatte og er tverrfaglig sammensatt med kompetanse fra ulike relevante sektorer og områder.

I etableringsfasen har NUBA utviklet arbeidsprosesser, metodikk og støttedokumenter for mottak og vurdering av saker. Statsforvalterne fikk i desember 2024 i oppdrag å oversende avsluttede tilsynssaker som omhandler alvorlig svikt mot barn. Det ble mottatt 32 saker, og alle ble vurdert etter fastsatte kriterier. To saker ble etter denne innledende vurderingen tatt videre til forundersøkelse som ledd i utprøving og videreutvikling av metodikk. I forundersøkelsene ble ytterligere dokumentasjon innhentet fra statsforvalter. Erfaringene fra dette arbeidet er brukt til å justere prosesser og styrke grunnlaget for videre undersøkelser.

NUBA har i etableringsfasen lagt vekt på medvirkning og involvering som del av kunnskapsgrunnlaget for sitt arbeid. Dette har blant annet skjedd gjennom dialog og workshops med bruker- og interesseorganisasjoner, der erfaringer og perspektiver fra barn og unge er løftet inn i utviklingen av metodikk, prioriteringer og arbeidsformer.

Som del av arbeidet med å forberede innføringen av meldeplikt, har NUBA gjennomført dialog med og besøk hos samtlige statsforvaltere for å avklare roller, forventninger og legge grunnlag for videre samhandling.

Oppfølging av strategi Tilsyn 2035 og nytt felles fagsystem for Helsetilsynet og statsforvalterne

Helsetilsynet og statsforvalternes felles virksomhetsstrategi – Tilsyn 2035, ble besluttet i februar 2025. Strategien setter retning for en samlet tilsynsmyndighet i møte med fremtidens krav til kvalitet, tillit og effektivitet i statlig tilsyn. Den har også som mål å styrke rettssikkerheten, være en pådriver for forbedring, levere kunnskap om risiko og svikt lokalt og nasjonalt, samt utvikle oss som én samlet og moderne tilsynsmyndighet. Strategien vektlegger brukerinvolvering, kunnskapsbaserte arbeidsformer og digitalisering som sentrale virkemidler for å sikre at tilsynet forblir relevant og virkningsfull for samfunnet, brukerne og tjenestene. Det ble etablert en styringsgruppe og et sekretariat for strategien på tvers av Helsetilsynet og statsforvalterne, som fikk ansvar for å utvikle og iverksette nødvendige strategiske og operative grep for å følge opp de strategiske målsettinger.

For å realisere de strategiske målsettinger er utviklingen av et nytt felles fagsystem og felles data- og analyseplattform et viktig verktøy og virkemiddel. Helsetilsynet har i 2025 prioritert å starte grunnarbeidet som skal munne ut i nytt felles fagsystem og felles data- og analyseplattform. Det er etablert samarbeid med Statsforvalterens fellestjenester. I mai i år ble det besluttet at data- og analyseplattform skal bygges i miljøet hos Statsforvalternes fellestjenester (STAF), basert på deres tjenesteplattform SAK. Det er også jobbet med andre grunnsteiner for digitaliseringsarbeidet gjennom året, knyttet til styringssystem for informasjonssikkerhet, avklaringer rundt bruk av skytjenester, datastyring, og bruk av kunstig intelligens. I høst mottok Helsetilsynet en viktig avklaring fra HOD, AID og BFD knyttet til vår henvendelse om hjemmel for deling av data mellom Helsetilsynet og statsforvalterne.

Avklaringen er avgjørende for å kunne realisere mange av gevinstene ved en felles data- og analyseplattform. Departementenes avklaring er løftet til DFD i dialog om utvikling av fagsystemet. Dette er en viktig dialog, gitt at realisering av strategien og nytt felles fagsystem avhenger av god koordinering og samarbeid mellom Helsetilsynet, STAF og embetene.

I tråd med prosjektveiviseren fra Digitaliseringsdirektoratet valgte Helsetilsynet høsten 2025 å be om to eksterne evalueringer av digitaliseringsarbeidet i forbindelse med at vi utarbeidet en ståstedsanalyse. Funn fra analysen viste følgende:

• Våre faglige arbeidsprosesser er i mindre grad klare for digitalisering enn vi først hadde lagt til grunn.
• Digital transformasjon og utvikling av nødvendig teknisk infrastruktur er mer tidkrevende enn vi hadde sett for oss.
• Vi må utvikle bedre styringsmekanismer for å kunne styre et så omfattende, gjennomgripende og komplekst prosjekt på tvers av flere virksomheter og forvaltningsnivå.
• Vi har ikke tilstrekkelig kompetanse på teknologi, organisasjonsutvikling og prosjekt- og endringsledelse.

Funnene er fulgt opp senhøsten 2025 og vinteren 2026. Etableringen av en mer robust prosjekt- og utviklingsorganisasjon er påbegynt, blant annet ved at styringsgruppen har besluttet å organisere oppfølging av strategiarbeidet i et eget program. Samarbeidet med STAF er styrket, og STAF er nå en del av styringsgruppen og i programstyret for strategien.

Det er nedsatt en tverretatlig gruppe på tvers av statsforvalterne, STAF og Helsetilsynet, som fra starten av 2026 arbeider med et veikart for tekniske leveranser de neste 12-18 månedene. Veikartarbeidet vil ferdigstilles i mars 2026, og vil beskrive prioriterte leveranser, milepæler, ressursplan, kostnadsestimater, risiko/usikkerhet og avhengigheter på tvers av fag, forvaltning og teknisk plattform. Arbeidet skal sikre god og styrket koordinering av arbeidet på tvers av de involverte virksomhetene, og sørge for at de tiltak som gir mest effekt på intern effektivisering og på samfunnsoppdraget blir prioritert. Dette vil også gi en langt bedre forutsigbarhet for alle involverte i arbeidet. Programmet jobber samtidig med å følge opp kompetansebehov som digitalisering, endrede krav, forutsetninger, forventninger og arbeidsmåter stiller tilsynet overfor. Det er god fart i det samlede arbeidet. Høsten 2025 og våren 2026 er det å utvikle digital løsning for å håndtere ny meldeordning som har hatt høyeste prioritet i digitaliseringsarbeidet.

Forberedelser til innføring av ny meldeordning for alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten

I juni 2025 ble en ny meldeordning for alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten vedtatt i Stortinget. Målet er bedre kvalitet, økt sikkerhet og styrket tillit til helsepersonell og tjenestene. Ordningen erstatter dagens varselordning og markerer et skifte der hovedansvaret for oppfølging legges til virksomhetene selv. De får plikt til å melde hendelser til statsforvalteren, utarbeide rapporter innen tre måneder og involvere pasienter, brukere og pårørende i forbedringsarbeidet. Statsforvalteren skal, med sin lokale kunnskap, støtte og veilede virksomhetene i hvordan de skal følge opp alvorlige hendelser, samt prioritere tilsynsarbeid som gir læring og varige forbedringer.

Helsetilsynet vil ha en nasjonal rolle i å systematisere kunnskap, identifisere risikoområder og dele erfaringer fra meldinger, rapporter og tilsyn for at helsetjenestene skal kunne bruke det til læring for å forebygge alvorlige hendelser.

Helsetilsynet opprettet våren 2025 et prosjekt for innføring av ny meldeordning. I oktober ble det klart at ny meldeordning skal innføres fra 1. juli 2026. Prosjektet skal arbeide frem både faglige og datatekniske løsninger for oppgavene i ny meldeordning. I dette arbeidet prioriteres det å få på plass dataløsning som sørger for at meldingene går direkte til riktig statsforvalterembete og en beredskapsløsning som kan benyttes hvis dataløsningen ikke er på plass til 1.  juli 2026. Videre er det en prioritert oppgave å gjennomføre opplæring av statsforvalterne i nye måter å jobbe på og gi informasjon til virksomheter og pasient/brukere og pårørende om ny meldeordning. I prosjektet vil det også bli arbeidet med å klargjøre fremtidige arbeidsoppgaver for statsforvalterne og Helsetilsynet, utvikle veilednings- og tilsynsmetoder og hvordan vi skal formidle kunnskap om alvorlige hendelser.

I 2025 var prosjektet i etablering-, planleggings- og innsiktsfase. Våren 2026 går prosjektet over i løsnings-, beslutnings og opplæringsfase. Etter 1. juli 2026 vil prosjektet ha en innførings- og etableringsfase, som varer ut 2027.

Behandling av meldinger om helsepersonell fra andre EU/EØS-land

Helsetilsynet har siden desember 2019 tatt imot meldinger gjennom Internal Market Information System (IMI) om utenlandske helsepersonell som har fått begrensninger i eller mistet autorisasjonen i andre land. Meldingene kommer fra andre EU/EØS-land. Fram til 3. oktober 2025 hadde vi mottatt 17 232 meldinger. VG viste høsten 2025 at det var mangler ved Helsetilsynets oppfølging av meldingene. I etterkant av avsløringene nedsatte Helsetilsynet en arbeidsgruppe for å avdekke svakheter i håndteringen av mottak, vurdering og behandling av meldinger, årsaker til at det skjedde og for å foreslå tiltak for at det ikke skal skje igjen.  Helsetilsynet gjennomgikk alle varsler vi hadde mottatt fra IMI fra desember 2019 da Helsetilsynet begynte å motta meldinger fra IMI.  I tillegg er varsler og saker Helsetilsynet allerede hadde behandlet, gått gjennom på ny, inkludert tilsynssaker fra andre lands tilsynsmyndigheter som har kommet til oss via andre kanaler enn IMI. Rapporten ble sendt til HOD og publisert 31. oktober.

I midten av oktober ble det nedsatt en egen arbeidsgruppe som har saksbehandlet de sakene som framkom i rapporten fra 31. oktober og de sakene som har kommet til senere. Arbeidsgruppen har videre foretatt en grundig gjennomgang av alle arbeidsprosesser i utenlandssakene. Den har også sett på en rekke tiltak for å forhindre at feil avdekket i gjennomgangen skjer igjen, og har utviklet forbedringstiltak for å ivareta pasientsikkerheten i Norge når helsepersonell har mistet godkjenningen eller fått begrensninger i retten til å utøve sitt yrke i andre land. I dette arbeidet inngår både kortsiktige og langsiktige tiltak, som Helsetilsynet nå jobber med å gjennomføre. Se også omtale av saken i kapittel 4.1.

Helsetilsynets utøvelse av rollen som overordnet faglig myndighet

Helsetilsynet har det overordnede faglige ansvaret for tilsyn med sosiale tjenester, barnevern og helse- og omsorgstjenester. Helsetilsynet setter styringskrav for statsforvalterne, utarbeider veiledningsmateriell, og følger opp embetene underveis i året i ulike fagmøter og styringsmøter. Formålet er blant annet å sikre at det ikke er utilsiktede variasjoner mellom statsforvalterne i deres utøvelse av tilsynsaktiviteter og avgjørelser. Overordnet faglig styring handler både om kvalitetsstyring og aktivitetsstyring. Det er utarbeidet et sett kvalitetsmål som gjelder alle tilsynsaktiviteter, og kvalitetsmålene er igjen operasjonalisert i kvalitetsindikatorer for tilsynsrapporter og tilsynssaker. Se nærmere omtale i kapittel 3.6.

For å tydeliggjøre styringssignaler og sikre felles forståelse av oppdrag, prioriteringer, resultatkrav og løsninger, gjennomfører Helsetilsynet to møter i året med øverste ledelse hos statsforvalteren. Avvik fra resultatkrav og årsaker til dette legges frem og løsninger diskuteres. Helsetilsynet får mye informasjon om tilstanden i kommuner og spesialisthelsetjeneste i disse møtene. Gjennom styringsdialogen legges det vekt på at statsforvalteren må gjøre de riktige prioriteringene, og at tilsynsaktivitetene settes inn der potensialet for læring og kvalitetsforbedring er størst.

To ganger i året møter lederne av helse-, sosial- og barnevernsavdelingene hos statsforvalteren ledelsen i Helsetilsynet. Fagavdelingene hos Helsetilsynet har faste møter med saksbehandlere hos statsforvalterne på fastsatte områder og med særlig oppmerksomhet rettet mot rettighetssaker og saker som omhandler tvang og makt. Helsetilsynet prioriterer utarbeidelse og oppdatering av veiledere for saksbehandlere for felles forståelse av hvordan oppdrag og saker skal løses. Tilsynsskolen tilbyr medarbeidere hos statsforvalterne en rekke kurs som ledd i formidling av god praksis på ulike områder.

Registreringssystemet NESTOR er et viktig hjelpemiddel for å kunne følge med på produksjon, saksutfall og resultatoppnåelse. I 2025 har vi tematisert variasjon i saksutfall og resultatoppnåelse på alle våre fagområder, der statsforvalterne også har uttrykt både bekymring over utilsiktede variasjoner og behovet for harmonisering. Vi beskriver arbeidet for økt harmonisering under omtalen av de respektive sakstypene videre i årsrapporten.

NESTOR har sine begrensninger, blant annet kan ikke Helsetilsynet få tilgang til sakene for å gjøre kvalitetskontroll. Nytt felles fagsystem og data- og analyseplattform vil gi andre muligheter for ledere hos statsforvalteren, og for Helsetilsynet, til å kunne følge med på aktivitetene kvalitativt og kvantitativt. Selv om Nestor har sine begrensninger, har vi i 2025 lagt vekt på å bruke det som ledervektøy internt for det enkelte embete, og for sammenligninger på tvers av embetene.

I dette kapittelet omtaler vi i hovedsak Helsetilsynets egen saksbehandling av tilsynssaker og varsler om alvorlige hendelser.

Statsforvalternes behandling av tilsynssaker og rettighetssaker utgjør en viktig del av oppgaven med å ivareta innbyggernes rettssikkerhet. Samtidig er arbeidet et bidrag til forsvarlige tjenester og barnets beste. Statsforvalternes saksbehandling omtales for helse- og omsorgstjenestene og sosiale tjenester i kapittel 3.3 og barnevern i 3.4.

Tilsyn med virksomheter og helsepersonell – bruk av administrative reaksjoner mv.

Formålet med tilsyn med virksomheter og helsepersonell er å bidra til tillit, sikkerhet og kvalitet i helse- og omsorgstjenestene. Gjennom våre tilsyn skal vi fremme faglig utvikling og læring. Administrative reaksjoner overfor helsepersonell kan være nødvendig for å ivareta pasientsikkerheten og forebygge risiko for pasienter.

Når statsforvalteren vurderer at det kan være grunnlag for å gi et helsepersonell en administrativ reaksjon som suspensjon, tilbakekall eller begrensning av autorisasjon, oversender statsforvalteren saken til Helsetilsynet. Den administrative reaksjonen faglig pålegg, kan gis av både Helsetilsynet og statsforvalteren.

I 2025 fikk Helsetilsynet 390 tilsynssaker til behandling, mot 232 i 2024. Dette er en økning på 158 saker. Sakene gjelder både helsepersonell og virksomheter.

Helsetilsynet ferdigbehandlet i 2025 319 tilsynssaker med helsepersonell og virksomheter i helse- og omsorgstjenesten. Tilsvarende tall året før var 237.  Økningen skyldes i hovedsak at vi har behandlet flere tilsynssaker som startet hos utenlandsk tilsynsmyndighet. Av de 319 sakene kom nær halvparten, 155 saker, fra statsforvalterne. Tilsynsmyndigheter i andre land oversendte 114 saker, mens 50 saker startet i Helsetilsynet.

I 2025 var median saksbehandlingstid 3,7 måneder. Resultatkravet om median saksbehandlingstid på 6 måneder eller mindre ved færre saker enn 300 er dermed innfridd, til tross for at vi mottok over 300 saker.

