Erfaring fra to ulike områder

Bruk av legemidler er en sentral del av den medisinske behandlingen i helsetjenesten, men det er samtidig forbundet med risiko. Feil i bruk og håndtering av legemidler er den hyppigste årsaken til at uønskede hendelser og pasientskader oppstår (6). Forventningene til kommunehelsetjenesten har økt de siste årene. Flere eldre skal bo hjemme lenger, og stadig mer komplisert behandling gis hjemme hos pasientene. Mange pasienter har sammensatte sykdomsbilder og bruker flere legemidler samtidig. Samtidig er det mange steder en utbredt bruk av vikarer og ufaglærte. Kombinasjonen av disse faktorene kan øke risikoen for alvorlige hendelser i forbindelse med legemiddelhåndtering.

I løpet av de siste fem årene har Helsetilsynet mottatt mange varsler om alvorlige hendelser som er relatert til legemiddelhåndtering i kommunehelsetjenesten. Helsetilsynet har fulgt opp ni av hendelsene med stedlig tilsyn.

Mange legemiddelfeil oppdages før de får alvorlige konsekvenser, og vil derfor ofte ikke være meldepliktige etter varselordningen til Statens helsetilsyn (fra 1. juli 2026 ny meldeordning). Man må likevel være oppmerksom på at mindre alvorlige legemiddelfeil kan være et symptom på en større, underliggende risiko.

Eksempler på alvorlige hendelser vi har undersøkt der pasienter har blitt alvorlig skadet eller dødd som følge av legemiddelhåndteringen er at pasienter ikke har fått nødvendige legemidler, at legemidler har blitt forvekslet, er gitt til feil pasient eller administrert feil. Risikofaktorer som ofte går igjen i slike hendelser, er uklare ansvarsforhold, svakheter i dokumentasjon av tiltak og oppfølging, utilstrekkelig teoretisk og praktisk opplæring, sårbare overganger og manglende oppfølging etter at feil har skjedd.

Forsvarlig legemiddelhåndtering er sentralt for gode og trygge helsetjenester. Helsepersonell skal sørge for at riktig legemiddel gis til riktig pasient, i riktig dose, til riktig tid og på riktig måte. Legemiddelhåndtering er enhver legemiddelrelatert oppgave som utføres fra legemidlet er ordinert eller rekvirert, til det er utdelt eller eventuelt kassert (7). Det er mange ledd i «reisen» som legemiddelet tar, fra det er ordinert til det er gitt pasienten. Det er dermed mange trinn på veien der det kan gå galt.

Tekst bilde 1: «Legemiddelreisen» omfatter alle legemiddelrelaterte oppgaver fra legemiddelet er ordinert eller rekvirert, til det er utdelt eller eventuelt kassert.

Trygg legemiddelhåndtering krever tid, konsentrasjon, kompetanse og godt samspill mellom flere aktører. I kommunehelsetjenesten er flere yrkesgrupper involvert i «legemiddelreisen», som farmasøyter, leger, assistenter, helsefagarbeidere og sykepleiere. Disse må samhandle, ofte på tvers av virksomheter og med ulike roller, oppgaver og ansvarsområder, for å sikre at legemiddelhåndteringen blir forsvarlig.

Samtidig skjer håndteringen av legemidler i en travel arbeidshverdag, der lokale risikoområder ikke alltid er identifisert, og der relevante kompenserende tiltak derfor ikke er satt inn. Eksempler på lokale risikoområder vi har erfart fra tilsyn, er endringer i driften som omorganisering og endringer i pasientlister eller innføring av nye tekniske løsninger. Det er viktig at den enkelte enhet i den enkelte kommune selv gjennomgår hva som kan utgjøre en særlig risiko hos seg, basert på brukergrupper, personellmessige og organisatoriske forhold.

