7. Konklusjoner

I dette kapitelet oppsummerer vi hovedkonklusjonene i rapporten.

Helseforetaket har ikke håndtert saken i tråd med lovkravene på området når det skjer alvorlige hendelser. Helseforetaket hadde ingen systematisk prosess etter hendelsen som sørget for å identifisere områder for forbedring eller endring av nåværende arbeidsprosesser, og saken ble håndtert utenfor det ordinære avvikssystemet. Det foreligger brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Helseforetaket har heller ikke sørget for forsvarlige informasjonssystem og dokumentasjon i virksomheten, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. § 3-2.

De berørte pasientene ble ikke informert og involvert etter feilbehandlingen slik de har krav på etter loven. Helseforetaket har videre gått utover sin rett til å dele informasjon med barnet. Det foreligger brudd på pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-11, jf. helsepersonelloven § 21.

Det foreligger videre brudd på meldeplikten etter forskrift om håndtering av humane celler og vev § 53. Helseforetaket burde videre gitt tilsynsmyndigheten (Helsetilsynet eller Statsforvalteren) kjennskap til hendelsen på grunn av sakens alvorlige karakter. Dette er viktig for tilliten til helse- og omsorgstjenesten.