6. Praksis – hvordan arbeidet vanligvis utføres

I dette punktet redegjør vi for det vi har fått beskrevet som vanlig praksis i en situasjon på tidspunkt for den alvorlige hendelsen, der en pasient har akutt behov for spesialisthelsetjeneste og transport fra Svalbard til fastlandet. Vi har mottatt informasjon om skriftlige rutiner fra virksomhetene, som legges til grunn.

Medisinsk nødtelefon 113 gikk til vakthavende sykepleier ved LYR SH, telefon 112 (politi) går til Sysselmesterens vakttelefon og 110 (brann) går til vaktsentral på energiverket på Svalbard. Det var ikke lydlogg på samtalene til 113. I samtaler med personell ved tilsynet fikk vi opplyst at Norsk Indeks for Medisinsk Nødtelefon (NIMN) ble brukt som veileder og beslutningsstøtte av sykepleiere ved LYR SH ved mottak av medisinsk nødtelefon.

Pasienter med behov for akuttmedisinsk vurdering og innleggelse i spesialisthelsetjenesten ble tatt imot av sykepleier i tilstedevakt som ved behov tilkalte vakthavende lege. Dersom det etter innledende undersøkelser og eventuell konferanse med sykehusspesialist, ble funnet indikasjon for innleggelse på UNN, tok vakthavende lege kontakt med AMK Tromsø (MKA), for bestilling av ambulanseflytransport. 

I samtaler ved det stedlige tilsynet kom det frem at det var vanlig praksis å kalle inn ikke-vakthavende personell ved behov, slik det også ble gjort i det aktuelle pasienttilfellet. Det var også praksis for at personell ved LYR SH kunne be anestesilegen på sysselmesterens helikopter om medisinsk bistand. Det ble fra personell ved LYR SH pekt på utfordringer som kan oppstå i praksis, knyttet til at anestesilegen har ansvar for å låse opp flyhangaren for uthenting av utstyr i forbindelse med Svalbard Config, (se kapittel 7.5), noe som kunne innebære at anestesilegen må forlate pågående pasientbehandling. Redningsmannen på helikopteret kunne låse ut utstyret dersom legen måtte prioritere andre oppgaver.

LYR SH bruker elektronisk pasientjournal DIPS og helsepersonell ved UNN Tromsø kan få tilgang til å lese journalen ved LYR SH. Det fremkommer imidlertid av hendelsesanalysen fra UNN HF at systemet for deling av informasjon har utfordringer ved praktisk bruk.

Akuttrommet ved LYR SH hadde telemedisinsk utstyr for digital overføring av EKG og måledata fra pasientmonitor CorPulse. Det var også montert utstyr for videokonferanse.

Bilde 3 – bilde tatt ved det stedlige tilsynet, som viser akuttrommet Longyearbyen sykehus med utstyr for videooverføring.

VAKe (Videobasert Akuttmedisinsk Konferanse) ble startet i 2004 som et prosjekt ved UNN HF, og Nasjonalt senter for samhandling og telemedisin i Tromsø var sentral i utviklingen (14). Utstyr ble plassert på møterommet ved AMK Tromsø og LYR SH ble inkludert i prosjektet i 2005. Etter at prosjektet ble avsluttet i 2018 har Helse Nord IKT hatt ansvaret for ulike telemedisinske løsninger, men ikke for videokonferanseløsningene.

Vi fikk en demonstrasjon av bruken av utstyret mellom LYR SH og Sveagruva i forbindelse med det stedlige tilsynet. Vi fikk opplyst at det regelmessig kom henvendelser med faglige spørsmål fra Svea, da de ikke hadde eget medisinskfaglig personell. Vi fikk i e-post av 13. juni 2022 fra akuttmedisinsk klinikk, UNN HF, opplyst at videooverføring ikke lenger er tilgjengelig ved UNN Tromsø. Mulighet for videoassistert bistand eksisterer dermed ikke, men fra UNN HF sin side har de ikke kunnet forklare hvorfor VAKe er i bruk og regelmessig testes på Svalbard. Dokument for generell informasjon til nyansatte ved LYR SH var ikke oppdatert i samsvar med informasjonen fra UNN HF.