I flere av våre tilsyn har vi erfart at informasjonen om flere av de underliggende årsakene til at den alvorlige hendelser skjedde, var tilgjengelig for ledelsen gjennom tilbakemeldinger fra de ansatte og avviksmeldinger. Ledelsen må følge med på om praksis er i samsvar med kravene, og om tiltak som settes inn etter at risiko er identifisert, faktisk bidrar til bedre pasientsikkerhet. Hvis den ikke gjør det, må man se på hva som er årsaken til at praksis ikke blir slik en hadde planlagt.

Risikoen ved legemiddelhåndtering øker når ansvar og roller er uklare, opplæringen mangelfull eller praksis blir noe annet enn forventingene og det ledelsen har planlagt for. Tilsynserfaringer viser for eksempel at lokale rollebetegnelser som «ansvarsvakter», ansvar for å følge opp feiladministrasjon, ikke tilpasset opplæring og/eller digitale opplæringsløp kan skape usikkerhet dersom innhold, myndighet og forventninger ikke er tydelig beskrevet. Ledelsen må derfor systematisk følge med på om ansatte forstår ansvar og oppgaver, har nødvendig kompetanse og om praksis samlet sett er forsvarlig.

Helsetilsynets erfaringer fra tilsyn viser at hendelser som regel sjelden skjer på grunn av én enkelt feil, men ofte resultatet av et samspill mellom ulike faktorer. Kommunehelsetjenesten er en kompleks del av helse- og omsorgstjenesten. Å yte helsehjelp i en pasients hjem kan by på utfordringer som når legemidler håndteres delvis av pasienten selv og delvis av helsetjenesten, når pasienten får legemidler med ulike administrasjonsformer samtidig eller når pasienten er i overgang mellom behandlingsregimer, vakter, tjenestesteder eller omsorgsnivåer (8).

Gjennom tilsyn har vi erfart forhold som går igjen, og som vi mener bør gis oppmerksomhet med tanke på å redusere risiko ved legemiddelhåndteringen. Våre erfaringer om områder med særlig risiko kan samles i tre hovedområder: at kritisk informasjon ikke når frem, at ansvar og kontrollpunkter er uklare, og at ledelsen ikke følger godt nok med på praksis. Når dette skjer, svekkes både risikostyringen og muligheten til å lære av feil og uønskede hendelser.

Vi har illustrert risikoområdene med fiktive pasienthistorier som er basert på våre tilsynserfaringer.

Når kritisk informasjon ikke når frem

Vi ser fra varsler og tilsyn at det ofte finnes flere ulike parallelle systemer der ulike deler av pasientbehandlingen skal dokumenteres. Elektronisk journal, «hjemmejournal» hos pasienten, arbeidslister, ulike ordinasjonskort, lister og merkelapper på medisinrom, beskjedbøker, skriftlige rapporter og muntlige beskjeder brukes gjerne samtidig. I tillegg har vi sett mer uformelle og private løsninger, som Facebook-grupper, WhatsApp og ansattes egne notatbøker. Dette skaper usikkerhet om hvor personalet finner korrekt og oppdatert informasjon, og hva slags informasjon som gjelder for den enkelte pasient. Viktig informasjon om legemidler, endringer i medisinlister, avvik, observasjoner og tiltak dokumenteres ulike steder og blir på denne måten ikke alltid tilgjengelig for de som trenger den. En signatur i en beskjedbok kan for eksempel bety flere ulike ting: At noen har observert et behov hos pasienten, at noen har mottatt en oppgave knyttet til legemiddelhåndteringen, eller at oppgaven faktisk er utført.

Når det ikke er tydelig hva som skal dokumenteres hvor, hvilken informasjonskilde som er oppdatert, og hvem som har ansvar for oppfølging, øker risikoen for at kritisk informasjon ikke når frem. Risikoen er særlig stor i overganger mellom vaktlag, mellom ansatte med ulik kompetanse, mellom ulike avdelinger og nivåer i tjenesten, for eksempel ved intern flytting av pasienten i hjemmetjenesten, og ved samhandling med fastlege og spesialisthelsetjenesten.

