4. Den alvorlige hendelsen

En alvorlig hendelse skjedde da en beboer (beboer X) fikk legemidler som tilhørte en annen beboer (beboer Y).

Den aktuelle kvelden var det ingen sykepleier på vakt, men to ansatte (helsefagarbeider og assistent) som begge hadde fullmakt til å gi legemidler. Beboer X fikk utdelt legemidler ca. kl. 20. Det ble da ikke kontrollert om beboerens navn sto på posen med legemidlene eller om posens innhold stemte med legens forordning til beboeren. Vi fikk beskrevet at i den aktuelle hendelsen ble en ansatt distrahert av en annen beboer, og det oppsto derfor en samtidighetskonflikt når denne skulle dele ut legemidlene.

Noe senere, i forbindelse med utdeling av legemidler til beboer Y ble feilen oppdaget. Beboer X hadde da allerede tatt legemidlene.

Den ansatte som oppdaget feilen prøvde å kontakte legevakten flere ganger, men fikk ikke svar før ca. kl. 23. Det som ble formidlet til legevakten var at beboeren hadde fått 100 mg Klozapin. Legevakten ga ut ifra dette råd om hvilke av de faste legemidlene beboer X kunne ta denne kvelden, sjekket opp mot beboerens kjernejournal. Beboer X ga beskjed om at han ikke ønsket å ta flere av sine faste legemidler denne kvelden. Han ville sove, og de faste legemidlene som han i utgangspunktet skulle fått utdelt, ble kastet. Den ansatte rapporterte telefonisk til ansvarssykepleieren på vakt (ansatt i hjemmetjenesten i XXXX) om hendelsen og om legevaktens vurdering og råd, som ble dokumentert i beboerens journal. Ansvarssykepleieren på sin side journalførte ikke fra samtalen. Ansvarssykepleieren kjente ikke beboeren eller den ansatte i omsorgsboligen fra før. I samtale ved det stedlige tilsynet fikk vi opplyst at ansvarssykepleieren ikke i forkant var kjent med ansvar for den aktuelle omsorgsboligen, og at ansvarssykepleieren oppfattet det som at en kollega henvendte seg for råd. Ansvarssykepleieren fikk ikke oppgitt pasientens navn eller fødselsnummer i samtalen. Ut fra mottatt informasjon vurderte ansvarssykepleieren at det ikke var grunnlag for ytterligere tiltak fra dennes side.

Beboer Y, som skulle hatt 400 mg Klozapin som var blitt gitt pasient X, fikk sine faste legemidler (400 mg Klozapin) den aktuelle kvelden fra en annen pose på sin multidoserull.

Neste morgen ble beboer X funnet død i boligen. Politiet ble kontaktet i samsvar med gjeldende rutiner ved uventet dødsfall. Det ble i denne sammenheng oppdaget at beboeren hadde fått 400 mg Klozapin, ikke 100 mg som først rapportert. Dermed ble det også klarlagt at legevakten hadde fått feilinformasjon da legevakten kvelden før ble spurt om råd.