I 2025 har 14 saker hatt lengre saksbehandlingstid enn 12 måneder. Helsetilsynet følger løpende med på saksbehandlingstiden og iverksetter tiltak ved behov. Per 31. desember 2025 var 184 tilsynssaker til behandling i Helsetilsynet, mot 114 på samme tid i 2024. Foreløpig median saksbehandlingstid for restansene er 2,1 måneder, som er et godt utgangspunkt for å kunne innfri resultatmålet for 2026.

Figur 3 viser utfall av saker avsluttet av Helsetilsynet og inkluderer sakene fra statsforvalterne de siste ti årene.

Figur 3 Helse- og omsorgstjenester – tilsynssaker avsluttet av Helsetilsynet 2016–2025

I 229 (72 pst.) av de 319 sakene vi ferdigbehandlet i 2025, ga vi til sammen 220 reaksjoner til helsepersonell, som er 89 flere enn i 2024. Vi konkluderte med brudd på helse- og omsorgslovgivningen overfor 16 virksomheter, mot 20 i 2024.

Som figur 3 viser, avsluttet vi 90 saker uten å gi reaksjon. I dette tallet inngår saker der:

• vi ikke påpekte lovbrudd
• vi påpekte lovbrudd, men ikke ga reaksjon
• helsepersonellet ga frivillig avkall på autorisasjon eller rekvireringsrett
• vi vurderte om vi skulle anbefale straffeforfølgning overfor helsepersonell eller virksomhet
• vi vurderte at reaksjon ikke var relevant (utenlandssaker)

Statsforvalterne oversendte 33 av de 90 sakene vi avsluttet uten å gi reaksjon. I 14 av sakene fra statsforvalterne påpekte vi ikke lovbrudd. Vi påpekte lovbrudd i 10 saker, men ga ingen reaksjoner. I 9 saker ga helsepersonellet frivillig avkall på autorisasjonen eller rekvireringsretten.

Helsetilsynet har publisert en egen artikkel på våre nettsider, Tilsyn med virksomheter og helsepersonell – administrative reaksjoner i 2025 som går nærmere inn på detaljene i tallmaterialet.

Reaksjoner til helsepersonell

Formålet med å gi administrative reaksjoner er å reagere på alvorlige overtredelser av helsepersonelloven, bidra til pasient- og brukersikkerhet ved å hindre fremtidige overtredelser av samme art og å sikre kvalitet i og tillit til helse- og omsorgstjenesten.

I 2025 tilbakekalte Helsetilsynet 171 autorisasjoner som gjaldt 165 helsepersonell. Dette er 73 flere tilbakekall enn i 2024. Årsaken til økningen er i hovedsak at vi i 2025 tilbakekalte 71 autorisasjoner til helsepersonell der tilsynssaken startet hos andre lands tilsynsmyndigheter (mot 19 tilbakekall i 2024). Det ble høsten 2025 avdekket feil i vår håndtering av varsler fra andre lands tilsynsmyndigheter. Varslene gjaldt helsepersonell som hadde mistet eller fått begrenset retten til å utøve yrket som helsepersonell i andre land. Helsetilsynet har gjennomført et omfattende arbeid for å rette opp og sikre at slike feil ikke skjer igjen, jf. omtale under kapittel 3.1.

Som tabell 3 viser er den hyppigste årsaken til tilbakekall av autorisasjonen, som tidligere år, overforbruk av rusmidler og atferd som anses uforenlig med yrkesutøvelsen. Eksempler på slik atferd er tyveri av legemidler, narkotikalovbrudd og voldshandlinger.

¹ I noen av sakene er det flere årsaker for tilbakekall av en og samme autorisasjon. Derfor er summen av årsaker høyere enn antall tilbakekalte autorisasjoner.

² I noen saker har ett helsepersonell mistet flere autorisasjoner - antall tilbakekall er derfor høyere enn antall helsepersonell.

Vi tilbakekalte autorisasjonen til 4 helsepersonell der uforsvarlig virksomhet i form av svikt i medisinske eller pleiefaglige ferdigheter eller kunnskaper var det eneste grunnlaget. For 36 tilbakekall var svikt i medisinske eller pleiefaglige ferdigheter eller kunnskaper ett av flere grunnlag for tilbakekallet. Overforbruk av rusmidler var det hyppigste tilleggsgrunnlaget.

På bakgrunn av meldinger fra andre lands tilsynsmyndigheter om endret autorisasjonsstatus for helsepersonell, opprettet vi tilsynssak med 114 helsepersonell som hadde norsk autorisasjon. Vi tilbakekalte, som nevnt over, den norske autorisasjonen til 71 helsepersonell. Av disse var 35 leger.

I tillegg til tilbakekall av autorisasjoner, har Helsetilsynet flere administrative reaksjonsformer, som i 2025 fordelte seg slik:

• Totalt 33 personer fikk begrenset autorisasjonen, 16 av disse var leger. Åtte av begrensningene gjaldt saker oversendt fra andre lands tilsynsmyndigheter. For 11 helsepersonell var grunnlaget svikt i medisinske eller pleiefaglige ferdigheter eller kunnskaper.
• Rekvireringsretten for legemidler i gruppe A og B til 7 leger ble tilbakekalt på grunn av uforsvarlig rekvirering. 1 sak var oversendt fra utenlandsk tilsynsmyndighet.
• Helsetilsynet ga 6 faglige pålegg, der 3 var til leger.
• Autorisasjonen til 31 helsepersonell ble suspendert. 16 av disse var leger. 7 suspensjoner ble forlenget.
• Det var 21 helsepersonell som ga frivillig avkall på autorisasjonen. Videre ga 4 leger frivillig avkall på rekvireringsretten for legemidler i gruppe A og B.
• Helsetilsynet innhentet sakkyndig vurdering i 1 avsluttet sak. Vi påla ett helsepersonell sakkyndig psykologisk undersøkelse, jf. helsepersonelloven § 60.

Helsetilsynet varsler om endringer i autorisasjonsstatus innenfor hele EU/EØS-området. Varslene registreres i IMI-systemet innen tre dager. I 2025 sendte vi ut 344 varsler til EU/EØS-området gjennom IMI. Vi mottok 4394 varsler.

Særlig om sakene oversendt fra statsforvalterne

Når det gjelder de 155 sakene som statsforvalterne oversendte til Helsetilsynet, ble det gitt til sammen 126 reaksjoner eller påpekte lovbrudd. Tabell 4 viser fordelingen på type reaksjon.

Kun 29 saker endte uten administrativ reaksjon. Det viser at vurderingene i sakene som statsforvalteren oversender til Helsetilsynet, stort sett sammenfaller med Helsetilsynets vurderinger. Dialogmøtene som gjennomføres i forkant av statsforvalternes oversendelse har også bidratt til en sammenfallende vurdering. Dialogmøtene er nærmere omtalt i kapittel 3.3.

Søknader om ny/begrenset autorisasjon og ny rekvireringsrett

I 2025 behandlet Helsetilsynet 111 søknader fra helsepersonell. Vi innvilget 60 søknader helt eller delvis og avslo 69. Når en søknad gjelder både ny og begrenset autorisasjon, registreres begge utfallene. Summen av antall innvilgelser og avslag er derfor høyere enn antall behandlede søknader.

Vi ga 13 helsepersonell ny autorisasjon uten begrensninger, og 21 helsepersonell fikk begrenset autorisasjon til å utøve sin virksomhet under bestemte vilkår. Vi opphevet begrensningene i autorisasjonen til 25 helsepersonell etter søknad. Én lege fikk tilbake rekvireringsretten for legemidler i gruppe A og B.

Klager på Helsetilsynets vedtak

I 2025 oversendte Helsetilsynet 65 klager på våre vedtak til Helseklage ved Statens helsepersonellnemnd (HPN), mot 44 i 2024. Av de oversendte klagene var 43 klager på vedtak om administrativ reaksjon, inkludert 8 suspensjonsvedtak. Det var 22 klager som gjaldt avslag på søknad om ny autorisasjon/begrenset autorisasjon. 

Helseklage ved Statens helsepersonellnemnd (HPN) behandlet 64 klager på våre vedtak i 2025. De opprettholdt 50 vedtak og omgjorde helt eller delvis 13 vedtak. En klage ble trukket.

Reaksjoner til virksomheter

Statsforvalterne avslutter de fleste tilsynssakene der det føres tilsyn med virksomheter. Tallet på slike saker som Helsetilsynet har behandlet, er derfor lavt sammenlignet med det totale antall avsluttede saker. I 2025 behandlet Helsetilsynet 32 saker, som inkluderte 34 ulike virksomheter i helse- og omsorgstjenesten. Dette er på samme nivå som i 2024.

Vi behandlet 12 saker som gjaldt virksomheter i den kommunal helse- og omsorgstjenesten.

Vi påpekte lovbrudd i 7 av sakene og ga pålegg om retting i 1 sak. Se omtale nedenfor.

Videre behandlet vi 22 saker som gjaldt virksomheter i spesialisthelsetjenesten, som gjaldt 20 helseforetak og 2 private klinikker. Det ble påpekt lovbrudd til 8 helseforetak. To av sakene gjaldt medisinsk og helsefaglig forskning. Se egen omtale av disse.

Pålegg eller varsel om tvangsmulkt til virksomheter

Helsetilsynet ga i 2025 pålegg om retting til en kommune (legevakttjeneste) etter helsetilsynsloven § 8. Saken er fortsatt under oppfølging av Helsetilsynet.

Vi har i 2025 ikke fastsatt tvangsmulkt etter helsetilsynsloven § 9, jf. spesialisthelsetjenesten § 1-2.

Saker til politi/påtalemyndighet

Påtalemyndigheten ønsker i mange saker anbefalinger fra fagmyndighet om straffeforfølgning. I 2025 behandlet vi 12 saker der vi ikke anbefalte straffeforfølgning. Vi anbefalte straffeforfølgning i 1 sak. Både virksomhetene, statsforvalteren og Helsetilsynet kan selv anmelde saker til politiet. Helsetilsynet anmeldte 12 helsepersonell til politiet for vurdering av mulig straffbart forhold.

Medisinsk og helsefaglig forskning

I 2025 behandlet og avsluttet Helsetilsynet 2 tilsynssaker som gjaldt medisinsk og helsefaglig forskning, mot 6 året før.

Den ene saken gjaldt mangelfull informasjon om bivirkninger til deltakerne i legemiddelstudien “EVOKE”. Regionale komiteer for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (REK) hadde uttalt seg i saken og ville be om en redegjørelse fra virksomheten for hvilke tiltak som ville bli iverksatt for å sikre tilstrekkelig informasjon til deltakere i fremtidige studier. På bakgrunn av REKs uttalelser fant vi ikke grunnlag for tilsynsmessig oppfølging, og avsluttet saken.

Den andre saken gjaldt legemiddelstudien «Alternative behandlingsmåter ved uttalt levermetastasering (Excalibur)».  Vi vurderte at virksomheten hadde fulgt opp hendelsene/avvikene på en god måte, og avsluttet derfor saken. Som oppfølging gjennomførte vi et møte med virksomheten. Vi fikk inn ytterligere 2 saker, som ved årets slutt enda ikke var ferdig behandlet.

Varsler og tilsynsmessig oppfølging av saker som starter som varsler 

Helsetilsynet håndterer varsler om alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten. Formålet med tilsyn etter varsler om alvorlige hendelser er å identifisere uforsvarlige forhold slik at nødvendige endringer og tiltak innføres. Videre er formålet å bidra til bedre pasientsikkerhet ved å understøtte virksomhetenes eget arbeid med kvalitetsforbedring og ved at erfaringer fra tilsynsmessig oppfølging av alvorlige hendelser formidles slik at også andre virksomheter kan lære av hendelsene.

Helsetilsynet skal foreta stedlig tilsyn snarest mulig dersom det er nødvendig for at tilsynssaken skal bli tilstrekkelig opplyst. Helsetilsynet har utviklet tilsynsmetoder ved å kombinere stedlig tilsyn med skriftlig tilbakemelding fra virksomhetene. Denne metoden, som inkluderer møter med personell, ledelse, pasienter/brukere og pårørende, har vi fått positive tilbakemeldinger på. Vi erfarer at pasient/bruker og pårørende fortsetter å bidra med verdifull innsikt om hendelsen, og at de har gode og relevante tilbakemeldinger til virksomhetenes forbedringsarbeid. Vi har i 2025 jobbet videre med å utvikle gode metoder for dialogbasert tilsyn.

Når vi følger opp en alvorlig hendelse, legger vi stor vekt på kvaliteten i virksomhetens egen gjennomgang av hendelsen. Helsetilsynet vurderer prosessen i virksomheten, virksomhetens arbeid med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet for å forebygge fremtidig svikt og vi legger vekt på ledelsens ansvar for å etablere forsvarlige styringssystemer. I vurderingen av virksomhetens prosess etter en alvorlig hendelse, vurderer vi blant annet om og hvordan virksomheten har fulgt opp pasienten/brukeren, pårørende og involvert helsepersonell, jamfør Guide for ivaretakelse av pasienter, brukere, pårørende og medarbeidere ved uønskede hendelser (Helsedirektoratet).

Som omtalt under kapitel 3.1 vil varselordningen fra 1. juli 2026 erstattes av ny meldeordning. Helsetilsynet vil ta med seg videre de erfaringene vi har gjort i varselordningen om læring og forbedring, og om nytten av å involvere pasienter, brukere og pårørende i forbedringsarbeidet.

Om innkomne varsler

I 2025 mottok Helsetilsynet 2092 varsler om alvorlige hendelser. Det har vært et relativt stabilt antall varsler fra helse- og omsorgstjenesten de siste årene. Når det gjelder antall varsler fra pasient, brukere og pårørende har antallet vært stabilt de to siste årene.

Figur 4 Antall varsler om alvorlige hendelser fra ulike varselinnsendere per år 2021-2025

Av de 2092 varslede hendelsene ble 56 pst. oversendt til Statsforvalterne for vurdering og eventuell videre tilsynsmessig oppfølging. Helsetilsynet avsluttet 14 pst. etter innledende undersøkelser.

Figur 5 Varslede hendelser fordelt på hvordan hendelsen er fulgt opp tilsynsmessig i 2025

I 2025 kom 53 pst av varslene fra somatiske helse- og omsorgstjenester og 44 pst ble varslet fra psykisk helsevern eller tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Fordelingen er den samme som tidligere år.

I 2025 var det 543 varsler (27 pst.) som vi vurderte ikke å falle inn under varslingsplikten eller varslingsretten etter aktuelle lovbestemmelser. Disse varslene ble i noen tilfeller sendt til statsforvalteren for vurdering av videre tilsynsmessig oppfølging eller sakene ble avsluttet i Helsetilsynet. Dette gjelder i all hovedsak varsler fra pasient, brukere og pårørende.

Tilsyn etter varsler om alvorlige hendelser

Median saksbehandlingstid for tilsynssaker etter varsel om alvorlig hendelse, som ble behandlet ferdig i 2025, var på 9,6 måneder. Helsetilsynet har ikke oppfylt kravet til saksbehandlingstid på 6-8 måneder i 2025. Det er likevel en markant nedgang i saksbehandlingstiden, sett i forhold til tidligere år. Saksbehandlingstiden i 2023 og 2024 var på henholdsvis 12,6 måneder og 13,7 måneder.