Et sentralt tiltak i flere kommuner etter tilsyn har vært å gjennomgå alle trinn i «legemiddelreisen», fra ordinasjon og endringer i legemiddelliste til transport, oppbevaring, utdeling, observasjon, dokumentasjon og oppfølging (9). Flere har ryddet i informasjonsflyt og kommunikasjonskanaler for å redusere overlappende systemer. Vi har også sett at prosedyrer er tydeliggjort på områder som tidligere ikke var godt nok beskrevet, for eksempel transport av legemidler (10).

Læringspunkter:

• Etabler én definert og oppdatert hovedkilde for legemiddelinformasjon..
• Avvikle eller begrense parallelle og uformelle dokumentasjonskanaler.
• Sikre særskilt tydelige rutiner for sårbare overganger.

Når ansvar og kontrollpunkter for legemiddelhåndteringen er uklare

Legemiddelhåndteringen blir sårbar når det er uklart hvem som skal følge opp informasjon knyttet til legemidler, som hvordan de skal administreres og endringer i medisinlisten, hvem som skal gjøre nødvendige kontroller, reagere på avvik, kontakte lege eller sikre at pasienten får og tar legemidlene som forutsatt. Da kan det bli uklart hvem som har oversikt over den samlede legemiddelbruken, og hvem som skal fange opp feil, manglende etterlevelse eller behov for oppfølging.

Vi ser også økt risiko når enkelte legemidler håndteres utenfor multidoseordningen. Slike legemidler kan lettere falle utenfor de faste rutinene for bestilling, kontroll, utdeling og dokumentasjon. For legemidler med særlig høy risiko, for eksempel blodfortynnende legemidler, kan manglende oppmerksomhet eller kontroll få alvorlige konsekvenser selv ved små feil.

Risikoen øker ytterligere når oppgaver og kontrollpunkter ikke er standardisert, men blir avhengige av den enkelte ansattes erfaring, kompetanse og kjennskap til pasienten. Dette er særlig sårbart i tjenester med mange ansatte, små stillingsbrøker, mange vikarer og ufaglærte. Vi ser at tjenestene i begrenset grad tar høyde for disse faktorene, identifiserer lokale sårbarheter og setter inn tiltak for å redusere risikoen.

Etter at en alvorlig hendelse har skjedd, har vi sett eksempler på at kommuner har etablert faste dager i uka eller måneden der fastleger og sykepleiere gjennomgår og kvalitetssikrer legemiddellistene, bestiller nye multidoser og følger opp eventuelle endringer.

Etter tilsyn har vi erfart at flere kommuner har hatt positive erfaring med å gjennomgå og sikre tydeligere ansvarslinjer basert på lokal kunnskap. Gjennomgangen har bidratt til at forebyggende tiltak er satt inn der man har sett at det har vært potensiale for at feil kan skje.  Det gjelder blant annet klargjøring av ansvar for sykepleiere, ansvarsvakter, opplæringsansvarlige og samarbeidende tjenester, samt praktiske tiltak som avtaler med fastleger om at endringer i legemiddellister, så langt det lar seg gjøre, skjer på faste dager. Flere har også systematisert opplæringen, herunder sikret konkret opplæring knyttet til kjente risikoområder i egen praksis, som eksempelvis utdeling av legemidler med særlig høy risiko.

Læringspunkter:

• Plasser ansvar for oppfølging av legemiddelopplysninger, observasjoner og avvik, og avklar hvem som har ansvar for hvert ledd i legemiddelhåndteringen.
• Standardiser arbeidsmåten, herunder ansvar, oppgaver og kontrollpunkter i legemiddelhåndteringen, slik at kvaliteten ikke blir personavhengig.
• Bruk lokal kunnskap til å identifisere hvor legemiddelhåndteringen er mest sårbar, inkludert legemidler og situasjoner med særlig høy risiko, og sett inn konkrete forebyggende tiltak.

