Oppsummering av varslene frem til ny meldeordning trådte i kraft

Fra 1. juli 2026 ble ny meldeordning for alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten innført (4). Inntil 1. juli gikk disse meldingene til Statens helsetilsyn og UKOM. Etter 1. juli sendes de til statsforvalteren og UKOM med kopi til Helsetilsynet. Helse- og omsorgstjenestens ansvar tydeliggjøres i den nye ordningen. Ansvaret for å følge opp alvorlige hendelser med et systematisk arbeid med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet er allerede lagt til virksomhetene, men det tydeliggjøres i ny meldeordning. Endringen med ny meldeordning er at de nå skal beskrive det forbedringsarbeidet de har gjort i etterkant av hendelsen. Innen tre måneder etter hendelse skal de sende inn en forbedringsrapport til statsforvalteren og det er lovpålagt at den blant annet skal inneholde en gjennomgang av hendelsen og mulige årsaker, hvilke tiltak virksomheten skal iverksette for at lignende hendelser ikke skal skje igjen, og hvordan pasienten, brukeren, nærmeste pårørende og berørt helsepersonell er fulgt opp og involvert i forbedringsarbeidet (5).

Med innføringen av ny meldeordning, er det dermed ikke Helsetilsynet som er mottaker av meldinger om alvorlige hendelser lenger. Vi har oppsummert varslene Helsetilsynet mottok gjennom varselordningen fra 1. januar 2020 til 30. juni 2026.

Diagram 1 Antall varsler til Helsetilsynet 2010-2026, fordelt på hvem som varslet.

Diagram 1 viser antallet varsler (før 2020), og antall varslede hendelser (etter 2020) Statens helsetilsyn har mottatt, etter varselordningen fra oppstart i mai 2010 til den ble avviklet 30. juni 2026. Årsaken til at disse tallene er ulike er at samme hendelse kan ha blitt varslet flere ganger av ulike, for eksempel både av sykehuset og pasientens pårørende. Den viser også hvem som har varslet hendelsen: spesialisthelsetjenesten, kommunale virksomheter, pasient/bruker, nærmeste pårørende og andre. Med andre menes her blant annet private helse- og omsorgstilbydere uten driftsavtale, tannlege, og tredjepersoner som har tatt kontakt med oss med opplysninger om mulige alvorlige hendelser. Antallet varslede hendelser Helsetilsynet har mottatt har ligget jevnt rundt 2000 per år de siste fire årene. Tall fra første halvår 2026 skiller seg ikke ut fra foregående år.

I 2022 opplevde vi en markant økning i antall varslede hendelser, både fra pasient/pårørende og fra spesialisthelsetjenesten. Økningen må sees i sammenheng med at ordningen i mars dette året ble mer synlig for pasienter og pårørende på Helsenorge.no, da ordningen fikk en egen «flis» på hovedsiden. Dette kan også ha hatt en smitte-effekt på tjenestenes oppmerksomhet på ordningen.

I diagrammet ser vi at antall varsler far spesialisthelsetjenesten økte jevnt i årene fra 2010 til 2019. Dette betyr ikke at det var en økning i alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten i disse årene, men tallene viser hvor lang tid det kan ta før en slik ny ordning blir kjent og innlemmet i tjenestene. Etter at den kommunale helse- og omsorgstjenesten ble inkludert i varselordningen i 2019 ser vi tilsvarende tall for denne delen av tjenesten. Dette er viktig kunnskap og erfaring å ta med videre inn i arbeidet med ny meldeordning.

Diagram 2 Fordeling av varsler i perioden 2020-2026 etter hvilket fagområde hendelsen gjelder.

Diagram 3 viser hvor de varslede hendelsene har funnet sted. Blant hendelsene det er varslet om, har den største andelen skjedd i spesialisthelsetjenesten.

Alle varslene Helsetilsynet har mottatt er gjennomgått og vurdert av helsefaglige saksbehandlere og diskutert i tverrfaglige fagmøter. Basert på risikoer vi har identifisert gjennom varsler etter alvorlige hendelser, har vi fulgt opp utvalgte temaer og hendelser med tilsyn. Tilsynene er geografisk fordelt over hele landet og i de ulike delene av helse- og omsorgstjenesten. Når Helsetilsynet gjennomfører stedlig tilsyn, innebærer det en grundig granskning av hendelsen ved hjelp av innhenting av dokumentasjon, befaring, samtaler og intervjuer med pasient/bruker og/eller pårørende, helsepersonell, ledere og andre relevante bidragsytere. På denne måten har vi fått inngående kunnskap om bakenforliggende faktorer som samlet har bidratt til at den alvorlige hendelsen har skjedd. Funn fra tilsyn har vist at mange av faktorene som spilte inn når den alvorlige hendelsen skjedde, ikke er unike. Som oftest er faktorene gjenkjennbare og har stor overføringsverdi for andre virksomheter og deler av helse- og omsorgstjenesten. Kunnskapen vi har tilegnet oss har vi delt med helse- og omsorgstjenestene og de berørte (både helsepersonellet og pasient, bruker og/eller pårørende). Siden januar 2025 har Helsetilsynet utført 16 tilsyn, der flere av tilsynene omhandler flere alvorlige hendelser på samme sted. Rapporter fra de fleste av de stedlige tilsynene ligger tilgjengelig på Helsetilsynets nettsider.

Nedenfor beskriver vi tilsynserfaringer knyttet til to utvalgte temaer. Varslene vi har mottatt på disse områdene har flere fellestrekk, og mange av de samme medvirkende årsakene går igjen på tvers av sammenlignbare tjenester. Formålet med å presentere disse tilsynserfaringene er å bidra til læring ved å synliggjøre risikoer vi ser som kan medvirke til at alvorlige hendelser skjer. Kunnskap om slike risikoer kan gjøre det lettere for tjenestene å iverksette tiltak og forebygge lignende hendelser i andre tjenester.