Figur 6 Total antall varsler og tilsyn utført av Helsetilsynet 2021-2025

Helsetilsynet har i 2025 gjennomført tilsynsmessig oppfølging i 14 saker.  Vi har prioritert tilsynsmessig oppfølging med følgende tematikk

• mangelfull oppfølging ved truende asfyksi
• pasienter med alvorlig depresjon
• mangelfull samhandling mellom kommunal hjemmetjeneste og spesialisthelsetjenesten
• trygg utskrivelse fra helse- og omsorgstjenesten
• forsinket oppstart av behandling ved sepsis
• forsinket oppfølging av pasienter med nekrotiserende fasciitt
• bruk av velferdsteknologi i kommunehelsetjenesten

Involvering og ivaretakelse av brukere, pasienter og pårørende

Helsetilsynet gjennomfører ikke jevnlige brukerundersøkelser, men jobber aktivt med å involvere pasienter, brukere og pårørende i arbeidet. De har erfaringer fra møtet med tjenestene som gir viktig informasjon når Helsetilsynet prioriterer tilsynsaktiviteter og utvikler veiledningsmateriell Måten pasienter, brukere og pårørende blir involvert og ivaretatt etter en alvorlig hendelse har stor betydning for hvilke reaksjoner de får i etterkant, og vil påvirke deres tillit til helse- og omsorgstjenesten [1]. Involveringen og ivaretakelsen av brukeren, pasienten eller pårørende er helsetjenestens ansvar, men i noen tilfeller er det behov for at en tredjepart, tilsynsmyndigheten, kommer inn og bidrar til at tilliten gjenopprettes. En viktig del av tilsynsmyndighetens arbeid handler om å kartlegge hvordan tjenestene har jobbet for å involvere og ivareta de berørte.

Brukerinvolvering i tilsynssaker

Helsetilsynets praksis er at vi som hovedregel uoppfordret holder pasient/bruker/pårørende oppdatert om behandlingen av tilsynssaken. Vi kontakter ikke enkeltpasienter i rekvireringssaker eller andre systemsaker som berører et høyt antall pasienter høyt antall pasienter, med mindre de allerede har vært informert om tilsynssaken. Men i saker som gjelder rollesammenblanding (saker hvor helsepersonellet privatiserer relasjonen med pasient/bruker og/eller begår grenseoverskridende atferd) skal pasienter/brukere som hovedregel tilbys et møte med Helsetilsynet. I tillegg kan brukere og pasienter uttale seg skriftlig gjennom trygge digitale løsninger. For mange pasienter og brukere er det ønskelig å kunne uttale seg og dermed belyse tilsynssaken fra sin side, selv om man ikke er en direkte part i saken. Erfaringen fra Helsetilsynet er at om lag 1 av 3 benytter seg av muligheten for et slikt møte. Mange av disse oppgir at det er en positiv erfaring både fordi det er en mulighet til å fortelle om de aktuelle hendelsene, men også et tilbud som skaper økt tillit til tilsynsmyndighetene.

I 2025 informerte vi statsforvalterne i et eget brev om endringer i praksis og nye tiltak på temaet rollesammenblanding. Vi understreket at tilsynsmyndigheten må tilby frivillige møter til pasienter og brukere i denne sakstypen, da vi var kjent med at statsforvalterne hadde ulik praksis med å tilby slike møter. Helsetilsynet vil fortsatt jobbe med temaet brukerinvolvering i saker med rollesammenblanding, blant annet i egen arbeidsgruppe som ser på tiltak på området, i et nyetablert felles nettverk i tilsynsmyndighetene og i en kommende kompetanseutvikling på temaet rollesammenblanding for hele tilsynsmyndigheten.

Brukerinvolvering i landsomfattende tilsyn

Også i forbindelse med planlagte tilsyn, har brukermedvirkning en plass. I landsomfattende tilsyn innhentes det informasjon fra et utvalg brukere, gjennom spørreskjema eller intervju. Som eksempel viser vi til det landsomfattende tilsynet med selvmordsforebygging i spesialisthelsetjenesten, som ble oppsummert i 2025. Her ble det før hvert tilsynsbesøk gjennomført samtaler med pasienter som hadde vært innlagt med depresjonsdiagnose på det aktuelle sykehuset. Pasientene ga informasjon om tjenestenes kvalitet og sikkerhet, og bidro til å gi et samlet bilde av virksomheten. Samtalene ga tilsynsmyndigheten innsikt i hvordan pasientene ble involvert i planleggingen og utformingen av behandlingen. Deres erfaring med hvordan opplysninger fra pårørende ble innhentet, enten det var fra famille eller venner, ga også viktig kunnskap. Se øvrig omtale av dette tilsynet i kapittel 3.5.

Brukerrådet i Helsetilsynet

Brukerrådet i Helsetilsynet bidrar til økt bevissthet om brukerinvolvering i organisasjonen. Rådet er en viktig pådriver i utviklings- og forbedringsarbeid ved å bidra med erfaringer og kunnskap til utviklingen av tilsynet og til hvordan tilsynsmyndigheten skal prioritere ressursbruk.

Brukerrådet er i hovedsak sammensatt av paraply- og/eller landsdekkende organisasjoner. De representerer bredden av brukere, pasienter og pårørende fra sosiale tjenester, barnevern og helse- og omsorgstjenester med hensyn til alder, kjønn, kulturell bakgrunn, etnisk opprinnelse og funksjonsnedsettelse.

Det ble gjennomført 5 møter, inkludert introduksjonsmøte for nye medlemmer i 2025. Brukerrådet har diskutert og gitt innspill til saker med strategisk og utviklingsrettet perspektiv, bl.a. tilsynssatsingen eldre 2024-2027. De har videre gitt innspill til saker om landsomfattende tilsyn og til NUBAs nystartede virksomhet, både til hva vi bør undersøke og hvordan vi kan innhente informasjon og erfaringer fra brukere og pårørende. Brukerrådet var med i en film om brukermedvirkning til nordisk tilsynskonferanse i september 2025, og deltok også med innlegg under konferansen. Brukerrådet var videre representert på Pasientsikkerhetskonferansen 2025.

Brukerrådet har også gitt innspill til ny meldeordning for alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten, og inviteres til å gi innspill til andre tilsynsaktiviteter.

[1] Guide for ivaretakelse av pasienter, brukere, pårørende og medarbeidere ved uønskede hendelser

Helsetilsynet legger til rette for statsforvalternes arbeid gjennom faglig prioritering, støtteverktøy og veiledning. Vi setter som overordnet faglig tilsynsmyndighet årlig krav til saksbehandlingstid for tilsynssaker og rettighetsklager i tildelingsbrevet til statsforvalterne. I dette kapittelet har vi samlet omtalen av statsforvalternes saksbehandling på helse- og sosialområdet og vår faglige styring av denne. Tilgangen til å klage på manglende oppfølging av rettigheter er en viktig faktor i befolkningens rettssikkerhet, og kunne følgelig også ha vært omtalt under kapittel 3.2.

Statsforvalternes behandling av rettighetsklager

Klagesaker etter sosialtjenesteloven

I 2025 har Helsetilsynet arbeidet med tiltak som kan bidra til kvalitet og effektivitet i behandlingen av klagesaker om sosiale tjenester. Helsetilsynet har etablert et digitalt klagesaksforum for sosiale tjenester. Dette er en felles plattform der saksbehandlere hos statsforvalterne kan tilegne seg kunnskap gjennom erfaringsutveksling om klagesaker, og kan bidra til at like saker behandles likt. Forumet ble gjennomført tre ganger under ledelse av Helsetilsynet i 2025 og planlegges gjennomført fire ganger i 2026. Helsetilsynet har besvart henvendelser fra statsforvalterne som gjelder problemstillinger knyttet til behandlingen av klagesaker om sosiale tjenester.

Det kom inn 5 366 klagesaker, som er en økning på 45 pst. fra 2024. Dette er tredje år på rad med økning.  Statsforvalterne behandlet 4 811 klagesaker i 2025. Halvparten av statsforvalterne innfridde resultatmålet som Helsetilsynet har satt i tildelingsbrevet til statsforvalterne, om at minst 90 pst. av klagesakene etter sosialtjenesteloven skal være behandlet innen 90 dager.

Klagesaker etter pasient- og brukerrettighetsloven

Klagesaker etter pasient- og brukerrettighetsloven, såkalte rettighetsklager, har også i 2025 vært et prioritert område for Helsetilsynet. Bakgrunnen er at antallet klager har vært økende de siste årene, og de fleste embetene har slitt med å få ned restansene.

I 2025 behandlet statsforvalterne 9 964 rettighetsklager om helse- og omsorgstjenester, en økning på 11 pst. fra 2024. Det ble gjort 10 248 vurderinger i sakene, fordelt på 4 038 vurderinger om nødvendig helsehjelp, 2 824 vurderinger i øvrige rettighetsklager med 3 386 vurderinger i klager om pasientreiser.

Resultatmålet er at minst 90 pst av klagesaker (unntatt dekning av utgifter til pasientreiser) skal være avsluttet innen 3 md. På landsbasis ble resultatet kun 49 pst. Dette er en nedgang fra 56 pst. i 2024. For de enkelte kategoriene av klagesaker var andel saker behandlet innen 3 md. som følger

• 56 pst. for klager om nødvendig helsehjelp
• 38 pst. for klager om øvrige helse- og omsorgstjenester

For pasientreisesakene ble 76 pst. avsluttet innen 3 måneder.

Helsetilsynet har i 2025 undersøkt hvordan statsforvalterne prioriterer hvilke saker som skal behandles først mellom de ulike kategoriene av klagesaker. Vi har formidlet til statsforvalterne at det må gjøres en innledende første vurdering og at prioritering deretter må skje ut fra klare, relevante kriterier, og at følgende momenter bør inngå i vurderingen:

• grad av påført belastning eller lidelse, eller potensielt tap av helse og velferd mens søknaden venter på behandling
• om saken gjelder svake grupper med sammensatte problemer
• om saken gjelder barn og unge eller berører disse som pårørende

Helsetilsynet vil følge opp statsforvalternes praksis for prioritering og oppfølging av klagesakene, blant annet gjennom bedre registreringer i Nestor og oppdatering av saksbehandlingsveiledningen.

De fleste embetene har redusert restansene sine i løpet av året. Restansene var ved utgangen av 2025 på 3 286, en endring på 241 færre saker enn fra inngangen til 2025.

Høyt antall restanser kan påvirke rettssikkerheten fordi pasienter og brukere må vente lenger på å få avklart om de har rett til tjenester eller helsehjelp. Lang saksbehandlingstid kan også svekke opplevelsen av at klageordningen gir en reell og effektiv prøving av rettigheter, og dermed redusere forutsigbarheten for både pasienter, pårørende og tjenestene. Samtidig er det viktig at arbeidet med å redusere saksbehandlingstid ikke går ut over kvaliteten i saksbehandlingen. Helsetilsynet har derfor fulgt utviklingen tett i 2025, og rettet innsatsen mot tiltak som skal bidra til mer lik praksis og mer effektiv saksbehandling. Helsetilsynet har også hatt en tettere oppfølging av de embetene som sliter med lang saksbehandlingstid og økende restanser.

I tillegg til dette har Helsetilsynet gjennom hele 2025 videreført månedlige digitale møter med statsforvalterne om rettighetsklager. Møtene har vært en fast arena for å dele erfaringer og drøfte problemstillinger som går igjen i klagebehandlingen. Målet har vært å bidra til felles forståelse av kravene til utredning og begrunnelse, og til mer ensartet behandling av like saker på tvers av embetene. Vi har også hatt dialogmøter og gitt veiledning når statsforvalterne har tatt kontakt med spørsmål i enkeltsaker eller om bestemte tema. Slik veiledning kan bidra til at spørsmål avklares tidlig, og at sakene behandles mer likt. Det kan også redusere behovet for ekstra runder i saken, og dermed bidra til mer effektiv ressursbruk. 

Vi har arbeidet med å oppdatere saksbehandlingsveilederen for rettighetsklager til statsforvalteren. En oppdatert veiledning kan gjøre saksbehandlingen mer forutsigbar og støtte en mer standardisert arbeidsform. Som del av den faglige understøttelsen av statsforvalterne har vi i året som har gått utarbeidet veiledningsartikler om to temaer: endring av tjenestested og vilkår ved tildeling av tjenester. Veiledningstekstene skal støtte statsforvalterne i vurderinger og vedtak på disse områdene, og bidra til likere praksis og god kvalitet i klagebehandlingen.

For alle rettighetsklagene ser vi at det fortsatt er variasjon mellom embetene når det gjelder restansesituasjon og måloppnåelse. Vi følger også med på utfallet av klagesaksbehandlingen. Som årene før stadfestes de fleste avgjørelsene. I 2025 ble 82 pst. stadfestet, 5 pst. ble endret og 13 pst. ble opphevet. Om enkelte embeter skiller seg ut på dette området, er vi opptatt av å finne ut av det. Det avgjørende er å fange opp uønskede og utilsiktede forskjeller mellom embetene. Like saker skal behandles likt uavhengig av hvor en bor i landet. 

Styrings- og fagdialogene som allerede er etablert, er i tillegg til klagesaksveiledningen måter å følge dette opp videre på. 

Om økningen av rettighetsklager i spesialisthelsetjenesten

Helsetilsynet ser en økende tendens i antall rettighetsklager knyttet til spesialisthelsetjenesten. For rettigheten til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten økte antall klager fra 2 253 klager i 2024 til 3 685 klager i 2025. Erfaringer fra statsforvalterne tyder på at noe av økningen er knyttet til klager på retten til å få henvisning/helsetilstand vurdert, blant annet for ADHD. I tillegg ser vi en økning i klager som gjelder opplevd svikt i behandlingen.

Utviklingen aktualiserer rettssikkerhetsspørsmål. Klageordningen skal sikre at pasienter har en reell mulighet til å få vurdert om rettigheter etter pasient og brukerrettighetsloven er oppfylt, og at like saker behandles likt. Når klagevolumet øker, kan det også gi lengre ventetid før rettigheten blir avklart, og dermed reduseres forutsigbarheten for pasienter, pårørende og tjenestene.

Helsetilsynets overprøving av statsforvalterens vedtak  

Det er ikke klageadgang på statsforvalternes vedtak i en rettighetsklagesak, men Helsetilsynet kan vurdere saken som overordnet forvaltningsorgan, jf. forvaltningsloven § 35.

Helsetilsynet har i 2025 vurdert 3 klagesaker som overordnet forvaltningsorgan etter forvaltningsloven § 35. Vi opphevet statsforvalteren sitt vedtak i 1 sak, og vurderte at det ikke var grunnlag for omgjøring av statsforvalteren sin avgjørelse i de 2 øvrige sakene.

Når statsforvalteren avviser å behandle en rettighetsklage, er det anledning til å klage på avvisningsvedtaket, jf. forvaltningsloven §§ 2 tredje ledd og 28. Helsetilsynet vurderer da om det var riktig av statsforvalteren å avvise klagen. Vi har behandlet 5 klager på statsforvalternes avvisningsvedtak. Vi opprettholdt statsforvalternes avvisningsvedtak i 1 sak, og opphevet 4 vedtak.

Statsforvalternes tilsynssaksbehandling

Tilsynssaker sosiale tjenester i Nav

Statsforvalterne har tradisjonelt behandlet få tilsynssaker etter sosialtjenesteloven. Årsaken til dette er at de sosiale tjenestene i Nav i stor grad er vedtaksfestet, og at de fleste klagene kan behandles som rettighetsklage.

I 2025 behandlet statsforvalterne til sammen 329 tilsynssaker. Dette var en økning fra 243 saker i 2024. Samtidig har det vært en nedgang i antall saker hvor statsforvalterne utreder og avgjør saken, fra 18 saker i 2024 til 5 saker i 2025.

Etter ny veiledning for tilsynssaker i 2022 har det vært en gradvis økning i antallet tilsynssaker totalt, men antallet saker hvor statsforvalterne utreder og avgjør, har gått ned. Årlige basiskurs og temakurs tilsynssaker i tilsynsskolen er vårt løpende tiltak for å iverksette veiledningen og harmonisere praksis blant embetene.

Tilsynssaker i helse- og omsorgstjenesten

Tilsynssaker som avsluttes hos statsforvalteren skal ha en saksbehandlingstid og oppfølging som reflekterer sakens potensial for læring, kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet. Statsforvalteren skal ta i bruk ulike behandlingsmåter eller den tilsynsaktiviteten som er best egnet for å oppnå formålet med tilsynet. Av de 10 189 sakene statsforvalterne mottok i 2025 med anmodning om tilsyn, utredet og avgjorde statsforvalterne 1 120 tilsynssaker (11%), 131 flere saker enn i 2024. Av disse ble det påpekt minst ett lovbrudd i 415 av sakene (37%). 218 av disse saker (19%) ble oversendt til Helsetilsynet for vurdering av administrativ reaksjon mot helsepersonell eller virksomhet.