Når teori og praksis ikke samsvarer

Flere tilsyn viser at kommunene ofte har prosedyrer, digitale systemer og formelle kvalitetsstrukturer, men at dette ikke alltid er tilstrekkelig for å sikre trygghet i praksis. Vi erfarer at det kan være stor avstand mellom det ledelsen har planlagt for, og oppfatter som gjeldende praksis, og det som faktisk skjer i tjenesten. Denne avstanden kan blant annet skyldes at prosedyrer og forventninger ikke er godt nok kjent blant ansatte, at kommunen mangler systemer for å følge med på om kravene er forstått og etterlevd, eller at opplæringen ikke er godt nok tilpasset behovene i tjenesten. I flere tilsyn ser vi også at kvalitetssystemer kan være uoversiktlige og vanskelig tilgjengelige i det daglige arbeidet, og at endringer i praksis kommuniseres gjennom mange ulike kanaler, og at informasjonen derfor ikke når frem til de ansatte.

Risikoen øker når det er stor geografisk eller organisatorisk avstand mellom personell og ledelse, og ved endringer i ledelsen. Et stort lederspenn i kommunene kan gjøre det krevende å følge tett nok med på om rutiner er kjent, forstått, etterlevd og korrigert i praksis (11, 12). Det kan for eksempel skyldes at ledere har ansvar for flere lokasjoner, eller fordi det er mange ledd mellom ledelsen og tjenestene. Dette kan gjøre det vanskeligere å sikre at ansatte kjenner, forstår og følger rutinene på samme måte. Det kan også øke risikoen for ulik praksis og varierende kvalitet i tjenestene.

Til tross for at legemiddelhåndtering er et område med kjent risiko, ser vi i tilsyn at avvik ikke alltid følges opp systematisk, og at meldinger om forbedringsområder utnyttes for dårlig. Avvik meldes ofte internt, og legemiddelhåndtering er mange steder blant områdene med flest registrerte avvik. Likevel behandles meldingene ofte enkeltvis. Et gjennomgående funn er at avvik kan bli «lukket» uten tilstrekkelig analyse av årsaker, konkrete tiltak eller evaluering av effekt. Da fanges ikke mønstre, gjentakelsesfare eller behov for tiltak som gjelder flere ansatte eller ulike deler av tjenesten.

Vi ser i mange tilfeller at virksomheter er gode til å beskrive hendelsesforløpet etter en alvorlig hendelse, men at tiltakene ofte indirekte ender med å peke på enkeltindivider. Tiltaket blir ofte å «snakke med» enkeltpersonell som har vært involvert og sørge for etterlevelse av prosedyrer. Denne typen tiltak bidrar ofte lite til endring og gir ofte heller medarbeiderne et signal om at ledelsen ikke ser de komplekse situasjonene de står i. Ofte skyldes alvorlige hendelser underliggende faktorer som ledelsen kjenner godt til, som høyt arbeidspress, lite tid, utbredt vikarbruk og bruken av ufaglærte medarbeidere.

Tilsynene viser samtidig betydningen av ledelsesforankring og kultur for forbedring. Helsetilsynet har tidligere beskrevet utfordringer knyttet til førstelinjeledernes handlingsrom og at det er et behov for en tydeligere kultur for systematisk og kontinuerlig kvalitetsarbeid (13). Våre tilsynserfaringer viser at det mangler tilstrekkelig oversikt over kvalitet og risiko i tjenesten. I en travel hverdag må det settes av tid og etableres arenaer for faglige diskusjoner om praksis, risiko og læring

Vi har sett at også måten vi snakker om avvik og alvorlige hendelser på kan ha betydning. En kommune endret for eksempel møter for gjennomgang av avvik til «forbedringsmøter» og erfarte dette som positivt for involvering og læring.

