Innledning

Varselordningen for alvorlige hendelser i helsetjenesten har gjennom de 15 årene den har eksistert, gitt tilsynsmyndigheten og tjenestene mye informasjon om hvor og hvordan det kan gå galt i helsetjenestene, og hva som kan gjøres for å lære av alvorlige hendelser (1). Helsetilsynet har vært en pådriver for å spre denne kunnskapen ut i tjenesten.

1. juli 2026 trådte den nye meldeordningen for alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten trådte i kraft. Meldeordningen skal bidra til ytterligere å styrke pasient- og brukersikkerheten, og særlig arbeidet med læring og forbedring for å unngå at lignende alvorlige hendelser skjer igjen (2). Tilsynsmyndigheten vil, som en del av ny meldeordning, veilede og støtte virksomhetene og motta virksomhetenes beskrivelse av kvalitetsarbeidet de har gjort.

Helsetilsynet skal systematisere og identifisere risikoområder vi ser basert på informasjon vi mottar om alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten. Ved å formidle denne kunnskapen ønsker vi å bidra til læring og forbedring på tvers av tjenesten. Som en del av dette ansvaret utarbeider Helsetilsynet halvårlige rapporter basert på varsler etter alvorlige hendelser. Dette er den tredje rapporten vi publiserer basert på data fra varselordningen, på oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet vi fikk i 2024.

I den første rapporten «Pasientskader – fortsatt mulighet for læring og forbedring» beskrev vi ulike faktorer som kan gjøre det vanskelig å omsette erfaringer til læring i helsetjenesten (3). Faktorene handlet om grunnleggende risikoområder og kompleksiteten i helsetjenesten, og utfordringer med å lære på tvers av tjenestene. I den andre rapporten, «Fra erfaring til læring», beskrev vi nærmere tre temaer, basert på gjennomgang av varsler etter alvorlige hendelser: Innføring av velferdsteknologi i kommunene, henvendelser til den medisinske nødmeldetjenesten og oppfølging av pasienter med tegn til alvorlig depresjon. I tillegg beskrev og drøftet vi, i forlengelsen av den første rapporten, faktorer som påvirker endringsarbeidet etter at en alvorlig hendelse har skjedd. Hvordan virksomheten følger opp en alvorlig hendelse har ofte avgjørende betydning for læringen, og feil fokus kan føre til at de valgte tiltakene har liten eller ingen effekt.

I denne rapporten presenterer vi også to nye temaer basert på våre erfaringer fra varsler etter alvorlige hendelser:

• Legemiddelhåndtering i kommunehelsetjenesten.
• Oppfølging av kvinner med tegn til alvorlig depresjon etter fødsel.

I tillegg til disse to temaene beskriver vi prosjektet «Kunnskapsbasert tilsyn med helse- og omsorgstjenesten» som Helsetilsynet har tatt initiativet til og utviklet i løpet av det siste året. Som en del av prosjektet gjennomførte vi et internasjonalt fagseminar, med mål om å samle kunnskap fra forskningsmiljøer, helsetjenestene, pasienter og pårørende, og tilsynsmyndigheter. Tilsynsmyndighetens strategi innebærer at vi skal levere kunnskap om risiko og svikt både lokalt og nasjonalt. Når mer av ansvaret for oppfølging av alvorlige hendelser legges til virksomhetene selv, endres måten tilsynsmyndigheten jobber på. Det stiller krav til å tenke nytt og innovativt, og utvikle kunnskapsbaserte måter å løse oppgavene på. Prosjektet er en del av dette arbeidet.

Ettersom varselordningen ble lagt om til ny meldeordning fra 1. juli i år, har vi avventet å publisere denne rapporten slik at vi kunne få med alle tall fra varselordningen frem til 30. juni, og dermed gi en komplett oversikt over varsler som har kommet inn under ordningen.