De øvrige 9 043 tilsynssakene (7 703 saker i 2024) ble avsluttet med råd eller veiledning til den som hadde klagd, eller oversendt for behandling hos påklagd virksomhet eller helsepersonell.

Figur 7 viser fordelingen av statsforvalterne behandlingsmåter for tilsynssakene de avgjorde i 2025. Av sakene ble 3 710 avsluttet med veiledning til den som hadde henvendt seg til statsforvalter. 4 209 av sakene ble oversendt til virksomheten eller helsepersonellet for oppfølging, 1096 saker ble oversendt til virksomheten med krav om å rapportere tilbake til statsforvalteren. Kun 28 saker ble løst ved at det ble gjennomført møter mellom virksomheter og pasient/bruker.

Figur 7 Avgjorte tilsynssaker helse- og omsorgstjenester, behandlingsmåte i 2025

Helsetilsynet har i 2025 sett nærmere på hvordan embetene bruker de ulike behandlingsmåtene som vist i figuren over. Vi har gjennomført regelmessige møter, ca. hver sjette uke, med mellomlederne fra embetene. Her har vi drøftet sentrale problemstillinger knyttet til tilsynssaksarbeidet på tvers av embetene og i Helsetilsynet. Fordi vi ser stor variasjon i bruken av de ulike behandlingsmåtene, har vi gjennomgått hvilke vurderinger som legges til grunn for valg av de ulike behandlingsmåtene.

Som et ledd i kvalitetsutviklingen ble det i 2024 utarbeidet kvalitetsindikatorer som skal brukes i saksbehandlingen av tilsynssaker på fagområdene barnevern-, sosial- og helse- og omsorgstjenester. Kvalitetsindikatorene er først og fremst et verktøy for statsforvalteren i deres arbeid for å sikre god kvalitet i arbeidet med tilsynssaker, samtidig som Helsetilsynet på en mer systematisk måte kan følge med på tilsynspraksis. Se mer om kvalitetsindikatorer i kapittel 3.6.

Et annet innsatsområde der tett dialog med statsforvalterne er nødvendig, er praksis for bruk av faglig pålegg som reaksjonsform. I 2025 har denne reaksjonen blitt mindre brukt enn forventet. Det er nødvendig å snu denne utviklingen og Helsetilsynet skal blant annet gjennomføre webinarer første kvartal i 2026.

Vi har i hele 2025 hatt ukentlige dialogmøter der statsforvalteren kan be om møte for å diskutere konkrete tilsynssaker med Helsetilsynet. Dette har vært særlig relevant i forkant av en eventuell oversendelse til Helsetilsynet, som når statsforvalteren vurderer å gi pålegg om retting til virksomheter. Det gjelder også når statsforvalteren vurderer å anmelde forhold som antas å være straffbare eller vurderer å gi et faglig pålegg.

Som nevnt er det statsforvalteren som avslutter de fleste tilsynssakene der det føres tilsyn med virksomheter. I veiledningen til statsforvalterne har Helsetilsynet tydeliggjort virksomhetenes ansvar for å styre og legge til rette for forsvarlige tjenester.

Om vi ser hvordan fordelingen av tilsynssaker er mellom kommunal helse- og omsorgstjeneste og spesialisthelsetjenesten, og videre hvordan sakene fordeler seg mellom virksomhet og helsepersonell, er det slik at statsforvalteren i større grad peker på virksomhetens ansvar i spesialisthelsetjenesten enn i saker som gjelder kommunal helse- og omsorgstjeneste, særlig når det gjelder saker om faglig svikt.

I 2025 ble det ført tilsyn med 2 200 kommunale helse- og omsorgstjenester og 2 844 med spesialisthelsetjenester, en liten økning på begge områdene fra 2024, slik figur 8 viser.

Når det gjelder tilsyn med enkelt helsepersonell behandles flest tilsynssaker i kommunal helse- og omsorgstjeneste. I 2025 var det tilsyn med 1 407 helsepersonell mot 1 122 i 2024. I spesialist-helsetjenesten, var det kun 336 individsaker i 2025 mot 249 i 2024.

Figur 8 Antall helsepersonell/virksomheter per tjenesteområde i tilsynssaker behandlet av statsforvalterne

Ivaretakelse av barns beste i saksbehandlingen

I 2025 har Helsetilsynet presisert veiledningen for behandling av tilsynssaker på sosial- og barnevernsområdet ved å tydeliggjøre at barnets beste skal fremgå i saksbehandlingen i saker som berører barn. Veiledningen beskriver statsforvalterens behandling av tilsynssaker og redegjør for særlige hensyn og vurderinger i saker som angår barn.

I behandlingen av tilsynssaker på helseområdet, har Helsetilsynet i sin veiledning tydeliggjort at tilsynssaker som gjelder behandling av barn, skal prioriteres etter saker om suspensjon og pålegg om retting i virksomheter og foran andre saker der det er aktuelt å vurdere tilbakekall eller begrensning. Helsetilsynet har også tatt inn i retningslinjen for overprøving av vedtak etter helse- og omsorgstjenestelovens kapittel 9 at barnets beste skal vurderes i saker som omhandler barn.

Statsforvalternes kontroll og tilsyn med tvang og makt

Helsetilsynet har overordnet ansvar for tilsyn med bruk av tvang og makt etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 (personer med utviklingshemming) og pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A (helsehjelp til personer uten samtykkekompetanse). Statsforvalteren fører kontroll og behandler vedtak, mens Helsetilsynet er overordnet faglig ansvarlig for å sikre lik, forsvarlig og rettssikker saksbehandling på tvers av embetene.

Dette gjør vi gjennom å utvikle metodikk, veiledere og temakurs i tilsynsskolen, og holde styringsmøter, dialogmøter etter behov og faste månedlige digitale møter. I disse forumsmøtene i 2025 har Helsetilsynet fulgt opp flere sentrale problemstillinger, blant annet ny lovregulering for velferdsteknologi i hol. § 9-2. Videre er tematikken rundt grensegangen for begrepet "helsehjelp" i demenssaker drøftet, der forholdet faller utenfor pbrl. kap. 4A og personalet ved angrep må handle som nødrett. Ny rettspraksis på området, uttalelser fra Sivilombudet og Likestillingsombudet, samt nye tolkningsuttalelser fra Helsedirektoratet var også tema i møtene.

Helsetilsynet har i 2025 gjennomført flere forbedringstiltak, revidert veiledningsmateriale og utarbeidet nye saksbehandlingsmaler på begge områdene, samt styrket oppfølgingen og systematiseringen av praksis særlig i embeter med lengst saksbehandlingstid og hyppige restanser. Det er stadig behov for bedre ressursutnyttelse, mer ensartet saksbehandling og styrket kompetanse. Helsetilsynet vil følge opp dette i 2026.

Kontroll av bruk av tvang og makt overfor personer med utviklingshemming

I 2025 ble det meldt 27 215 beslutninger om skadeavvergende tiltak i nødssituasjoner, det laveste antallet siden 2019.  Beslutningene omfattet 1 191 personer. Nedgangen kan i hovedsak forklares med at kommunene raskere fatter vedtak om planlagte skadeavvergende tiltak. Statsforvalteren prioriterer også å overprøve vedtakene for personer med mange beslutninger om skadeavvergende tiltak i nødssituasjoner.

Statsforvalteren må godkjenne vedtak før tvangstiltak kan settes i verk. Statsforvalterne overprøvde 2 380 vedtak om bruk av tvang i 2025, hvorav 75 pst. innen tre måneder. Resultatmålet som Helsetilsynet har satt i statsforvalternes tildelingsbrev er 90 pst. Lang saksbehandlingstid hos statsforvalterne skyldes særlig utfordringer med å innhente dokumentasjon. Ved utgangen av året hadde 1 981 personer gyldig tvangsvedtak, en svak nedgang fra 2024 grunnet lovendringer og ny tolkning om sikringstiltak i bil, samt tilpasning i reglene om lokaliseringsteknologi.

Det er vanligvis få klager fra brukerne på denne typen vedtak om tvangsbruk. I 2025 har tallet holdt seg stabilt lavt; 23 klager, mot 17 klager året før. De vanligste tiltakene som iverksettes er holding, føring, fotfølging og tiltak for å begrense tilgang til eiendeler, mat/drikke eller utgang.

Dispensasjon fra utdanningskrav ble innvilget i 1 654 av de godkjente vedtakene. Det er fortsatt store variasjoner mellom embeter. Manglende relevant kompetanse og høyt antall dispensasjoner er et vedvarende problem.

Figur 9 antall personer med gyldig vedtak om tvangsbruk per 31.12 i årene 2016-2025, og antallet stedlige tilsyn gjennomført per år

I tildelingsbrevet for 2025 satte Helsetilsynet krav til statsforvalterne om å ha oversikt over alle brukere med vedtak om tvang, og utarbeide en plan for gjennomføring av de lovpålagte stedlige tilsynene for den enkelte bruker. Med utgangspunkt i denne planen skal stedlig tilsyn etter overprøvde og godkjente vedtak om bruk av tvang og makt prioriteres ut fra tvangsbrukens omfang og mulige konsekvenser for den enkelte bruker. Stedlig tilsyn er et viktig virkemiddel for kontroll av faktisk tvangsbruk, men som figur 9 viser ble kun 120 slike tilsyn ble gjennomført i 2025 – det laveste siden 2012. I halvparten av de stedlige tilsynene ble det avdekket avvik fra vedtak eller lovkrav, og det er fortsatt store forskjeller mellom embetene. Helsetilsynet har i styringsmøter og brev til alle statsforvalterne understreket at stedlige tilsyn etter hol. Kap. 9 er lov- og forskriftsfestet virksomhet av stor betydning for enkeltpersoner, på et område der det er særlig viktig å ivareta rettssikkerhet, personlig integritet og forsvarlige tjenester.

I rapport fra Helsetilsynet 6/2025 «Gjennomgang av statsforvalternes arbeid med stedlige tilsyn overfor personer med utviklingshemming», viser vi til en betydelig variasjon mellom embetene når det gjelder hvordan tilsynene prioriteres, planlegges, gjennomføres og følges opp.

Tvang overfor pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelp

Formålet med bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A er å yte nødvendig helsehjelp for å hindre vesentlig helseskade, samt å forebygge og begrense bruken av tvang. Bestemmelsene gjelder helsehjelp til pasienter over 16 år uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen.

I 2025 mottok statsforvalterne 5 717 vedtak om bruk av tvang overfor pasienter til denne pasientgruppen, hvor de fleste gjelder personer med demenssykdom. 3 047 vedtak varte mer enn 3 måneder, og av disse ble det gjennomført etterkontroll med 2 023 saker.

De fleste som har vedtak med varighet utover 3 måneder er pasienter som er innlagt på en kommunal institusjon. Statsforvalterens avgjørelse i etterkontrollen kan påklages til Helsetilsynet. Et vedtak kan maksimalt vare ett år. Når vedtaksperioden er over, må helsetjenesten vurdere situasjonen på ny og eventuelt fatte nytt vedtak.

Helsetilsynet har i 2025 revidert Retningslinje for statsforvalterens behandling av vedtak og klagesaker etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A. Internserien 1/2025. I retningslinjen har Helsetilsynet definert tidsfrister og prioriteringer for statsforvalternes saksbehandling av tvangsvedtak. Vedtak med pågående tvangstiltak bør gjennomgås fortløpende og senest innen tre uker, og det anbefales å prioritere vedtak som innebærer et alvorlig inngrep for pasienten. For vedtak hvor tvangen allerede er gjennomført er det satt frist på kontroll innen seks måneder. Statsforvalteren skal ha gjennomført sin etterkontroll av tvangen før det har gått fem måneder fra vedtakets dato.

Andelen vedtak gjennomgått innen 3 uker var 64 pst. og andelen etterkontroller innen fem måneder var 75 pst. Manglende dokumentasjon trekker opp saksbehandlingstid. Kun 33 klager ble behandlet i 2025, på samme nivå som foregående år.

Helsetilsynet har arbeidet systematisk for å harmonisere og forbedre statsforvalternes praksis. Temakurs og faste møteplasser med statsforvalterne har vært viktige tiltak.

Som en følge av revidering av retningslinjen har Helsetilsynet, i samarbeid med ansatte fra flere statsforvalterembeter, utarbeidet 10 saksbehandlingsmaler som skal forbedre kvaliteten i statsforvalternes arbeid. Vedtaksmalene blir nå tatt i bruk hos embetene.

Tilsyn med folkehelsearbeid

Etter folkehelseloven skal statsforvalteren føre tilsyn med lovligheten av kommunens og fylkeskommunens oppfyllelse av pålagte plikter. Helsetilsynet er gitt det overordnede faglige tilsynsansvaret. Tilsyn etter folkehelseloven skal gjennomføres i hver planperiode (4 år).

Det landsomfattende folkehelsetilsynet med kommunenes systematiske arbeid for å fremme barn og unges psykiske helse ble avsluttet i 2025. Resultater fra tilsynet ble publisert i Helsetilsynets rapport 1/2025 Har kommunene god nok systematikk i arbeidet med å fremme barn og unges psykiske helse? Tilsynet viste at mange kommuner mangler en rød tråd i arbeidet med barn og unges psykiske helse. Tilsynet ble omtalt i Kommunal Rapport og erfaringene inngikk i Helsetilsynets innspill til revisjon av folkehelseloven.

I 2025 formidlet Helsetilsynet tilsynsfunn i relevante fagfora, blant annet NEMFOs årskonferanse, og i møter med kommuneoverleger, statsforvalteren, Helsedirektoratet og utdanningsmiljøer. Det ble lagt vekt på kommunenes plikt til systematisk folkehelsearbeid, oppfølging i planprosesser og internkontroll.

Helsetilsynet fulgte opp tilsynet i samarbeid med Helsedirektoratet og Folkehelseinstituttet, og etablerte faglig samarbeid med Universitetet i Oslo om videre formidling.

I dette kapittelet beskriver vi i første del Helsetilsynets oppfølging og utviklingsarbeid på barnevernsområdet i 2025. Andre del gir en samlet framstilling av statsforvalternes aktivitet og resultater på samme område i 2025. Oppdragene om tilsynerfaringer og alvorlige tilsynsfunn og samordnet og tverrsektorielt tilsyn med lovpålagte oppgaver rettet mot barn fra tildelingsbrevet for 2025, besvares her.

Helsetilsynets oppfølging og utviklingsarbeid i 2025

Sammenstilling og analyse av tilsynsaktiviteter på barnevernsområdet (TB2025-1)

Helsetilsynet har i oppdrag å systematisere og sammenfatte funn fra tilsyn på barnevernsområdet, gjennomføre årlige analyser av tilsynserfaringer og vurdere alvorlige tilsynsfunn.

I 2025 har Helsetilsynet prioritert analyse av alvorlige tilsynsfunn på to områder der tidligere sammenstillinger har vist vedvarende og alvorlige utfordringer, i tillegg til en gjennomgang av særlig alvorlige hendelser:

• Bistandsplikt: Statsforvalterne oversendte i overkant av 120 avsluttede tilsynssaker om bistandsplikt. Helsetilsynet har gjennomgått og analysert sakene for å identifisere fellestrekk, alvorlighetsgrad og konsekvenser for barna, som grunnlag for læringspunkter og anbefalinger.
• Rettighetsklager om tvang i akutte faresituasjoner: Helsetilsynet har gjennomgått 116 klagesaker fra barn om bruk av tvang i akutte faresituasjoner, med mål om å styrke rettssikkerhet og faglig utvikling. Gjennomgangen belyser hva barna klager på, hvilke situasjoner som utløser tvang, og hvordan institusjonene begrunner og dokumenterer praksis.
• Særlig alvorlige hendelser: Høsten 2024 ba Helsetilsynet statsforvalterne om en koordinert oversendelse av avsluttede tilsynssaker som gjaldt svært alvorlige hendelser med barn involvert. 26 saker er vurdert som relevante for videre analyse. Helsetilsynet vil trekke frem noen læringspunkter, basert på statsforvalternes vurderinger.