Flere kommuner har gjort organisatoriske endringer etter tilsyn for å sikre at forbedringstiltak blir gjennomført. Noen har for eksempel etablert egne implementeringsteam for å styrke kvalitet, samhandling og oppfølging i helse- og omsorgstjenestene, særlig i hjemmebaserte tjenester. Slike team kan bidra til kontinuerlig forbedring og til at god praksis deles mellom tjenestesteder. Erfaringene viser at forbedringstiltak virker best når de er konkrete, tett på praksis og godt forankret i ledelsen. Kommunen må også følge med på om tiltakene blir kjent, brukt og faktisk fører til forbedring.

Læringspunkter:

• Undersøk om rutiner faktisk er kjent, forstått og brukt i praksis – særlig der lederspennet er stort eller tjenestene er geografisk spredt.
• Bruk avvik til å finne årsaker, mønstre og gjentakelsesfare, og følg opp med konkrete tiltak som evalueres.
• Etabler faste arenaer og ansvar for forbedringsarbeid, slik at tiltak blir forankret i ledelsen, tatt i bruk i tjenesten og delt mellom tjenestesteder.

Helsetilsynet har ført tilsyn etter flere alvorlige hendelser der uoppdaget eller ubehandlet fødselsdepresjon og fødselspsykose har endt med dødsfall hos ellers friske mødre. Slike hendelser får svært alvorlige konsekvenser. De innebærer tap av liv, store belastninger for familiene og for involvert helsepersonell, og de får langvarige følger for alle involverte. Våre erfaringer fra tilsyn gir grunn til å stille spørsmål ved om helsetjenestene har behov for oppdatert kunnskap, om de har de riktige verktøyene og fungerende samhandlingsarenaer til å ivareta kvinners psykiske helse under svangerskap, fødsel og barseltid.

Alvorlige hendelser der kvinner med uoppdaget eller ubehandlet fødselsdepresjon eller fødselspsykose har tatt sitt eget liv etter å ha vært i kontakt med helse- og omsorgstjenesten, er sjeldne, men vi ser likhetstrekk mellom denne pasientgruppen og andre pasienter med alvorlig depresjon (13). Når en pasient tar livet sitt som følge av alvorlig depresjon, kan det ofte fremstå opplagt hva som kunne vært gjort annerledes. Vi ser at vurderingene av denne pasientgruppen er vanskelig og ønsker å unngå å virke etterpåkloke. Vi ønsker å understreke at formålet vårt er å dele erfaringer og peke på fellestrekk vi har sett i sakene der pasienter har dødd i selvmord. Ved å løfte frem tilsynserfaringene kan vi å bidra til forbedringer i tjenestetilbudet og med det øke pasientsikkerheten for kvinner med fødselsdepresjon og fødselspsykose.

Helsetilsynet har i tilsynene undersøkt oppfølgingen pasientene har fått i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og i spesialisthelsetjenesten, og vi har sett på samarbeidet og samhandlingen mellom de ulike tjenesteytere rundt denne pasientgruppen, og hvordan de har involvert og ivaretatt pårørende.

Årlig fødes det ca. 55.000 barn i Norge. Fødselsdepresjon rammer mellom 7 – 13 % av kvinner etter fødsel (14). Hos noen debuterer symptomene under svangerskapet. Symptomene utvikler seg gradvis over uker eller måneder. Hos noen av disse kvinnene kan depresjonen utvikle seg til å bli alvorlig. Mange av de som rammes har uttalt angst, og det er fare for feildiagnostikk, dersom man ikke kartlegger depressive symptomer. Noen av kvinnene utvikler psykotiske symptomer

