Sammendrag

På oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) har Helsetilsynet gjennomgått og analysert varsler om alvorlige hendelser i helsetjenesten. I rapporten presenterer og oppsummerer vi nøkkeltall fra varselordningen frem til ny meldeordning for helse- og omsorgstjenesten trådte i kraft 1. juli 2026.

Vi presenterer i tillegg to temaer der vi belyser våre spesifikke tilsynserfaringer og viktige læringspunkter knyttet til alvorlige hendelser som har skjedd:

1. Legemiddelhåndtering i kommunehelsetjenesten
2. Oppfølging av kvinner med tegn til alvorlig depresjon etter fødsel

Til sist omtaler vi Helsetilsynets prosjekt: «Kunnskapsbasert tilsyn med helse- og omsorgstjenesten». Helsetilsynet har startet et arbeid for å utvikle mer kunnskap om hvordan tilsynsmyndigheten i større grad kan bidra til læring og forbedring i helse- og omsorgstjenesten. I den anledning arrangerte vi et seminar der vi inviterte deltakere fra helse- og omsorgstjenesten, pasient- og pårørenderepresentanter, representanter fra tilsynsmyndigheten og forskere fra fem ulike land. Målet var å samle ulike deltakere med viktig erfaring og kompetanse som kunne belyse og diskutere hvordan alvorlige hendelser følges opp i dag og hvordan tilsynsmyndighetene kan bidra til bedre oppfølging av alvorlige hendelser og mer læring og forbedring. 

Denne rapporten er den tredje i serien av rapporter med tema alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten publisert av Helsetilsynet.