Resultatene fra analysene sammenstilles i en samlet rapport som publiseres våren 2026. Rapporten vil også omfatte tilsynsstatistikk og Helsetilsynets sammenstilling av statsforvalternes tilsynsaktiviteter for 2025.

Kvalitetsutvikling av tilsyn med barnevernsinstitusjoner (KUIT)     

Helsetilsynet har over tid prioritert kvalitetsutvikling av tilsynet med barnevernsinstitusjoner (KUIT).  Målet er å bidra til høy kvalitet og mer enhetlig praksis i statsforvalternes gjennomføring av tilsyn med barnevernsinstitusjoner. Helsetilsynet har identifisert fem hovedtemaer for tilsyn som er sentrale for om institusjonen ivaretar barns behov, og som har betydning for barns utvikling og omsorgssituasjon. Temaene er stabil og god voksenkontakt, vern og beskyttelse, trygghet, trivsel og god utvikling, helsemessig oppfølging og oppfølging av skole- og opplæringstilbud.

I 2025 har Helsetilsynet utarbeidet utkast til en generell veileder som beskriver hvordan tilsynet med barnevernsinstitusjoner skal gjennomføres. Vi har også utarbeidet utkast til tilsynspakker for hvert hovedtema, som beskriver hvordan temaene skal undersøkes og vurderes.  I tråd med departementets tildelingsbrev for 2025 og 2026 har vi lagt inn rus, seksuelle overgrep og grenseoverskridende atferd som temaer i materiell som utvikles i forbindelse med KUIT.

Retningslinjer for ny informasjonsplikt

Barnevernsloven § 13-5a pålegger en lovfestet informasjonsplikt til statsforvalteren ved dødsfall, livstruende hendelser og seksuelle overgrep mot barn som har barnevernstiltak utenfor hjemmet. Formålet er at statsforvalteren skal motta rask og systematisk informasjon om hendelser med svært høy alvorlighetsgrad, slik at tilsynsmyndigheten kan vurdere nødvendige tiltak, igangsette oppfølging og gi støtte til berørte virksomheter.

I 2025 har Helsetilsynet utviklet retningslinjer og støttemateriell til statsforvalterne knyttet til bestemmelsen. Materiellet supplerer lov og forskrift og gir overordnet og praktisk veiledning for mottak, vurdering og håndtering av informasjon om alvorlige hendelser. Retningslinjene beskriver også hvordan samhandling mellom statsforvalterne skal ivaretas når flere statsforvaltere er involvert. For å bidra til en bedre systematikk og oversikt både hos den enkelte statsforvalteren og nasjonalt, har vi utarbeidet et standardisert system for registrering av innrapporterte hendelser.

Et mer samordnet og tverrsektorielt tilsyn rettet mot barn (TB2025-3)

Helsetilsynet fikk i 2025 i oppdrag fra Barne- og familiedepartementet (BFD) og Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) å bidra til et mer samordnet og tverrsektorielt tilsyn med lovpålagte oppgaver rettet mot barn. Tilsynet bør i større grad vurdere om det samlede offentlige tjenestetilbudet er egnet til å ivareta barnets behov. Dette forutsetter koordinering på tvers av tilsynsaktørene.

Vi har delt oppdraget i 2 hoveddeler. Første del omfatter utvikling av modeller, metoder og verktøy som skal støtte tverrfaglige vurderinger gjennom hele tilsynsprosessen, fra behandling av henvendelser til avslutning av saken. Andre del omfatter utvikling av en landsomfattende tilsynsaktivitet for 2027, der overordnet tema er samarbeid mellom barnevernet og andre tjenester.

I 2025 har vi prioritert første del. Vi har kartlagt og sammenfattet relevant informasjon, og har gjennomført en systematisk spørreundersøkelse hos alle statsforvalterne. Kartleggingen og undersøkelsen utgjør et kunnskapsgrunnlag som brukes til å utvikle modeller og verktøy, og til å forberede tilsynsaktiviteten i 2027.

Statsforvalternes tilsynsaktiviteter på barnevernsområdet

Statsforvalteren kan opprette en tilsynssak når opplysninger kan indikere svikt eller lovbrudd, og vurdere videre håndtering ut fra sakens innhold og alvorlighet. Klagesaksbehandling gjelder klager på enkeltvedtak fra kommunal barnevernstjeneste og klager etter barnevernsloven kapittel 10 fra barn som bor på barnevernsinstitusjon eller omsorgssentre. Saksbehandlingstid og oppfølging skal tilpasses alvorlighet og risiko, og saker som gir grunn til bekymring for liv og helse eller risiko for overgrep skal prioriteres.

Volumet av tilsyns- og klagesaker på barnevernsområdet

I det følgende presenterer vi nøkkeltall fra statsforvalternes tilsyns- og klagesaksbehandling på hele barnevernsområdet i 2025. Tallene om planlagt tilsyn presenteres under hvert enkelt område. Tallene beskriver samlet aktivitetsnivå og utviklingstrekk på nasjonalt nivå, men viser ikke fullt ut variasjoner mellom embetene.

I 2025 ble det behandlet totalt 2069 tilsynssaker på barnevernsområdet. Dette tilsvarer en økning på 15 pst.  fra 2024 til 2025 og 36 pst. fra 2023 til 2025. Tilsynssakene var i hovedsak rettet mot kommunal barnevernstjeneste (87 pst.), mens 7 pst. var rettet mot barnevernsinstitusjoner (inkludert omsorgssentre og sentre for foreldre og barn) og 6 pst. var rettet mot Bufetat.

Tabell 6 viser fordelingen av tilsynssaker i 2025 på tilsynsobjekt og behandlingsmåte. De fleste tilsynssakene ble avsluttet uten videre tilsynsmessig oppfølging fra statsforvalteren. I 2025 ble 83 pst. av sakene avsluttet med veiledning eller oversendelse til virksomheten (behandlingsmåte 1 og 2). Økningen fra 2024 til 2025 gjelder i hovedsak behandlingsmåte 1 og 2.

Behandlingsmåte 5, der statsforvalteren utreder og avgjør saken, ble brukt i 12 pst. av tilsynssakene i 2025 (250 saker), en nedgang fra 302 saker i 2024. Nedgangen henger sammen med færre tilsynssaker mot Bufetat knyttet til manglende oppfyllelse av bistandsplikt.

Statsforvalterne behandlet i tillegg totalt 1295 klagesaker på barnevernsområdet i 2025. Klagesakene omfatter både klager på enkeltvedtak i de kommunale barnevernstjenestene (501) og klager fra barn på barnevernsinstitusjon etter bvl. kapittel 10 (794).

Samlet viser statistikken et høyt aktivitetsnivå for statsforvalterne på barnevernsområdet, med økning i både tilsyns- og klagesaker.  Helsetilsynet ser behov for å følge med på hvordan alvorlighet og risiko vurderes og prioriteres i statsforvalternes håndtering av tilsynssaker, særlig sett i lys av det store volumet saker som avsluttes uten videre tilsynsmessig oppfølging.

Kommunal barnevernstjeneste

Planlagte tilsyn

Det pågående landsomfattende tilsynet med barnevernstjenestens undersøkelser har hatt høy deltakelse, der 8 av 10 barnevernstjenester deltok i første runde. Tilsynet, som gjennomføres i regi av Helsetilsynet, omtales mer inngående i kapittel 3.5. Utover dette er det kun gjennomført 3 forebyggende tilsyn som gjaldt kommunalt barnevern av statsforvalterne i 2025.

Tilsynssaker

I 2025 ble det registrert 1804 tilsynssaker som gjaldt kommunale barnevernstjenester.

De mest brukte behandlingsmåtene var 1 og 2, dvs. saker som ble avsluttet med veiledning (839 saker) eller oversendt til virksomheten (747 saker), til sammen 88 pst. av sakene. Behandlingsmåte 3, virksomheten følger opp og rapporterer, ble brukt i 4 pst. av sakene.

142 saker (8 pst.) ble behandlet etter behandlingsmåte 5, hvor statsforvalteren utreder og avgjør saken. I 60 pst. av disse sakene ble det konkludert med minst ett lovbrudd. De vanligste lovbruddene gjaldt gjennomføring og avslutning av undersøkelser (bvl. §§ 2-2 og 2-5), deretter vurdering av barnets beste (bvl. § 1-3) og barnets rett til medvirkning (bvl. § 1-4).

Tilsynssakene som gjaldt kommunale barnevernstjenester i 2025 berørte oftest melding og undersøkelse, saksbehandling, samarbeid med barnet og familien og oppfølging av tiltak.  I om lag to av tre saker er det registrert flere tema. De vanligste kombinasjonene er melding og undersøkelse sammen med saksbehandling og samarbeid, eller melding og undersøkelse sammen med oppfølging av tiltak.  Dette viser at sakene ofte berører flere kjerneprosesser samtidig, og at spørsmål om undersøkelse, saksgang, tiltak og samarbeid ofte henger tett sammen i saksbildet.

Klagesaker

I 2025 realitetsbehandlet statsforvalterne 501 klagesaker rettet mot kommunal barnevernstjeneste, en økning på 41 pst. fra året før. I 6 pst. av klagene fikk klager medhold, 23 pst. ble sendt tilbake for ny vurdering, og 71 pst. ble stadfestet. Gjennomsnittlig saksbehandlingstid var 2,1 måneder, og 31 pst. av sakene ble avsluttet innen 1 måned – dog med store variasjoner mellom statsforvalterne.

Statsforvalterne vurderte oftest bestemmelser etter barnevernsloven § 3-1 frivillige hjelpetiltak (27 pst. av sakene). Dette ble fulgt av saker etter bvl. § 15-11 økonomisk godtgjørelse/utgiftsdekning for fosterforeldre (17 pst.), bvl. § 3-6 hjelpetiltak for ungdom (16 pst.), bvl. § 2-5 henleggelse etter undersøkelse (15 pst.), og “Andre rettigheter” (13 pst.). Den største økningen fra 2024 er i klager på hjelpetiltak til unge over 18 år (ettervern) og i klager knyttet til henleggelser etter undersøkelse, samt noe økning i saker om "andre rettigheter".

Klagene handler ofte om innholdet i hjelpen og økonomi knyttet til tiltak. For hjelpetiltak gjelder klagene blant annet avslag på økonomiske tiltak, nedtrapping eller avslutning, uenighet om omfang og metode, og spørsmål om samtykke og saksbehandling. I ettervernssaker klager som regel ungdommen selv, ofte om videreføring av tiltak etter 18 år, botiltak eller økonomisk støtte. Klager i fosterhjem handler særlig om utgiftsdekning/godtgjøring, mens “andre rettigheter” gjelder f.eks. partsstatus, klageadgang og innsyn. Klager på undersøkelse handler ofte om henleggelse, fristbrudd og manglende begrunnelse eller faktagrunnlag.

Tilsynssaker om Bufetats bistandsplikt

I 2025 ble det registrert totalt 126 tilsynssaker rettet mot Bufetat. Av disse ble 92 saker behandlet etter behandlingsmåte 5, der statsforvalteren utreder og avgjør saken. Sakene som behandles etter forenklet behandlingsmåte 5 dreier seg også i 2025 i hovedsak om brudd på bistandsplikten, som beskrives som en vedvarende utfordring med potensielt store konsekvenser for barna. Helsetilsynet har evaluert den standardiserte, forenklede behandlingsmåten for tilsynssaker om bistandsplikt og viderefører denne.

Bistandsplikt-sakene mot Bufetat handler i hovedsak om manglende eller forsinket fremskaffelse av tiltak, særlig ved behov for akuttplass eller beredskapshjem, og om lang ventetid på fosterhjem, inkludert mangel på egnede eller spesialiserte hjem. I tillegg gjelder flere saker uenighet mellom kommunen og Bufetat om valg av tiltak og plasseringshjemmel, samt utfordringer med stabilitet og kontinuitet i plasseringene.

Barnevernsinstitusjonene, omsorgssentre og sentre for foreldre og barn

Lovpålagte stedlige tilsyn med barnevernsinstitusjonene

Tilsyn med barnevernsinstitusjoner er en lovpålagt oppgave. Statsforvalteren skal løpende vurdere behovet for tilsyn i den enkelte institusjon basert på risikovurderinger. Minstekravet er stedlig tilsyn minst 2 ganger årlig, og minst 4 ganger årlig for institusjoner som tar imot barn med vedtak etter barnevernsloven §§ 4-4, 6-1, 6-2 og 6-6.

I 2025 ble 939 av 1073 lovpålagte stedlige tilsyn gjennomført. Det vil si at 83 pst. av de lovpålagte tilsynene ble utført. I 2024 var den tilsvarende andelen 94. Til tross for nedgang i måloppnåelsen, er det ikke en nedgang i antallet gjennomførte tilsyn. Årsaken til nedgangen kan knyttes til at det i 2025 er flere institusjonsenheter som tar imot barn og unge som setter egen helse og utvikling i fare, og som dermed utløser et høyere krav til antall stedlige tilsyn enn omsorgsinstitusjoner. Måloppnåelsen varierer mellom 77 og 100 pst. hos statsforvalterne.

Som forklaring på at ikke alle lovpålagte tilsyn er gjennomført, viser statsforvalterne særlig til ressurs- og kapasitetsutfordringer.

Dette omfatter blant annet at det fjerde besøket ved enheter som skal ha fire årlige tilsyn, i noen tilfeller er kuttet som en prioritering. I tillegg er enkelte stedlige besøk nedprioritert etter ROS- og helhetsvurdering, og enheter blir fulgt opp med dialog og digital oppfølging i perioden. Avvik forklares også med at avdelinger har stått tomme deler av året, og at enkelte planlagte besøk er gjort om til systemrevisjon etter varsel, slik at ferdigstillelse og rapportering skjer påfølgende år. 

Statsforvalterne beskriver samtidig at de søker å opprettholde oversikt gjennom løpende kontakt basert på dokumentasjon og dialog, og ved strukturert oppfølging mellom tilsyn, herunder informasjon om tvang, uteblivelser, politibruk og uønskede hendelser, samt møter med institusjonsledelse i etterkant av tilsyn og behandling av tilsynssaker utenom ordinære stedlige besøk.

Statsforvalterne avdekket lovbrudd i 106 av de stedlige tilsynene, som tilsvarer 11 pst. Andelen tilsyn med lovbrudd varierer betydelig mellom statsforvalterne, fra ingen funn til om lag en fjerdedel av tilsynene. Lovbruddene er i stor grad knyttet til tilsynspakken «vern og beskyttelse». Det innebærer at bruk av begrensninger, inngrep og tvang i flere tilfeller ikke er i samsvar med loven eller vurderinger av barnets beste. Det er også avdekket lovbrudd knyttet til forebygging av tvang og andre integritetsinngrep, barns medvirkning, samt bemanning og kompetanse. I tillegg rapporteres det om svikt i styring, ledelse og internkontroll. Flere statsforvaltere peker på at det ofte er behov for langvarig oppfølging før lovbrudd kan lukkes. Ved alvorlig og vedvarende svikt er det i enkelte tilfeller gitt forhåndsvarsel om nedlegging, og det er også fattet vedtak om nedleggelse av drift.