Fødselspsykose er en sjelden tilstand som rammer om lag 1 til 2 av 1000 kvinner (14). Tilstanden oppstår akutt typisk 3-10 dager etter fødsel. Den er nært knyttet til bipolar lidelse, men kan også oppstå hos kvinner uten kjent psykisk lidelse fra tidligere. Fødselspsykose er en øyeblikkelig hjelp-tilstand som krever innleggelse i sykehus. Tidlige tegn på utvikling av fødselspsykose kan være søvnvansker, endret stemningsleie, angst, rastløshet, irritabilitet, uvanlig tankeinnhold og opplevelse av å være mentalt endret. I tillegg til psykosesymptomer er det ofte samtidig symptomer på stemningslidelse, det vil si enten mani, depresjon eller en blanding av begge deler, og noen kan fremstå forvirret. Tilstanden kan forverres raskt til psykose i løpet av timer eller få dager, og symptomene kan svinge betydelig. Ubehandlet kan tilstanden få fatale konsekvenser, men med behandling er prognosen god (15, 16).

Helsetilbudet til kvinner med psykiske lidelser under svangerskap og etter fødsel er varierende, og det finnes ingen standardisert norm for hvordan et slikt tilbud bør utformes. Det finnes få spesialiserte tilbud der mor og barn kan ivaretas sammen ved behov for innleggelse, og det er ikke etablert nasjonale retningslinjer eller egne pasientforløp for denne pasientgruppen. Det mangler også enhetlige nasjonale anbefalinger for vurdering av samspill og tilknytning mellom mor og barn. Samlet innebærer dette at kompetanse, utredning, behandling og oppfølging varierer betydelig mellom tjenester og geografiske områder (17).

Pasienthistorien under er fiktiv. Samtidig bygger den på erfaringer fra våre tilsyn og beskriver et pasientforløp med risikofaktorer og læringspunkter vi mener er relevant for helsetjenester som yter helsehjelp til kvinner som utvikler psykisk sykdom under svangerskap og i barseltid. Historien beskriver et forløp der flere aktører er involvert, der ansvaret for pasienten er uklart, og der pasienten og pårørende opplever at behandlingen og oppfølgingen ikke henger godt nok sammen.

Pasienthistorien er ikke unik, og den gjenspeiler risikoområder vi har sett og læringspunkter vi ønsker å formidle, etter gjennomgang av flere varsler som omhandler alvorlig psykisk sykdom under svangerskap og etter fødsel.

Slike pasientforløp involverer ofte mange aktører i de kommunale helse- og omsorgstjenestene, som helsestasjon, fastlege og legevakt, og spesialisthelsetjenesten.

Alvorlig psykisk sykdom etter fødsel kan utvikle seg raskt, og helsetjenestene har sårbarheter knyttet til overganger mellom ulike nivåer, ansvarsfordeling og kunnskap om perinatale psykiske lidelser.

Tidlig identifisering av alvorlig psykisk sykdom etter fødsel forutsetter at helsepersonell på alle nivåer har kunnskap om symptomer, risikofaktorer og god nok forståelse av når spesialisthelsetjenesten bør involveres. Det er sentralt å kunne skille vanlige barselreaksjoner og lettere psykiske lidelser fra alvorlig sykdom, slik at riktig hjelp kan gis på riktig nivå.

Våre tilsynserfaringer viser at dette ikke alltid skjer i tide. Vi har sett at helsetjenestene ikke fanget opp alvorlige tilfeller av depresjon og fødselspsykose med behov for rask behandling. Vi har sett at pårørende ofte har viktig kunnskap om pasientens vanlige funksjonsnivå og endringer som skjer etter fødsel, men at denne informasjonen ikke fanges opp eller tillegges nok vekt når man vurderer pasienten. Dette samsvarer med funn fra tilsyn i saker etter selvmord hos andre pasientgrupper med alvorlig depresjon (13).

Basert på gjennomgang av våre tilsyn etter varsler om alvorlige hendelser, ser vi flere likhetstrekk mellom sakene. Vi har oppsummert disse som læringspunkter for helsetjenester som yter helsehjelp til denne pasientgruppen.