Vi har ikke mottatt informasjon om hva som er status med tanke på bruk av telemedisin/videokonferanse ved behov for støtte og veiledning i akuttsituasjoner ved LYR SH. Vi fikk opplyst at det ved konferering med spesialist ved UNN HF, skjer at ansatte ved LYR, slik som i den aktuelle pasienthendelsen, benytter privat mobiltelefon og Facetime

Ved tilsynet kom det ikke frem opplysninger om at det var gjort noen kartlegging av risikoområder med fare for svikt eller laget beredskapsplaner med risikoreduserende tiltak for akuttmedisinske hendelser på Svalbard, herunder kartlegging av lokal kompetanse og opplæringsbehov.

Vi har mottatt dokumentet «Generell informasjon» som inneholder sjekkliste for nyansatte. Det forelå etter det vi har fått opplyst ikke opplæring av nyansatte (for eksempel introduksjonskurs eller opplæringspakke) ved LYR SH. Sykepleier skulle ifølge rutinen gjeldende på tidspunkt for hendelsen benytte Norsk indeks for medisinsk nødhjelp (NIMN) ved mottak av 113-samtaler. Vi fikk opplyst at det ikke ble gitt særskilt opplæring i bruken av denne ved LYR SH, før man fikk gå vakt på sykehuset. Tilsvarende kom det frem at det ikke var systematisk opplæring i bruk av NIMN for personell ved LYR SH, men at ansatte kunne ta kurs i NIMN ved NAKOS.

I kvalitetssystemet DocMap forelå lokale behandlingsprosedyrer, mens det som oftest ble anvendt generelle fagprosedyrer for UNN HF uten lokal tilpasning ved LYR SH. De mest aktuelle fagprosedyrene var tilgjengelig i et «ving register» på veggen i akuttrommet. Sykepleierne ved LYR SH fikk to ukers hospitering pr år til større sykehus for å opprettholde sin spesialkompetanse.

Det forelå plan for internundervisning en gang pr uke ved LYR SH, og felles øving med redningsmann og anestesilege på Sysselmesterens redningshelikopter hver femte uke. Det ble opplyst til oss at planlagte felles øvinger i praksis utgikk på grunn av ulike samtidighetskonflikter. Ut over enkelte av de store nasjonale øvelsene som var gjennomført på Svalbard, hadde det i liten grad vært øving/trening mellom sykehusets ansatte og øvrige samarbeids-partnere, som Sysselmesteren (helikopter), AMK, ambulansefly eller kliniske avdelinger ved UNN.

Ved det stedlige tilsynet fikk vi opplyst om at det i liten grad hadde vært praksis for å skrive avvik og at det heller ikke var etterspurt fra ledelsen ved LYR SH eller ledelsen ved UNN HF. Det kom frem at ansatte manglet informasjon om hvilke avvik som skulle behandles internt på sykehuset og hvilke som skulle videre opp i systemet til UNN HF. De ansatte påpekte at de i liten grad hadde fått tilbakemelding fra UNN HF om hvordan avvik var fulgt opp.

Geografi og befolkningens bosettingsmønster på Svalbard gjør at luftambulansetjenesten er sentral for å sikre forsvarlig helsehjelp ved akutt sykdom og skade (15). Ambulanseflytjenesten er en forutsetning for at pasienter skal kunne dra nytte av moderne behandlingstilbud på fastlandet ved tidskritiske tilstander når avstanden til aktuelt sykehus er så lang.

Ved behov for pasienttransport med ambulansefly skal rekvirent ringe AMK-Tromsø. Bestillingen ble mottatt av MKA som registrerte oppdraget og den medisinske indikasjonen og satt medisinsk hastegrad for oppdraget.. Informasjonen om oppdraget ble fylt ut i papirskjema «Rapportskjema for AMK-Tromsø, ambulanseflytjenesten» som deretter ble gitt fra MKA til FKS-operatør som satt ved desken ved siden av. FKS-operatør har oversikt over aktuelle ambulansefly og vil velge raskeste ressurs, ev. omprioritere mellom pågående oppdrag med samme hastegrad. Ved tvil om medisinsk hastegrad skulle MKA konferere omprioriteringer med vakthavende AMK-lege. 