Samtaler med barn på barnevernsinstitusjon

Statsforvalterne skal etter tilsynsforskriften § 6 kontakte hvert enkelt barn som bor på institusjon for å gi informasjon om tilsynet og legge til rette for at barnet kan snakke alene med statsforvalteren. Helsetilsynet følger opp dette gjennom overordnet faglig styring ved å stille krav om at statsforvalterne skal gi alle barn tilbud om samtale og gjennomføre samtale med de som ønsker det. Dette omfatter også barn som ikke er til stede på tilsynstidspunktet. I 2025 bodde det samlet 2176 barn på institusjonene på tilsynstidspunktene, hvorav 2100 fikk tilbud om samtale. Av disse ønsket 892 å snakke med statsforvalteren.

For å gjøre samtalene tilgjengelige, gjennomføres tilsyn ofte på ettermiddag eller kveld, og barn som ikke er til stede følges opp i etterkant, for eksempel via telefon eller SMS. Flere statsforvaltere melder også at barn tar direkte kontakt utenom tilsynene, både til den ansvarlige for tilsynet og via Barnas barnevernsklage. Det fremheves at barn lettere tar kontakt når de kjenner hvem tilsynet er og hvordan de når dem. Mange barn lar likevel være å benytte samtaletilbudet for hvert tilsyn, enten fordi de har inntrykk av at de allerede har sagt det de vil, ikke har noe de ønsker å ta opp akkurat da, eller fordi det oppleves krevende å forholde seg til mange voksne og profesjonelle. Institusjonenes forarbeid trekkes frem som viktig. Når barna har fått tydelig informasjon om tilsynets rolle og hva barnet kan ta opp, kan det bidra til å gjøre terskelen lavere for å delta i samtaler.

I samtalene forteller mange barn at de føler seg trygge og ivaretatt på institusjonen, og at det finnes ansatte de har tillit til og kan snakke med. Samtidig beskriver flere barn belastende forhold: noen opplever tvang og andre inngrep som smertefullt, utrygt eller ikke godt nok kommunisert og flere sier at oppfølging etter slike hendelser ikke alltid er god nok. Barn tar også opp utfordringer med miljøet på institusjonen, særlig utrygghet eller mistrivsel knyttet til mobbing, forskjellsbehandling og rigide regler eller systemer. Det trekkes frem at hverdagen kan bli uforutsigbar når det er mange nyansatte, høy bruk av vikarer og få ansatte på jobb, og at ulike ansatte praktiserer regler forskjellig, noe som bidrar til utrygghet og i noen tilfeller mer bruk av tvang. Enkelte barn forteller også om press og risiko for å bli involvert i rus og kriminalitet, og at ansatte ikke alltid får med seg hva som skjer mellom barna eller utenfor institusjonen, blant annet på sosiale medier. Mange barn løfter fram utfordringer med kontakten til barnevernstjenesten, særlig lite tilgjengelighet, hyppige bytter av kontaktperson og for lite informasjon om videre plan eller ettervern. Flere barn forteller også om store, brå endringer som gir usikkerhet og dårlig forutsigbarhet.

Planlagte tilsyn med omsorgssentre for enslige, mindreårige asylsøkere

I 2025 var det med 33 avdelinger for enslige mindreårige asylsøkere under 15 år. Totalt ble det gjennomført 38 av 62 forskriftsfestede tilsyn. Det var 173 barn som bodde på omsorgssentrene ved tilsynstidspunktet, og 168 av barna fikk tilbud om samtale med tilsynsmyndigheten. Av disse var det 123 barn som valgte å snakke med tilsynsmyndigheten.  Samtaler med barna prioriteres høyt, og det tilrettelegges systematisk for tolket samtale slik at barna skjønner både formålet og mulighetene ved å delta. De fleste barn forteller at omsorgssenteret oppleves som et trygt og godt sted å bo, men mange beskriver også belastninger som savn av familie, frustrasjon over lang ventetid før bosetting, samt utfordringer knyttet til mat, regler, skole, konflikter i beboergruppen og enkelte ansatte. Lang botid uten avklaring, særlig for de yngste barna, oppleves belastende og anses som risikofylt. Enkelte barn peker også på krevende forhold når foreldre bor i utlandet. Enkelte tilsyn (4) konkluderte med lovbrudd, knyttet til bruk av tvang og begrensninger, begrensninger i kraft av omsorgsansvaret, bemanning/kompetanse og planarbeid. Statsforvalterne påpeker at lengre oppholdstid, lav bemanningsnorm og ujevn tilgang på helse- og oppfølgingstjenester kan gjøre denne barnegruppen særlig sårbar, selv om hovedinntrykket fortsatt er at barna møtes med omsorg og trygghet på sentrene.

Planlagte tilsyn med sentre for foreldre og barn

Tilsyn med sentre for foreldre og barn skal gjennomføres så ofte som forholdene tilsier det og minimum hvert annet år. Som følge av endringen i forskrift om sentre for foreldre og barn, omfatter tilsynsansvaret fra og med 2023 bare den delen av virksomheten som gjelder heldøgnstjenester. I 2025 ble det gjennomført 3 tilsyn og det ble ikke avdekket lovbrudd. 

Tilsynssaker mot barnevernsinstitusjon, omsorgssentre og sentre for foreldre og barn

Utover de planlagte tilsynene, var det i 2025 totalt 138 tilsynssaker rettet mot barnevernsinstitusjoner, omsorgssentre og sentre for foreldre og barn, hvorav nær samtlige (134) gjaldt barnevernsinstitusjoner. Antallet økte noe fra året før, særlig for saker som ble avsluttet med veiledning (behandlingsmåte 1), som var nær en dobling sammenlignet med 2024. I 2025 ble 75 pst. av sakene avsluttet med enten veiledning eller oversendelse til virksomheten. Videre ble 13 pst. fulgt opp ved at virksomheten rapporterte til statsforvalteren, og 12 pst. ble utredet og konkludert av statsforvalteren. Antallet saker der statsforvalteren utredet og konkluderte (totalt 16) var om lag halvert sammenlignet med 2024, og det ble påpekt lovbrudd i 9 saker.

Lovbruddene gjaldt i hovedsak svikt i styring og internkontroll, herunder bemanning og kompetanse, mangler i rutiner for å forebygge og håndtere grenseoverskridende forhold mellom ansatte og beboere, samt enkelte brudd knyttet til rettighetsutøvelse og oppfølging i konkrete situasjoner.

Klager på brudd på rettigheter og bruk av tvang, inngrep og innskrenkninger i barnevernsinstitusjoner

Barn og foreldre kan klage direkte til statsforvalteren på enkeltvedtak og brudd på bestemmelser i barnevernsloven kapittel 10 om rettigheter og bruk av tvang på institusjon. I 2025 behandlet statsforvalterne totalt 794 klagesaker etter barnevernsloven kapittel 10. 90 pst. ble behandlet innen én måned, og resultatmålet om at 90 pst. skal behandles innen én måned, er dermed nådd.  I en klagesak kan det være klaget på flere forhold (antall klager). Tallene som gjengis under, er derfor høyere enn summen av antall klagesaker.

I 2025 behandlet statsforvalterne totalt 851 klager på tvangsprotokoller. Antallet klager har økt sammenlignet med 2024, og dette må ses i sammenheng med økning i antall tvangsprotokoller de siste årene: I 2024 ble det registrert 14115 tvangsprotokoller og i 2025 15223, en økning på 8 pst.

På landsbasis er det flest registrerte tvangsprotokoller knyttet til rusmiddeltesting ved samtykke eller vedtak (bvl. § 10-10) og innskrenkninger i bevegelsesfriheten (bvl. § 10-9 a og b), samt tvang i akutte faresituasjoner (bvl. § 10-7) [2]. Samtidig klager barna oftest på innskrenkninger og inndragning av elektroniske kommunikasjonsmidler, bevegelsesbegrensninger og tvang i akutte faresituasjoner.  Medholdsprosenten er 19 pst. når alle klager på tvangsprotokoller ses under ett, og høyest ved klager på tvang i akutte faresituasjoner, der barna fikk medhold i 35 pst. av klagene. 

De to siste årene har statsforvalterne også registrert klager på begrensninger etter omsorgsansvaret. I 2025 ble det registrert 247 slike klager, oftest på begrensninger i bevegelsesfrihet (38 pst.) og bruk av elektroniske kommunikasjonsmidler (26 pst.). 

Både statsforvalternes egenrapportering og det høye omfanget av tvang og innskrenkninger og antall klager, peker på at tvang og andre inngrep i barns personlige integritet er et vedvarende risikoområde og rettssikkerhetstema. Det er behov for systematisk forebygging, god dokumentasjon, vurdering av mindre inngripende tiltak og forholdsmessighet, samt mer konsistent praksis mellom institusjoner.  Det løftes også en bekymring for at barn kan utsettes for samlede begrensninger som ikke fullt ut fanges opp i statistikk over vedtak etter kapittel 10, noe som peker mot behov for tydelig grenseoppgang og mer systematisk ledelseskontroll.

[2] Lovbestemmelsene i dette avsnittet viser til hjemler som gjaldt i 2025. Bestemmelsene under kapittel 10 i barnevernsloven ble endret fra 1. januar 2026.

Statsforvalternes tilsynssaksbehandling er omtalt i kapittel 3.3. og 3.4. I dette kapittelet omtaler vi planlagt tilsyn, med hovedvekt på de landsomfattende tilsynene. I tillegg omtaler vi Helsetilsynets aktiviteter og resultater knyttet til noen av våre faste oppgaver.

Kompetanseøkning gjennom tilsynsskolen

Tilsynsskolen er Helsetilsynets opplæringsprogram for alle som jobber med tilsyn og klagesaker på tjenesteområdene barnevern, sosiale tjenester og helse- og omsorgstjenester. Helsetilsynet videreutvikler kurstilbudet årlig i tråd med kunnskap om virksomt tilsyn, metodeutvikling, regelverksendringer og vår strategiske plan. Utviklingen av tilsynsskolen skjer i økende grad i samarbeid med statsforvalterne.

Gjennom felles opplæringstiltak bidrar tilsynsskolen til kvalitet i saksbehandling og harmonisering på tvers av embetene. I 2025 deltok i overkant av 60 nyansatte på tilsynsskolens digitale grunnopplæring.  Det ble arrangert fysiske kurs med tema planlagt tilsyn, behandling av tilsynssaker og bruk av tvang og makt. Det var bred deltakelse fra alle statsforvalterne, med totalt 95 deltakere fordelt på de tre kursene.

Helsetilsynet deltar i Tilsynsmyndighetenes samarbeidsgruppe (TSG) på helse-, miljø- og sikkerhetsområdet (HMS). For å bidra til bedre samordning av statlig tilsyn, gjennomfører TSG felles tilsynsopplæring på tvers av etatene. Opplæringen består i et e-læringskurs som er tilgjengelig for alle og et fysisk kurs der Helsetilsynet disponerer ca. 10-12 plasser årlig.

Helsetilsynets arbeid med planlagte tilsyn

Planlagte tilsyn gjennomført av landets statsforvaltere, bidrar til at svikt i tjenestene forebygges, avdekkes og følges opp. Tilsynene bidrar videre til kvalitet i tjenestene, til at brukere, pasienter og/eller pårørende involveres i tjenesteutøvelsen og til å bygge opp under virksomhetenes ansvar for å tilby forsvarlige tjenester og tjenester til barnets beste. I tillegg gir slike forebyggende tilsyn viktig kunnskap om risiko og svikt både lokalt og nasjonalt. Dette er kunnskap som utfyller risikobildet fra tilsynssaker og klagesaker. Uten planlagte tilsyn svekkes muligheten for å oppdage og rette opp svikt. Dette kan resultere i at sårbare grupper ikke får den beskyttelsen og kvaliteten i tjenestene de har krav på, med alvorlige konsekvenser for deres helse og velferd. Manglende tilsyn kan også svekke befolkningens tillit til tjenestene og et velfungerende tilsyn. Samlet sett kan dette hindre oppnåelsen av de overordnede målene.

Vi ser at statsforvalterne har store utfordringer med å gjennomføre planlagt tilsyn basert på risikovurderinger, i tilstrekkelig grad. Det ble i 2025 gjennomført svært få planlagte tilsyn med spesialisthelsetjenesten. Bare 3 av 10 embeter gjennomførte systemrevisjoner i spesialisthelsetjenesten. Disse 3 embetene var blant de 5 som gjennomførte tilsyn med andre metoder. Det var 5 embeter som ikke hadde noen planlagt tilsynsaktivitet i spesialisthelsetjenesten i 2025.

En overordnet prioritering i tildelingsbrevet til statsforvalterne i 2025 var at forebyggende tilsyn skal bygge på eksisterende kunnskap og bidra til forbedring, herunder i samhandling mellom tjenester. Helsetilsynet tilrettelegger for gjennomføring av planlagte tilsyn, gjennom å utvikle mindre ressurskrevende tilsynsmetoder og veiledningsmateriell. Nye tilsynsmetoder har blant annet som formål å sette virksomhetene i stand til å drive eget kvalitetsforbedrende arbeid.

Planlagt tilsyn med kommunalt barnevern

Landsomfattende tilsynsaktivitet om barnevernstjenestenes undersøkelser 2024–2026

Landsomfattende tilsynsaktivitet om barnevernstjenestenes undersøkelser (2024–2026) skal bidra til bedre kvalitet i barnevernstjenestenes undersøkelsesarbeid og bedre styring og internkontroll. Aktiviteten bygger på erfaringer fra tidligere landsomfattende tilsyn som avdekket betydelig svikt i undersøkelsesarbeidet ^[3], samt metodikk som er videreutviklet gjennom FoU-arbeid ^[4].

I 2025 har Helsetilsynet, i samarbeid med statsforvalterne, videreført det landsomfattende tilsynet med barnevernstjenestenes undersøkelser. Tilsynet er lagt opp som egenkontroll, der barnevernstjenestene gjennomfører egenkontroll i to runder og vurderer eget undersøkelsesarbeid ved hjelp av veileder og egenkontrollskjema, samt deltar i erfaringsdeling i nettverk.  Helsetilsynet har støttet statsforvalterne gjennom oppfølging av rekruttering av kommuner, veiledning, tilrettelegging for læring på tvers, samordning med relevante kompetansetiltak fra Bufdir og erfaringsdeling i fagforum.

Deltakelsen i det landsomfattende tilsynet er svært høy, og 80 pst. av landets barnevernstjenester gjennomførte første egenkontroll i 2024 og 2025. Første egenkontroll viser særlig behov for forbedring i planlegging, oppstart, barns medvirkning og informasjonsflyt ^[5]. Andre egenkontroll i 2025 og 2026 skal vise om forbedringstiltakene gir mer systematikk og bedre etterlevelse i praksis. I 2026 vil Helsetilsynet følge opp gjennomføringen og statsforvalternes videre oppfølging av tjenestenes forbedringsarbeid, samt sammenstille og publisere resultater og erfaringer fra tilsynsaktiviteten.

Planlagt tilsyn med sosiale tjenester i Nav

Landsomfattende tilsyn med Nav-kontorenes ansvar for tjenesten økonomisk rådgivning til personer i en vanskelig økonomisk situasjon

I 2024–2025 har statsforvalterne gjennomført tilsyn med Nav-kontorenes ansvar for tjenesten økonomisk rådgivning til personer i en vanskelig økonomisk situasjon. I løpet av tilsynsperioden har statsforvalterne gjennomført 66 tilsyn. Statsforvalterne fant lovbrudd i ca. to av tre tilsyn. Helsetilsynet skal utarbeide oppsummeringsrapport med en nærmere analyse av resultatene i 2026.

I planlegging og gjennomføring av tilsynet, har vi lagt til grunn tidligere utviklingsarbeid for å forbedre tilsynsmetodikken i planlagt tilsyn. I 2025 har vi fulgt opp statsforvalternes gjennomføring av tilsynene, særlig ved dialog med enkeltembeter om ulike problemstillinger.

Dette er det første landsomfattende tilsynet hvor statsforvalterne har pålagt retting av lovbrudd med hjemmel i kommuneloven § 30-4. Det er ingen kommuner som har klaget på vedtak om pålegg.

