6. Planlegging og tilrettelegging av helsehjelp til beboere med bistand til legemidelhåndtering

Vi har undersøkt hvordan arbeidshverdagen er planlagt og tilrettelagt for personell i XXXX med ansvar og oppgaver knyttet til beboere med rus- og/eller psykiatriproblemer. Den alvorlige hendelsen knytter seg til feilutdeling av legemiddel, og vi har derfor undersøkt hvordan legemiddelhåndtering til pasientgruppen er organisert og praktisert.

Helsetjenestene i XXXX er organisert i tre seksjoner under XXXX, med i utgangspunktet samme rammer og lovverk. Seksjonene har egen seksjonssjef, som deltar i ledermøte sammen med avdelingsdirektøren i XXXX. Avdelingsdirektøren rapporterer til XXXX. I samtalene ved det stedlige tilsynet kom det frem at det på tidspunkt for hendelsen var fungerende ledere på alle nivå; avdelingsdirektør, seksjonssjef og leder i omsorgsboligen involvert i hendelsen.

XXXX har utegående hjemmetjeneste som yter tjenester til hjemmeboende og beboere i omsorgsboliger, både innen rus og psykisk helse og somatisk helse. Helsepersonell er ansatt i hver sin seksjon: Seksjon for XXXX (heretter hjemmetjenesten) og Seksjon for XXXX (heretter rus og psykisk helse). I tillegg har XXXX tre rus- og psykiatriboliger, organisert under seksjon XXX; XXXX, XXXX og XXXX. I tillegg var det, på tidspunkt for den alvorlige hendelsen noen beboere innen rus og psykisk helse med omsorgsbolig i XXXX. Hver seksjon har sine egne ansvarsområder og oppgaver, men noen av disse kan overlappe. For beboere i XXXX med rus- og/eller psykiatriproblemer skjer tjenesteytingen i samhandling mellom ansatte i omsorgsboligen/utegående hjemmetjeneste og utegående personell i rus og psykisk helse.

Ved det stedlige tilsynet kom det frem at det manglet stillingsbeskrivelser for ulike funksjoner relevant i saken, eksempelvis ansvarsvakt.

Dette er en bemannet bolig geografisk lokalisert i XXXX XXXX XXXX. Lokalene er delt mellom XXXX XXXX og XXXX XXXX for ulike formål. Boligen ble opprettet av XXXX i 2019. XXXX har 6,4 årsverk, fordelt på; en teamleder, to sykepleiere, to helsefagarbeidere, fire helgeansatte assistenter og 1,2 årsverk for hvilende nattevakt. Turnusen sikrer at det er sykepleier på dagvakter og noen kveldsvakter. På kveldsvakter uten sykepleier fikk vi beskrevet i samtaler at det er bakvakt fra hjemmetjenesten (ansvarsvakt) eller fra en av de andre boligene som kan ringes til ved behov. Det er to personer på dag- og kveldsvakt, med overlapping. Den hvilende nattevakten har ansvar for brannberedskap og sikkerhet. Denne nattevakten har ikke helsefaglig utdanning. Stedlig leder er teamleder, med ansvar for drift, men uten personalansvar. Personalansvar lå til fungerende leder ved XXXX.

På tidspunktet for den alvorlige hendelsen hadde det nylig vært gjennomført en omorganisering av tilbudet i XXXX fordi XXXX i XXXX bestemte å endre målgruppe for boligen. Tidligere huset boligen beboere med rus- og/eller psykiatriproblemer, men skulle nå tilby bolig til personer med XXXX.

Endringen ble igangsatt i XXXX. Beboerne involvert i den alvorlige hendelsen skulle flyttes ut av XXXX på sikt, men det var på tidspunkt for den alvorlige hendelsen ikke besluttet når dette skulle skje. I XXXX sitt brev av XXXX ble det pekt på at innflytting var planlagt i god tid. Gjennom første halvår XXXX ble det rekruttert to sykepleiere og to helsefagarbeidere som skulle jobbe med tilbudet og målgruppen. På grunn av store behov, og fordi leilighetene ble ferdig pusset opp, ble innflytningen gjennomført veldig raskt i sommerferieperioden XXXX. XXXX har selv pekt på at dette var uheldig.