Bilde 4 – bilde tatt ved stedlig tilsyn, viser plassering av MKA og FKS i AMK-sentralen, Tromsø

Fra operatørene i FKS fikk vi opplyst at ambulanseflytransporter til/fra Svalbard gjennomgående ble oppfattet mer krevende å gjennomføre enn transporter på fastlandet, blant annet som følge av avstand og værmessige utfordringer. Lave temperaturer i høyden vil kunne tvinge ambulanseflyet til å gå lavt, noe som igjen gir et høyere drivstoff-forbruk. Det stilles krav til at ambulanseflyet må ha tilstrekkelig drivstoff til å kunne fly til alternativ flyplass. Ved flygning til Svalbard innebar det at flyet må ha nok drivstoff til å kunne returnere til Tromsø dersom det av ulike grunner ikke er mulig å lande på flyplassen i Longyearbyen. Eventuell avgjørelse om å avbryte oppdrag og returnere til Tromsø må tas like sør for Svalbard («point of no return»).

Ved transporter med Beach (B250) fly må vekten reduseres for å kunne få med tilstrekkelig drivstoff, og medisinsk utstyr må derfor rutinemessig fjernes fra ambulanseflyet før gjennomføring av oppdrag i samsvar med Svalbard Config (Forhåndslagret medisinsk teknisk utstyr Svalbard – «Svalbard config»). Utstyret det er snakk om er CorPulse monitor/hjertestarter, to infusjonspumper, sug, hjertekompresjonsmaskin og to bårer. På bildet nedenfor er også en Hamilton transportrespirator for bruk ved transport av respiratorpasienter. Løsningen var at tilsvarende utstyr som det som tas ut fra flyet før avreise, var plassert på helikopterbasen ved Longyearbyen flyplass og ble satt igjen ved ankomst der. Alt forhåndslagret utstyr inngikk som beredskapsmateriell til bruk ved større hendelser på Svalbard.

Bilde 5 – bildet viser noe av utstyret som inngår i «Svalbard Config» lagret på helikopterbasen.

På spørsmål til operatører og ledelse i FKS fikk vi opplyst at det ikke var gjennomført risikoanalyse eller undersøkelse knyttet til tiden det tok å tømme ambulansefly i tråd med Svalbard Config. Det ble antydet at dette normalt skulle ta ca. 30-40 minutter. Det var ikke praksis at avtroppende personell tømte flyet i de tilfellene hvor ambulansefly-transporten måtte skje etter vaktskiftet. Fra personell i FKS fikk vi opplyst at en ikke har myndighet til å kreve at dette blir gjort, og at det ville være personavhengig hvorvidt påtroppende besetning ville akseptere at tømming skjedde før vaktskifter. Det var i slike tilfeller ikke praksis for å kalle inn påtroppende flysykepleier/flylege for å komme i gang med organisering av allerede planlagt ambulanseflyoppdrag. Flysykepleier fulgte samme arbeidstid som piloter når de er på vakt i ambulansefly.

Figur 2 – figuren viser data fra FKS for akuttoppdrag til Svalbard. Den blå linjen viser median utrykningstid/responstid for alle oppdragene i perioden, den grønne linjen viser median tid for flyene fra Gardermoen.

Figur 2 ovenfor viser at median utrykningstid var 1 time 58 minutter. Basen ved Gardermoen brukte til dels vesentlig lengere tid (Median 6:05). Interne retningslinjer (RL9944 Veileder) sa at ved akuttoppdrag skal ambulanseflyet motta oppdraget innen 30 min. etter mottatt bestilling, og flyet skal være i gang 20 min etter dette.

Det vil kunne oppstå tilfeller med samtidighetskonflikt eller manglende tilgjengelig ambulansefly, som kan utfordre muligheten til å gjennomføre ambulanseflyoppdrag til Svalbard. Ved behov for ambulansetransport fra Svalbard er det ikke alternativer til ambulansefly. Det vil i slike tilfeller kunne være aktuelt å omdirigere ambulansefly tiltenkt andre oppdrag på fastlandet, benytte arbeidstid ut over vaktene eller hente inn ressurser fra annet sted. Det foreligger etter det vi har fått opplyst imidlertid ingen egen prosedyre der de særegne forholdene for Svalbard er omtalt ut over det som fremkommer med tanke på klargjøring av fly i rutinen Svalbard-config.