Landsomfattende oppfølging av tilsyn med barns behov når familien søker økonomisk stønad

For å gjøre noe med gjentakende tilsynsfunn, og bidra til mer varig forbedring av tjenestene til barn i utsatte familier, har vi besluttet å følge opp tilsynene fra 2012 og 2022–2023, denne gangen med en annen tilsynsmetode enn systemrevisjon utført av statsforvalterne. Metoden går ut på at Nav-kontorene selv skal kontrollere sin egen praksis ved egenkontroll, og sette i gang forbedringsarbeid ved behov. Etter forbedringsarbeidet skal de gjennomføre en ny egenkontroll for å se om forbedringstiltakene har ført til bedre praksis. Formålet er varig forbedring av praksis og at barns behov blir godt ivaretatt når familien søker sosialhjelp. Alle landets Nav-kontor inviteres til å delta, og deltakelsen er frivillig. Statsforvalterne skal følge opp Nav-kontorene gjennom dialog og ved å arrangere erfaringssamlinger.

Helsetilsynet har i 2025 utviklet veiledningsmateriell både til Nav-kontorene og til statsforvalterne. Vi har hatt samarbeid med statsforvalterne og Arbeids- og velferdsdirektoratet i utarbeidelsen av materiellet, og vi har fått innspill fra Nav-kontor, forskere, organisasjoner og Helsetilsynets brukerråd. Tilsynsaktiviteten skal foregå i 2026 og 2027. Helsetilsynet planlegger flere erfaringssamlinger med statsforvalterne mens tilsynsaktiviteten pågår. 

Forskning- og utvikling i tilsyn med sosiale tjenester i Nav

Helsetilsynet skal prøve ut nye metoder i den landsomfattende oppfølgingen av tilsynet med barns behov. Vi ønsker å knytte forskning og utvikling til denne tilsynsaktiviteten. I 2025 har vi utarbeidet en prosjektsøknad om FoU-midler til Arbeids- og inkluderingsdepartementet. Vi har også etablert et samarbeid med OsloMet. Dersom vi får finansiering til prosjektet, vil det bygge videre på prosjektet fra 2022-2023 hvor vi engasjerte SHARE ved Universitetet i Stavanger til å forske på tilsynet.

Gjennomføring av planlagt tilsyn med sosiale tjenester i Nav 2025

Statsforvalterne hadde en tilnærmet halvering av gjennomførte planlagte tilsyn fra 2024 til 2025. Det ble gjort 48 tilsyn i 2025. Færre embeter har gjennomført egeninitierte tilsyn, og færre embeter har oppfylt volumkravet på landsomfattende tilsyn. Embetene oppgir at den store økningen i antall rettighetsklager for de fleste embeter, er årsaken til at de ikke har fått prioritert planlagt tilsyn som tidligere. Helsetilsynet vil i 2026 følge med på om utviklingen fortsetter, og vurdere hva vi kan bidra med for at planlagte tilsyn fortsatt skal bli prioritert høyt.

Undersøkelse om hvordan statsforvalterne følger opp lovbrudd innenfor barnevernstjenester og sosiale tjenester i Nav

I 2025 gjennomførte Helsetilsynet en undersøkelse hvor vi kartla hvordan statsforvalterne fulgte opp lovbrudd i barneverntjenester og i sosiale tjenester i Nav. Vi undersøkte om oppfølgingsaktiviteter og støttemateriell som Helsetilsynet har utviklet, har bidratt til at virksomheter har klart å rette lovbrudd. Resultatene fra undersøkelsen er i etterkant brukt på ulike arenaer. Vi har blant annet brukt resultatene til å utvikle og gjennomføre temakurs om oppfølging av tilsyn. Disse kursene har hatt deltakere fra alle statsforvalterne på tvers av alle fagområder vi har tilsynsansvar for.

Planlagt tilsyn med kommunale helse- og omsorgstjenester

Oppsummering av landsomfattende tilsyn med bruk av medisindispensere

Tilsynet med bruk av medisindispenser hos hjemmeboende eldre, ble oppsummert i Rapport fra Helsetilsynet 5/2025 Medisindispensere kan gi trygghet – når de brukes riktig. Pasientgruppen var hjemmeboende over 67 år. Målkravet var systemrevisjoner i 57 kommuner, mens resultatet ble 51. Det ble avdekket lovbrudd i 29 av kommunene.

For å bidra til trygg og god administrering av legemidler med bruk av medisindispensere trakk vi i oppsummeringsrapporten frem sentrale læringspunkter som kan brukes av alle kommunene i sitt forbedringsarbeid. Funn fra tilsynet fikk oppmerksomhet i nyhetene og ble formidlet i ulike fagfora, konferanser og samlinger.

Landsomfattende tilsyn med ivaretakelse av grunnleggende behov

Det landsomfattende tilsynet med kommunale helse og omsorgstjenester i 2025 til 2026 har tema ivaretakelse av grunnleggende behov og omfatter hjemmeboende personer over 75 år med behov for langvarige tjenester. For å styrke effekt og redusere belastningen på statsforvalterne, standardiserte Helsetilsynet flere aktiviteter. Vi utarbeidet informasjonsbrev til kommunene og felles opplegg for digitale oppstartsmøter til en nasjonal spørreundersøkelse. Helsetilsynet gjennomførte oppstartsmøter på vegne av Statsforvalteren i Østfold, Buskerud, Oslo og Akershus. Spørreundersøkelsen var frivillig og skulle støtte kommunenes kvalitets- og forbedringsarbeid. Undersøkelsen inneholdt spørsmål om kommunens praksis for kartlegging av pasienter, mål og tiltak, iverksetting og oppfølging ved forverring. Over 90 prosent av kommuner og bydeler deltok. Funnene gir et nasjonalt øyeblikksbilde og peker samlet mot risiko for at forverring i helse og funksjonsnivå ikke fanges opp tidsnok. Dette kan få store følger for de det gjelder, deres pårørende og samfunnet som helhet. Resultatene er oppsummert og publisert av Helsetilsynet.

Statsforvalterne gjennomførte digitale samlinger med kommunene, med presentasjon av undersøkelsesfunn, erfaringsdeling fra kommuner og bidrag fra Helsedirektoratet om Bo trygt hjemme, Implementeringsguiden og Rammeverket for pasientsikkerhet.

I 2025 utviklet vi også veiledningsmateriell for landsomfattende tilsyn med grunnleggende behov gjennomført som systemrevisjon. I 2025 var målet 26 systemrevisjoner. Det ble gjennomført 17 tilsyn. Tilsynet fortsetter i 2026.

Planlagt tilsyn med spesialisthelsetjenesten

Oppsummering av landsomfattende tilsyn med psykisk helsevern for voksne

De to siste landsomfattende tilsynene med spesialisthelsetjenesten har vært gjennomført i samarbeid mellom Helsetilsynet og regional statsforvalter.  I 2025 samarbeidet vi om oppfølging av lovbrudd avdekket i det landsomfattende tilsyn med selvmordsforebygging i psykisk helsevern for voksne. Tilsynet ble gjennomført i 2023 og 2024. Ved inngangen til 2025 gjenstod oppfølging av 6 av de 7 tilsynene der det ble avdekket lovbrudd. Det har også vært arbeidet med oppfølging og avslutning av tilsynet med forebygging og gjennomføring av skjerming i akuttavdelinger i psykisk helsevern for voksne. Ved utgangen av 2025 gjenstod avslutningen av ett tilsyn med selvmordsforebygging og ett tilsyn med skjerming.

Tilsynet med selvmordsforebygging ble oppsummert i Rapport fra Helsetilsynet 3/2025 Pasienter med depresjon – bedre diagnostikk gir bedre behandling og reduserer risiko for selvmord. Tilsynet avdekket at sykehusene i varierende grad hadde praksis for å involvere spesialist ved innleggelse, og det var mangler ved det diagnostiske arbeidet. Videre var det mangler knyttet til utskrivningen, som manglende tilbud om sikkerhetsplan/kriseplan og «time i hånda». Det var lite informasjon til pårørende og det var mangler ved samhandlingen med relevante instanser. Som forslag til læring og inspirasjon, inneholder rapporten blant annet læringspunkter og eksempler på forbedringsarbeid.

Kontaktfylkeslegeordningen var også i 2025 et viktig virkemiddel for samarbeid, harmonisering og oppfølging av tilsynet med spesialisthelsetjenesten, blant annet gjennom møter der tema av betydning på tvers av regionene har vært drøftet.

Forberedelse av tilsyn med tema delirium i somatiske sykehus

Som ledd i tilsynssatsing eldre, har Helsetilsynet i 2025 forberedt et toårig landsomfattende tilsyn med oppstart i tilsynsregion Vest våren 2026. Tema for tilsynet er delirium i somatiske sykehus.

Helsetilsynets vurdering av ressurssituasjonen hos Statsforvalterne og konsekvensen av denne

Tendensen med at antallet gjennomførte tilsyn faller er en svært bekymringsfull utvikling, da det er godt dokumentert at planlagte tilsyn er den tilsynsaktiviteten som har størst effekt på kvalitet i tjenesten. Utviklingen gjelder alle fagområder, men vi er spesielt bekymret for den lave resultatoppnåelsen på planlagte tilsyn med spesialisthelsetjenesten.  I 2025 bidro vi i DFDs utredning av ressurssituasjonen hos statsforvalterne, i faggruppene til AID, BFD og HOD. Ressursutredningen følges opp i balanseprosjektet i regi av DFD. Situasjonsbeskrivelsene fra statsforvalterne samsvarer i stor grad med det Helsetilsynet ser. Det kan være flere medvirkende forklaringer som blant annet høy turnover, små fagmiljøer, men den største og viktigste er den betydelige økningen i tilsyns- og klagesaker som krever mye av fagavdelingenes kapasitet hos statsforvalterne.  

Innenfor sosiale tjenester i Nav er utfordringene i stor grad knyttet til økning i rettighetsklager etter sosialtjenesteloven. I 2025 økte antallet rettighetsklager på sosiale tjenester med 45 %.

På barnevernområdet viste statsforvalterne til at halvparten av samlet ressursbruk brukes på tilsyn med barnevernsinstitusjoner, rettighetsklager og tvangsprotokoller, oppgaver som er direkte regulert i lov. Noen statsforvaltere sliter med full måloppnåelse.  Oppfølging i kommunene blir mindre enn det som er ønskelig, det blir mindre tid til planlagte tilsyn og mer helhetlig oppfølging og veiledning til kommunene.

Helsetilsynet spilte i forbindelse med ressursutredningen inn tiltak som gjaldt alle våre fagområder, heriblant felles fagsystem og data- og analyseplattform. Dette kan på sikt bidra til sterkere grad av harmonisering og større muligheter for Helsetilsynet til å følge med på kvalitet i saksbehandlingen, men det vil ta tid å utvikle og digitaliseringen tjener flere formål. Den felles strategien for statsforvalterne og Helsetilsynet, som bygger på en erkjennelse av at det neste tiåret vil utfordre velferdstjenestene og forvaltningen, ble også pekt på som tiltak. Begrensede ressurser og høye forventinger må møtes med effektivisering og prioritering. Den langsiktige målsettingen er å vri ressursbruken over fra i hovedsak å dreie seg om behandling av enkeltsaker, til planlagt tilsynsaktiviteter som bidrar til det systematiske kvalitetsarbeidet i virksomhetene. Andre tiltak vi spilte inn var utvikling av mer effektive måter å jobbe med planlagt tilsyn på, som forenkler tilsynsarbeidet hos statsforvalterne, og som i større grad bidrar til forbedringer i tjenestene. Dette er tiltak som Helsetilsynet allerede er i gang med.

I tillegg rettet Helsetilsynet søkelys på å forenkle saksbehandlingen generelt og med mer differensiering av stedlige tilsyn med bruk av tvang og makt overfor personer med utviklingshemming etter hol. kap. 9. Formålet er å gi mer rom for risikobaserte tilsyn, og samtidig sikre at saksbehandlingen oppfyller lovens minimumskrav. Vi stilte oss også bak forslag om å vurdere sentralisering av oppgaver, slik at ett embete håndterer saker for hele landet innenfor gitte saksområder.

Tilsyn med håndtering av blod, celler, vev og organer

Helsetilsynet fører tilsyn etter blodforskriften, forskrift om håndtering av humane celler og vev og forskrift om humane organer til transplantasjon. Formålet med forskriftene er å sikre et sterkt vern om menneskers helse og hindre overføring av sykdommer fra donor til mottaker ved bruk av humant materiale i pasientbehandling. Bruken av humant materiale innebærer risiko for overføring av sykdom, og stiller derfor strenge krav til kvalitet og sikkerhet. Helsetilsynets ansvar er å avdekke risiko som kan få konsekvenser for donor og mottaker av blod, blodkomponenter, celler, vev og organer. 

Forskriftene setter krav til Helsetilsynet om frekvensen av tilsyn. Innenfor områdene blod, celler og vev stilles det krav om tilsyn jevnlig og minst hvert andre år.  Tilsyn med virksomheter som håndterer humane organer, skal gjennomføres jevnlig.   

I 2025 gjennomførte Helsetilsynet tilsyn med virksomheter av varierende størrelse og kompleksitet. Totalt ble 70 enheter innen områdene blod, celler, vev og organer undersøkt. Tilsynene ble i hovedsak gjennomført som stedlige tilsyn med intervjuer og dokumenttilsyn, men enkelte tilsyn ble også utført digitalt, se tabell 7 under.

Erfaringene fra tilsynene viser at de fleste virksomheter i Norge har god kjennskap til regelverket for håndtering av humant materiale, og at det arbeides systematisk for å etterleve kravene i lov og forskrift.

Figur 10 totalt antall virksomheter (sykehus) og antall intervjuede enheter per virksomhet i 2023-2025

Tilsyn med IKT i helse- og omsorgstjenestene

I 2025 har Helsetilsynets arbeid knyttet til IKT vært rettet mot tilsyn med velferdsteknologi, oppfølging av henvendelser og faglig støtte knyttet til nasjonale e-helseløsninger, journalsystemer og velferdsteknologi. Videre har Helsetilsynet hatt et samarbeid med Direktoratet for medisinske produkter (DMP) og Helsedirektoratet knyttet til kunstig intelligens og veiledningsarbeid, samt tverretatlig nettverk for e-helse internasjonalt med European Health Data Space (EHDS).

Helsetilsynet har i 2025 håndtert flere henvendelser og varsler om alvorlige hendelser innen IKT og velferdsteknologi. Arbeidet har blant annet omfattet oppfølging av meldte feil relatert til e-resept, feil i reseptformidler og dokumentasjonsfeil i pasientjournaler.

I tillegg har Helsetilsynet gjennomført tilsynsaktiviteter knyttet til vurdering av risiko ved bruk av velferdsteknologi i kommunehelsetjenesten.

Tilsyn med enslige mindreårige som bor i asylmottak

Helsetilsynet er overordnet faglig tilsynsmyndighet for tilsynet med omsorgen for enslige mindreårige asylsøkere i asylmottak. Siden ordningen ble innført i 2022, er det statsforvalteren i nåværende Østfold, Buskerud, Oslo og Akershus som har oppgaven med å føre tilsyn med at omsorgen for enslige mindreårige som bor i asylmottak utføres i samsvar med utlendingsloven og forskriften jf. utlendingsloven § 95 tredje ledd. I 2025 ble det gjennomført 12 tilsyn der det bodde til sammen 189 barn. 100 barn fikk tilbud om samtale, og det ble gjennomført 88 samtaler.  Som ledd i vår overordnede faglige styring har Helsetilsynet i 2025 hatt dialog med Justis- og beredskapsdepartementet og Utlendingsdirektoratet om bedre normering av forsvarlighetskravet i lov og forskrift. Helsetilsynet har i 2025 også prioritert å spre informasjon om tilsynet i ulike kanaler og ovenfor aktuelle interessenter, samt deltatt som observatør på tilsyn og på felles opplæringskurs med statsforvalteren om samtaler med barn i tilsyn.

