Oversendelse av endelig rapport i tilsynssak – xxxxxxx pasient med behov for ambulanseflytransport fra Svalbard

Statens helsetilsyn viser til varsel mottatt xxxxxxxx fra Akuttmedisinsk klinikk, Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN HF) om en alvorlig hendelse ved Longyearbyen sykehus (LYR SH), UNN HF, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 a. Det ble varslet om at en xxxxxxxx pasient på Svalbard med behov for spesialisthelsetjenester på fastlandet ikke fikk ambulanseflytransport i tide. Luftambulansetjenesten HF (LAT HF), har det operative ansvaret nasjonalt for luftambulansetjenesten.

Vi har gjennomført tilsyn, blant annet med samtaler med involvert personell og ledelse på ulike nivå hos LYR SH, UNN HF og LAT HF. Vår foreløpige rapport ble oversendt virksomhetene med kopi til pårørende 16. mai 2023. Vi har gjennomgått tilbakemeldingene fra de involverte virksomhetene, og vedlagt følger vår endelige rapport i saken. Vi har kommet til at pasienten ikke fikk forsvarlig helsehjelp, og vi mener at dette skyldes flere samvirkende årsaker, som ligger innenfor virksomhetenes ansvar for å sørge for forsvarlige helsetjenester. Vi har også kommet til at gjennomgangen har avdekket at det var en pågående risiko for svikt i tjenesten, som følge av mangelfull organisering og styring. Vi viser til den endelige rapporten for våre vurderinger og konklusjoner. Vi beklager lang saksbehandlingstid.

Vi har merket oss at de forbedringstiltak som allerede er iverksatt i de involverte virksomhetene, som sammenholdt med tiltak i tjenesten i etterkant av vår rapport i juni 2021 (Tilsyn med luftambulansetjenesten, vår referanse 2020/545) er relevante. Det forbedringsarbeid som samlet sett er igangsatt kan slik vi ser det bidra til å forhindre nye alvorlige hendelser av samme karakter som i denne saken.

Vi vurderer likevel at det er behov for å følge saken opp ytterligere tilsynsmessig, og frist for ny tilbakemelding i tilsynssaken settes til 10. mai 2024. Vi viser for øvrig til punkt 8.2 i rapporten for mer om våre forventninger til det videre forbedringsarbeidet.

Med hilsen                                  

Heidi Merete Rudi
konst. direktør                                                      

xxxxxxxxxxxx
seniorrådgiver

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Helsefaglige saksbehandlere:

seniorrådgiver xxxxxxxxxxxxx
seniorrådgiver xxxxxxxxxxxxx

Juridisk saksbehandler: seniorrådgiver xxxxxxxxxxx

Vedlegg: Endelig rapport i tilsynssak

Kopi:

Statsforvalteren i Troms og Finnmark
pårørende