Symptomer som angst, uro, gråt, ambivalens, søvnvansker og lav mestringsfølelse er normalt i barseltiden. De kan imidlertid også være uttrykk for fødselsdepresjon når de er intense, vedvarende eller økende, og særlig når de ledsages av funksjonsfall. Når kontakten med hjelpeapparatet blir hyppigere, og symptomer som angst, panikk, søvnløshet, nedstemthet, håpløshet og funksjonsfall øker, bør det utløse en ny og bredere klinisk vurdering og intensivering av helsehjelpen. I tilsyn har vi sett at symptomer som kvinnen og pårørende beskriver når de ber om hjelp, kan misforstås og blir tolket som normale barselreaksjoner eller lettere psykiske lidelser som angst og tilpasningsforstyrrelser, fremfor tegn på alvorlig fødselsdepresjon. Dette kan medføre at pasienten ikke henvises til rett instans, og riktig helsehjelp kommer for sent i gang.

Mange helsestasjoner bruker Edinburgh Postnatal Depression Scale, EPDS, for å fange opp depressive symptomer hos kvinner som har født (18). Det mangler imidlertid nasjonale føringer for screening og hvordan man skal håndtere kvinner som skårer positivt for depressive symptomer. Det er viktig å være klar over at EPDS ikke er et diagnostisk verktøy og at det ikke kartlegger psykotiske symptomer. Screening må derfor være et supplement til klinisk vurdering, dialog med kvinnen og innhenting av pårørendeopplysninger.

Vedvarende og alvorlig søvnløshet kan være et tegn på mer alvorlig sykdom, særlig når det opptrer sammen med uttalt angst, uro, affektive symptomer, håpløshet og funksjonsfall. Søvnvansker kan bidra til rask forverring og må vurderes fortløpende sammen med affektive symptomer, psykosesymptomer og selvmordsfare. 

Kvinner med moderat eller alvorlig depresjon etter fødsel må få adekvat behandling tidlig. I litteraturen blir det pekt på at de bør vurderes med tanke på medikamentell behandling (19). I sakene vi har undersøkt har vi erfart at kompetansen om psykofarmakologisk behandling til gravide og barselkvinner ikke har vært god nok hos de som har fulgt opp kvinnene, og at nødvendig behandling derfor ikke har kommet tidsnok i gang.

Ved gjennomgang av våre tilsynssaker har vi sett at skam over nedstemthet, ambivalens eller manglende morsfølelse kan gjøre det vanskelig for kvinner å fortelle åpent om psykiske symptomer etter fødsel. Vi har sett eksempler på at frykt for innleggelse, adskillelse fra barnet, involvering av barnevern eller skepsis til bruk av legemidler ved amming kan føre til at nødvendig behandling avvises eller utsettes. Forskning viser at mange forsøker å skjule eller nedtone symptomene, noe som kan gjøre det krevende for helsepersonell å fange opp alvorlig fødselsdepresjon eller fødselspsykose (15).

I våre tilsyn har vi sett eksempler på at selvmordsrisiko ble vurdert som lav fordi pasienten avkreftet selvmordstanker, mens det senere kom frem at pasienten hadde hatt selvmordstanker over tid. Når kvinnen skammer seg eller frykter konsekvensene av å være åpen, kan hun avkrefte selvmordstanker eller fremstå mer samlet enn hun er. Tilsynssakene viser at vurdering av selvmordsfare derfor ikke kan bygge for ensidig på om pasienten bekrefter konkrete selvmordstanker eller -planer. Nasjonale retningslinjer for selvmordsforebygging understreker at selvmordsrisikovurdering ikke må baseres på fravær av selvmordstanker alene, men på en helhetlig klinisk vurdering (20).

Tegn til psykotiske symptomer kan være vanskelig å avdekke, men de er viktige å fange opp og kartlegge. Som vi beskrev i vår forrige rapport så kan pasienter med alvorlig depresjon være tildekkende (13). For det andre kan de aktuelle vrangforestillingene ligge nært opptil tilsynelatende vanlige bekymringer rundt morsfunksjon, prognose, økonomi eller skyldfølelse, slik at den psykotiske kvaliteten ikke alltid avdekkes dersom man ikke utforsker dette nærmere. Komparentopplysninger fra pårørende kan være avgjørende, og opplysninger som kan tyde på at pasienten har psykotiske symptomer må tas på alvor.