Tilsyn og arbeid med beredskap

Helsetilsynet er nasjonal overordnet tilsynsmyndighet for helse, omsorgs- og sosialtjenestene, og har tilsynsansvar for tjenestenes beredskapsarbeid. I 2025 gjennomgikk og vurderte vi 65 helseberedskapstilsyn som statsforvalterne har gjennomført, og har oppsummert og analysert funnene.

Vi støttet statsforvalterne gjennom løpende dialog og erfaringsdeling, etablerte en digital informasjonsside for statsforvalterne og forberedte oppstart våren 2026 av «Forum for tilsyn med helse og sosial beredskap».

Tilsynsfunn ble formidlet til HOD, Helsedirektoratet, statsforvalterne, Direktoratet for medisinske produkter, KS og relevante fagmiljøer. Vi samarbeidet tett med Helsedirektoratet om oppfølging av funnene, og bidro med faglige innlegg på kommunesamlinger i Troms og Finnmark, konferanse for legevaktledere, NEMFOs årskonferanse i Harstad og i møter med DSB, Helsedirektoratet og HOD.

Vi bidro i nasjonale prosesser med tilsynserfaringer, blant annet Helsedirektoratets arbeid med «Kunnskap og sikkerhet i helse og omsorgssektoren», revisjon av nasjonal veileder for legevakt, ECDC evaluering av norsk helseberedskap og HODs arbeid med nasjonal beredskapsanalyse. Vi kartla også kommunenes legemiddelberedskap og formidlet funnene til Direktoratet for medisinske produkter, Helsedirektoratet og statsforvalteren.

Vi styrket i 2025 vår interne kompetanse blant annet ved å arrangere et internt beredskapsseminar for ledere med bidrag fra Forsvarets sanitet, Helsedirektoratet, HOD, DSB og statsforvalteren.

På beredskapsområdet har vi i 2025 gitt innspill til HOD om revisjon av folkehelseloven, endringer i nasjonalt vaksinasjonsprogram, revisjon av fastlegeforskriften, Norges samarbeid med EU helseberedskapssystemer og beredskapsanalyse for helse og omsorgssektoren.

Helsetilsynet har ansvar for å føre tilsyn med Justis- og beredskapsdepartementets arbeid med samfunnssikkerhet og beredskap. Det var planlagt et tilsyn i 2025. Som tidligere omtalt har Helsetilsynet gjennomført et omfattende arbeid med å følge opp funn om mangler i vår praksis med oppfølging av varsler fra utenlandske tilsynsmyndigheter. Det gjorde det nødvendig å omprioritere sentrale fagressurser internt, og medførte at videre planlegging og gjennomføring av tilsynet i dialog med HOD ble utsatt til 2026.  

Helsetilsynets deltakelse i helseberedskapsprosjekter

Helsetilsynet har i 2025 bidratt i flere nasjonale helseberedskapsprosjekter med våre tilsynserfaringer. Vi har deltatt i Helsedirektoratets prosjekt for å styrke «Kunnskap og sikkerhet i helse- og omsorgssektoren», i Helsedirektoratets revisjon av Nasjonal veileder for legevakt, i European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) evaluering av norsk helseberedskap og i Helse- og omsorgsdepartementets arbeid med nasjonal beredskapsanalyse i helse- og omsorgstjenestene. Vi har også kartlagt status for legemiddelberedskap i kommunene og formidlet funnene til Direktoratet for medisinske produkter, Helsedirektoratet og Statsforvalteren.

Overvåking av helsemessige konsekvenser av lovlige arbeidskonflikter (streik)

Helsetilsynet har samme rolle og funksjon i forbindelse med en arbeidskonflikt som i en normalsituasjon, og følger med på at alle deler av helsetjenesten kan ivareta forsvarlige helse- og omsorgstjenester. Overvåkningen av helse- og omsorgstjenesten intensiveres under pågående streik. Helsetilsynet har fått delegert oppgaven med å vurdere om liv og helse er truet i en slik grad at arbeidskonflikten bør stoppes. Helsetilsynet innhenter informasjon fra statsforvalterne om konsekvenser av arbeidskonflikter og hvordan arbeidskonflikter berører helse- og omsorgstjenesten.

Helsetilsynet følger gjennom året med på mulige arbeidskonflikter som kan berøre helse- og omsorgstjenesten og rapporterer her til Helse- og omsorgsdepartementet. I 2025 overvåket Helsetilsynet ingen arbeidskonflikter.

Tilsyn med helsetjenesten i petroleumsvirksomheten

Tilsyn med helsetjenesten i petroleumsvirksomheten er delegert til Statsforvalteren i Rogaland.  Statsforvalteren i Rogaland skal i samarbeid med Havindustritilsynet føre tilsyn med helsetjenesten på innretninger i norsk olje- og gassindustri med hjemmel i petroleumsloven. Som overordnet tilsynsmyndighet innenfor vårt ansvarsområde, har Helsetilsynet et løpende samarbeid med Statsforvalteren i Rogaland og bistår ved behov. Det avholdes årlige møter mellom direktørene i Helsetilsynet og Havindustritilsynet med deltagelse fra Statsforvalteren i Rogaland.

Tilsyn med norskledede helsetjenester til personell i militære operasjoner i utlandet  

Helsetilsynet fører tilsyn med norskledede helsetjenester til personell i militære operasjoner i utlandet i henhold til avtale av 16. desember 2019 mellom Helse- og omsorgsdepartementet og Forsvarsdepartementet. Aktiviteten i 2025 har vært områdeovervåkning og møter mellom direktør i Helsetilsynet og sjef for Forsvarets sanitet. Helse- og omsorgsdepartementet og Forsvarsdepartementet inviteres som observatører på de faste møtene. Møtene består i gjennomgang av avtale og forventningsavklaring med Forsvarets sanitet.

Det var i 2025 ingen pågående større norskledede helsetjenester i militære utenlandsoperasjoner i utlandet.

[3] Det handler om ledelse. Oppsummering av landsomfattende tilsyn med barnevernets arbeid med undersøkelser 2020-2021. Rapport fra Helsetilsynet 2/2022

[4] Barneverntjenesters forbedringsarbeid etter tilsyn: Forskning på landsomfattende tilsyn 2022-2023 med barnevernstjenesters oppfølging av barn i fosterhjem

[5] Rett hjelp til rett tid – barnevernstjenestenes innsats for bedre undersøkelser av barns behov. Nyhet 27.10.2025

Formidling av funn og erfaringer fra tilsyn

Helsetilsynet har arbeidet aktivt for å styrke publisering og deling av våre erfaringer for å bidra til økt læring og forbedring. Helsetilsynet har som mål å levere kunnskap om lokale og nasjonale risikobilder og gi råd om utvikling av tjenestene. Gjennom tilsyn og klagebehandling opparbeider tilsynet mye kunnskap om tilstanden i tjenestene og formidler dette til øvrige myndigheter, sektorene og befolkningen generelt. Vi deler vår kunnskap og erfaring på flere måter, gjennom våre rapporter, ved innlegg på konferanser og andre arenaer, gjennom kronikker og artikler og ved å gi innspill til høringer og regelverksutvikling. Under presenterer vi i eksempler på formidlingsaktiviteter i 2025.

Helsetilsynet fikk i november 2024 et oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet som handlet om å identifisere risikoområder basert på varsler etter alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten og bidra til læring på tvers. Vi publiserte rapport 2/2025 «Pasientskader – fortsatt muligheter for læring og forbedring» våren 2025. Høsten 2025 publiserte vi rapport 4/2025 «Fra erfaring til læring», som presenterte erfaringer fra tre utvalgte temaer hvor vi mener det er mulighet for læring mellom tjenestene., og Rapporten inneholder også våre erfaringer med tjenestenes kvalitetsarbeid etter alvorlige hendelser, og hvilke tiltak som fører til endring og bedre pasientsikkerhet på lang sikt. De to rapportene var grunnlaget for vår sesjon på Pasientsikkerhetskonferansen 2025 «Hvordan lære av alvorlige hendelser?» Begge rapportene har vekket stor interesse, og vi har fått flere henvendelser om å holde foredrag og innlegg om innholdet i rapportene.

Helsetilsynets rapporter etter stedlige tilsyn er viktige kilder til virksomhetenes arbeid med pasientsikkerhet og kvalitet. Rapportene publiseres på Helsetilsynets hjemmeside, og det er stor interesse for disse rapportene i fagmiljøene, virksomhetene og i allmennheten for å bruke dem til læring og forbedring. Det samme gjelder oppsummeringsrapportene etter landsomfattende tilsyn som vi også publiserer på våre hjemmesider. I 2025 publiserte vi sju rapporter på helsetilsynet.no, blant annet fra tilsynssatsingen rettet inn mot helse- og omsorgstjenester til eldre, og selvmordsforebygging i psykisk helsevern for voksne.

Vi har i tillegg publisert en rekke artikler og kronikker basert på erfaringer fra tilsyn. Artiklene omhandlet en rekke temaer som behov for bedre samhandling og organisering i det selvmordsforebyggende arbeidet i fengsler, muligheter og fallgruver ved bruk av velferdsteknologi, styrking av akuttberedskapen for de minste barna, pasienttransport som en mulig blindsone i pasientforløpet og behov for å styrke legemiddelkunnskapen blant helsepersonell.

Erfaringene fra tilsyn er også formidlet gjennom foredrag, podcast og webinarer. Vi har blant annet deltatt på Akuttpsykiatrikonferansen med funnene fra tilsynet med selvmordsforebygging, hadde flere innlegg på Nordisk tilsynskonferanse og har som nevnt over deltatt på Pasientsikkerhetskonferansen med rapportene fra varselordningen.

Vi har formidlet forbedringskunnskap og metodikk til barnevernstjenestene gjennom de fylkesvise nettverksmøtene i det landsomfattende tilsynet, både i form av presentasjoner og undervisning. Funn og erfaringer fra tilsynet og første egenkontroll er også oppsummert og formidlet i nettverksmøter, i en fagartikkel og en nyhetssak (blant annet i Kommunal Rapport), samt gjennom presentasjoner for Barne- og familiedepartementet, Bufdir, statsforvalterne og i internasjonale tilsynssamarbeid. Dette har bidratt til bred spredning av aktuelle forbedringspunkter og støtte til kvalitetsarbeid i barnevernet.

Helsetilsynet bruker også vår kunnskap og erfaring fra tilsyn til å komme med innspill til lovendringer og annet regleverksarbeid i høringer. Høringsinnspillene publiseres på våre nettsider. I 2025 har vi levert innspill til ordninger som vil få direkte konsekvenser for vårt arbeid, slik som høringen om ny meldeordning og lovforslaget om undersøkelsesordning for drap og andre alvorlige saker om vold, overgrep og omsorgssvikt mot barn, men også til andre høringer som lov om folkehelsearbeid og Nasjonal veileder for legevakt og legevaktsentral.

Felles kvalitetsmål og indikatorer for tilsynsmyndigheten

Helsetilsynet har utviklet kvalitetsmål for hele tilsynsmyndigheten (statsforvalterne og Helsetilsynet). Kvalitetsmålene gjelder for all saksbehandling og alle tilsynsaktiviteter på våre fagområder, og bygger blant annet kunnskap om hva som er god kvalitet i tilsyn. Med utgangspunkt i kvalitetsmålene har vi utviklet kvalitetsindikatorer for planlagt tilsyn gjennomført som systemrevisjon. Indikatorene skal sikre at rapportene fra systemrevisjoner er tydelige i sin konklusjon slik at virksomhetene forstår hvor det er risiko for svikt og hvilke konsekvenser dette kan få for pasienter og tjenestemottakere.

I 2025 har vi jobbet systematisk med å ta i bruk indikatorene, både i Helsetilsynet og hos statsforvalterne. Kvalitetsindikatorene har vært tema på tilsynsskolens kurs om planlagt tilsyn, oppfølging av tilsyn og tilsyn med kapittel 9, tvang og makt. Arbeidet fortsetter i 2026.

I 2024 utarbeidet vi kvalitetsindikatorer for tilsynssaker. Kvalitetsindikatorene fungerer først og fremst som verktøy til å bevisstgjøre saksbehandlere og ledere både hos statsforvalteren og Helsetilsynet på viktige elementer i saksbehandlingen. Ved å sikre god kvalitet i arbeidet med tilsynssaker kan dette igjen bidra til økt legitimitet og tillit til tilsynsmyndigheten. Kvalitetsmål og kvalitetsindikatorer bidrar til at vi på en mer systematisk måte kan følge med på vår egen tilsynspraksis.  I 2025 har kvalitetsindikatorene for tilsynssaker vært tema i tilsynsskolens kurs om tilsynssaker. Implementeringen fortsetter i 2026.

Informasjon om saksbehandlingstid

Som det fremgår i kapitlene over, er det i noen tilfeller lang saksbehandlingstid på klagesaker. Saksbehandlingstiden varierer med type sak og kan være ulik hos statsforvalterne.  Lang saksbehandlingstid kan være en utfordring for den som har sendt inn en klage, og i noen tilfeller et rettssikkerhetsproblem. Dersom statsforvalteren regner med at behandling av klagen tar mer enn en måned, skal de kontakte klageren og opplyse om hvor lang tid de regner med klagebehandlingen vil ta. Dette er det informert om på nettsidene til statsforvalteren.

Helsetilsynet deltar i flere internasjonale samarbeid for å utvikle og samordne tilsynsarbeidet.

Sammen med Helsedirektoratet er Helsetilsynet medlem av Nordisk gruppe for helsepersonell (NGH). NGH er opprettet av Nordisk ministerråd og har som oppdrag å overvåke og følge opp Overenskomst om et felles nordisk arbeidsmarked for visse yrkesgrupper innen helsevesenet og for veterinærer (Arjeplogavtalen). I 2025 var Finland vertskap for NGH, og arrangerte ett møte i mai og ett i november. Helsetilsynet deltok kun på novembermøtet.

Helsetilsynet deltar i to internasjonale samarbeidsnettverk: European Partnership for Supervisory Organisations in Health Services and Social Care (EPSO) og Supervision and regulation Innovation Network for Care (SINC). Vi deltar også i nettverket knyttet til vurdering av European Health Data Space (EHDS). Målet er å sikre trygg datautveksling over landegrenser, gi innbyggere kontroll over egne data og fremme digitale helsetjenester. I tillegg deltar Helsetilsynet aktivt i internasjonale fora for å standardisere praksis ved håndtering av humant materiale.

I september 2025 arrangerte Helsetilsynet Nordisk tilsynskonferanse. På grunn av koronapandemien var det seks år siden forrige konferanse, og samarbeidet mellom de nordiske landene har i denne perioden av naturlige årsaker vært noe lavere enn tidligere. Oppslutningen og interessen for konferansen ble større enn forventet. Nesten 230 deltakere fra 14 land deltok i løpet av to dager på Sola Strandhotell i Stavanger. Konferansen bidro også til å gjenoppta nettverksbygging mellom de nordiske landene.

I forbindelse med konferansen ble det holdt et felles møte for direktørene og representanter fra tilsynsmyndighetene innen helse, sosial og barnevern. Helsetilsynet har vært en pådriver for gjenoppbyggingen av det nordiske samarbeidet, og vil fortsette å ha en sentral rolle i å videreutvikle samarbeidet og nettverket i tiden fremover.

Helsetilsynet har siden 2022 samarbeidet med Erasmus Universitet i Rotterdam, Dutch Health and Youth Care Inspectorate og Care Quality Commission i England om et akademisk kurs innen tilsynsarbeid. Helsetilsynet har undervisningsansvar sammen med de andre aktørene. Målgruppen for kurset er ansatte i tilsynsmyndighetene som ønsker å øke kompetansen og bidra til å videreutvikle tilsynsaktivitetene.