Etter retningslinjer ved UNN HF hadde tidskritiske medisinske tilstander høyere prioritet enn ikke tidskritiske medisinske tilstander med ellers samme medisinsk hastegrad akutt. Det er ikke redegjort for hvordan ivaretakelsen av prioriteringen sikres i praksis ved beredskapsmessige utfordringer, som i det aktuelle tilfellet. Vi fikk opplyst at FKS-operatør skal redegjøre muntlig for mulige alternativer til MKA/AMK-lege, som deretter skal ta en beslutning på om eventuell omprioritering av ambulansefly. Det er ikke lagt fram forventninger til nødvendig beslutningsgrunnlag eller beskrivelse av hvordan slik konferering skal skje.

I oppfølgingen etter tilsynet med Luftambulansetjenesten, arbeides det i UNN HF med å etablere beslutningsstøtte for AMK-lege.

I tilbakemeldingen til oss til den foreløpige rapporten har en fra LAT HF pekt på at man forventer at man i en fremtidig modell av MKA har en mer tilstedeværende AMK-lege, og at utarbeidelse av trafikklysmodell for FKS/MKA også kan gi bedre beslutningsstøtte.

MKA operatør skulle dokumentere i fly-skjema og/eller AMIS logg. AMK-lege dokumenterer i AMIS logg. De vurderingene som har blitt gjort ved denne hendelsen var ikke dokumentert verken i FKS eller AMK Tromsø. I etterkant kan det derved være krevende å ettergå hvilke overveielser som ble gjort og vurdere disse. I tilbakemeldingen til den foreløpige rapporten har LAT HF erkjent at dette er situasjonen, og peker på at det kan være en ulempe ved å være samlokalisert; mye dialog skjer muntlig i rommet. Tjenesten har imidlertid fokus på grundig dokumentasjon i arbeidet med å få på plass virksomhetsdata.

Statens helsetilsyn har mottatt et utkast til risikoanalyse (ROS-analyse) for Svalbard fra akuttklinikken UNN, påbegynt i 2018. Den beskriver en rekke forhold knyttet til sårbarheten ved Svalbardsamfunnet og LYR SH, som ikke vil kunne ivareta og behandle et stort antall pasienter som kommer inn på en gang. Det er pekt på at LYR SH er helt avhengig av fastlandet for å få ekstra ressurser inn og få transportert pasienter ut. Som tiltak ble det etterspurt en avklaring av forventninger til LYR SH og det ble pekt på behov for egnet fly (jet) som kan frakte personell, samt fungere som luftbro for å frakte pasienter ned til sykehus på fastlandet.

UNN HF henvendte seg til Helse Nord RHF ved brev av 2. mars 2017 og tok i brevet opp beredskapsutfordringer ved LYR SH. Det ble her også vist til tidligere henvendelser til Helse Nord og HOD, for å få avklart forventninger til beredskapen på Svalbard. I brevet ble det vist til ROS-analyse fra Sysselmannen i 2009 og ROS-analyse fra Helse Nord RHF i 2010, som begge slo fast at LYR SH ikke kunne håndtere større hendelser med flere pasienter og foreslo styrking av ambulanseflytjenesten. HOD viste til at ansvaret for en slik avklaring ligger hos Helse Nord, som har sørge-for-ansvaret for akuttmedisinsk beredskap.

Helse Nord RHF’s regionale ROS-analyse fra 2019 (16) omfatter også Svalbard, men den er svært generell og overordnet og går i liten grad inn på særlige forhold ved Svalbardsamfunnet. I analysen nevnes VAKe som et eksisterende tiltak for bistand fra eksperter eller personell med større kompetanse på hendelser i Longyearbyen. Under avsnittet om masseskade nevnes at slike pasienter må transporteres til et større sykehus, uten at Svalbard eller transportkapasitet er nevnt. Som eksisterende forebyggende tiltak nevnes at det gjennomføres regelmessige øvelser sammen med andre aktører utenfor sykehuset. Under prehospitale tjenester omtales Svalbards avhengighet av rask bistand fra fastlandet.