Partner og familie kan ha viktig informasjon om symptomer, forløp og funksjonsfall, og kan fange opp endringer før dette blir tydelig for helsepersonell. Bekymringer fra pårørende må tas på alvor (21). I våre tilsyn har vi sett at pårørende har beskrevet symptomer forenlig med alvorlig depresjon, psykotiske symptomer og tydelig endring fra tidligere funksjonsnivå, uten at disse opplysningene har ført til mer systematisk kartlegging eller bredere klinisk vurdering.

Når slike observasjoner blir stående som enkeltopplysninger, og ikke innhentes, dokumenteres og vektes systematisk, øker risikoen for at alvorlig forverring, selvmordsfare og behov for mer omfattende helsehjelp ikke fanges opp.

Videre har vi sett eksempler på at partner og familie ikke har fått tilstrekkelig informasjon om pasientens tilstand eller om hvor de kan henvende seg ved forverring og behov for øyeblikkelig hjelp, og at tiltak i liten grad har vært rettet mot familien som helhet. Dette omfatter også manglende kartlegging og oppfølging av barnas situasjon. Når barn er pårørende, gjelder særlige krav til ivaretakelse, og helse- og omsorgstjenestene skal ha personell med særlig ansvar for dette (21). Våre erfaringer viser at barn ikke alltid får tilstrekkelig og tilrettelagt oppfølging, og at ansvaret for å få i gang hjelp til barna i noen tilfeller i praksis blir liggende hos de voksne pårørende.

Etter uønskede hendelser er det sentralt at virksomhetene bruker det de har erfart aktivt inn i forbedringsarbeidet. I dette arbeidet må pasienter og pårørende involveres tidlig. Det er en gjennomgående erfaring fra tilsyn at pasienter og pårørende først og fremst orienteres, men ikke alltid involveres (ref. Pasienter og pårørende – en ressurs i forbedringsarbeidet | Helsetilsynet).

I tilsyn har vi erfart at pårørende har opplevd at tjenestene ikke snakket sammen, og at familien selv måtte koordinere hjelpen i en svært krevende situasjon. Vi har i flere tilsynssaker sett at mor og familie har vært i kontakt med flere instanser samtidig, uten at noen har helhetsbildet.

Ved mistanke om psykisk sykdom knyttet til svangerskap, fødsel eller barseltid er det behov for en helhetlig og tverrfaglig tilnærming. God oppfølging forutsetter tydelige rutiner for samarbeid, informasjonsdeling og ansvarsavklaring mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten. Uten dette kan viktig informasjon bli liggende hos én aktør, slik at samlet risiko ikke vurderes og nødvendig intensivering av helsehjelpen, henvisning eller innleggelse forsinkes.

Taushetsplikten er ikke til hinder for at nødvendige og relevante helseopplysninger deles med annet helsepersonell som yter helsehjelp til pasienten, med mindre pasienten motsetter seg det (22).

Tilsynserfaringene over flere år viser at alvorlig fødselsdepresjon og fødselspsykose kan være vanskelig å fange opp når symptomer vurderes isolert, når pårørendes bekymringer ikke inngår i vurderingen, og når ansvaret mellom tjenestene er uklart. For å forebygge alvorlige hendelser må tjenestene være bevisst på disse risikofaktorene og sørge for å ha god nok kompetanse til å gjenkjenne tegn og symptomer på alvorlig sykdom, ha planer for rask opptrapping av behandlingen ved forverring, og systemer som sikrer at informasjon fra mor, pårørende og involverte tjenester vurderes i sammenheng. Dette er ikke bare et spørsmål om enkeltvurderinger, men om hvordan tjenestene er organisert for å ivareta kvinner i en særlig sårbar fase.