Vi har fått opplyst at siste utflytting av beboerne med rus- og/eller psykiatriproblemer er planlagt gjennomført i første kvartal XXXX. På hendelsestidspunktet bodde det derfor fortsatt flere pasienter med rus- og/eller psykiatriproblemer og med behov for bistand til legemiddelhåndtering i XXXX. Disse beboerne har sine boliger i en annen etasje enn beboere med demens. Ansvar for oppfølging av helsehjelpen til disse ble dels ivaretatt av ansatte ved XXXX, som bisto i legemiddelutdeling til beboerne, dels av ansatte i seksjon XXXX helse, som hadde ansvar for å ivareta beboernes behov ellers. I brev av XXXX har XXXX pekt på at helsepersonell i utegruppa har spesialkompetanse på rus- og psykiatri-brukergruppen, mens nyansatte i XXXX demensbolig ikke har slik kompetanse. Det er opplyst at det var en liten fast gruppe personell fra utegruppa som gikk til beboerne i XXXX.

Det er ikke opplysninger om at det var satt inn særlige tiltak i forbindelse med omorganiseringen, som ekstra bemanning eller opplæring og eller andre tiltak. Vi har ikke opplysninger om at det ble foretatt risiko- og sårbarhetsanalyse (ROS-analyse) i forkant av omorganiseringen, og fra ansatte har vi fått informasjon om at de i liten grad var involvert i planleggingen av omorganiseringen og at man i tillegg opplevde at endringen kom brått på, fra en dag til en annen.

XXXXs omsorgsboliger ligger spredt i forskjellige områder, både innenfor og utenfor XXXX. Ledelsen i XXXX pekte på risiko for at dette skaper ulike kulturer og praksis i de forskjellige seksjonene.

Fra de ansatte i XXXX fikk vi høre at det ikke forelå arenaer for samhandling og samarbeid om beboerne. Mange fortalte at de ikke samarbeidet eller hadde nødvendig kontakt eller kunnskap om de andre boligene eller hjemmetjenesten generelt.

I XXXX ble det nevnt at det ikke var lagt opp til systematisk samarbeid med rus og psykisk helse, som har ansvar for helhetlig oppfølging av beboerne utover legemiddelhåndtering. XXXX har i brevet av XXXX vist til at det er faste møter med leder for utegruppa rus- og psykisk helse, teamleder for XXXX, teamsykepleier på rus- psyk og FACT hver 14. dag. De jevnlige møtene mellom XXXX og de øvrige boligene i rus/psyk opphørte etter de flyttet over til somatikken.

Vi har mottatt flere prosedyrer, på ulike nivå i kommunen (XXXX) som beskriver ansvar og oppgaver knyttet til legemiddelhåndtering. Disse dekker ulike områder, som eksempelvis opplæring og fullmakter (hvordan ansatte skal læres opp og hvilke fullmakter de har), oppbevaring og utdeling (hvordan legemidler skal oppbevares og deles ut). Alle prosedyrer er tilgjengelige i kvalitetssystemet. Hver XXXX kan selv velge hvilke prosedyrer de vil bruke i det daglige.

I samtaler ved det stedlige tilsynet fikk vi høre at ansatte opplever at prosedyrene er lange, detaljerte, og til dels overlappende, noe som gjør dem lite tilgjengelige. I tillegg fikk vi høre at informasjon om endringer i praksis eller nye prosedyrer kommer fra ulike kilder, som e-post, XXXX SMS fra turnussystemet GAT tavler på veggen, personalmøter (eventuelt referat fra disse) og fysiske permer.

Noen av de eksisterende prosedyrene er planlagt fjernet fra kvalitetssystemet. De vil bli erstattet av nye prosedyrer som er utarbeidet av kommunen sentralt. Da vi var på tilsynsbesøk i XXXX var både eksisterende lokale prosedyrer og XXXX (sentrale, vår merknad) prosedyrer tilgjengelig i kvalitetssystemet.

I kommunens (XXXX, sentrale, vår merknad) rutine for legemiddelhåndtering kommer det frem at det legges til grunn som forutsetning at sykepleiere og vernepleiere, på grunn av sin yrkesautorisasjon, oppfyller kompetansekravene for legemiddelhåndtering. Før sykepleiere eller vernepleiere kan delta i legemiddelhåndtering, skal de få praktisk opplæring tilpasset oppgavene på arbeidsstedet. Det anbefales også at de tar et e-læringskurs i legemiddelhåndtering, og lederen kan gi dem andre kurs etter behov. XXXX har en sjekkliste for gjennomføring av denne opplæringen.

Medarbeidere som ikke er sykepleiere eller vernepleiere kan få fullmakt til å utføre enkelte legemiddeloppgaver. XXXX har en skriftlig rutine med krav til opplæring og egnethet for å gi slik fullmakt.

På det stedlige tilsynet fikk vi høre at leder skal ha oversikt over hvilke medarbeidere som har gyldig fullmakt. Fullmaktene gjelder i maksimalt 3 år, og leder skal sørge for å jevnlig kontrollere at alle medarbeidere som håndterer legemidler har gyldig fullmakt.

Etter hendelsen er rutine for utdeling av legemidler endret. Vi gjengir her opplysningene vi fikk om hvordan praksis var på hendelsestidspunktet.

Legemidlene ble levert til boligen i forseglete kasser fra apoteket. Disse kassene, som inneholdt multidoser for alle beboere som trenger hjelp med medisinering, ble plassert på personalrommet. Legemidlene ble der oppbevart i et låsbart skap med sjalusidør. Legemidler fra apoteket ble fordelt på vaktrommet og tatt opp til en annen etasje for mellomlagring før de ble delt ut til hver beboer.

Hver dag ble dermed beboernes faste legemidler fraktet i tre separate kasser eller kurver fra mellomlagringsstedet til etasjen der personalet oppholdt seg. Det var én kasse for morgenmedisiner, én for ettermiddagsmedisiner, og én for kveldsmedisiner. Medisinene til de ulike beboerne lå samlet i kassene, sortert etter når de skulle gis. Personalet delte ut legemidler fra kassene tre ganger daglig: morgen, middag og kveld.

På kveldsvakter uten sykepleier ved XXXX har vi fått opplyst at det ble forutsatt at ansatte ved XXXX kunne kontakte sykepleier annet sted i XXXX ved behov.

Vi har fått informasjon om at det kan variere hvilken seksjon som har oppgaven knyttet til funksjon som ansvarssykepleier (også omtalt som bakvakt), og som for eksempel skal bistå de ansatte i omsorgsboliger i XXXX på kveld, natt og i helger, dersom det ikke er sykepleier på vakt i omsorgsboligen. Begrepene ansvarssykepleier, ansvarsvakt og bakvakt ble brukt noe ulikt rundt i de forskjellige seksjonene. På natten er det organisert slik at den sykepleieren som har ansvarsvakt og er utegående, har ansvaret for hele XXXX, inkludert boliger innen rus og psykisk helse. I den aktuelle hendelsen kontaktet personell i boligen ansvarsvakt i hjemmetjenesten idet det ble oppdaget at feil legemiddel var utdelt. Sykepleier eller vernepleier i hjemmetjenesten rus og psykiatri har bakvakt eller ansvarsvakt og kan etter det vi har fått opplyst også kontaktes dersom boligene ikke har nødvendig kompetanse på vakt. Hjemmetjenesten i XXXX har en bakvaktsordning på kveld og helg for boligene, blant annet for å bistå med insulin.

Vi fikk opplyst at ansvarssykepleieren har som oppgave å ta imot henvendelser fra nattevaktene i boligene, gjøre faglige vurderinger, og sette i gang nødvendige tiltak. Ofte innebærer dette å gi råd og veiledning over telefon, uten å besøke boligen. Henvendelsene kan for eksempel handle om legemiddelhåndtering.

I samtaler ved det stedlige tilsynet kom det frem at det på tidspunkt for den aktuelle hendelsen ikke var systematikk for at ansvarsvakt på forhånd fikk informasjon om hvilke boliger som man eventuelt hadde ansvarsvakt for. Det forelå ikke oversikt over kompetansen til den enkelte boligs nattbemanning, og etter det vi har fått opplyst er det ikke særlig opplæring eller beskrivelse for hvordan kommunikasjon og informasjonsutveksling mellom ansatte bør skje.

Vi har fått opplyst at informasjon om legemidler til beboere/hjemmeboende er tilgjengelig i flere ulike kilder i bruk samtidig, som dels er overlappende og der det noen ganger kan være kilder som ikke er oppdatert (for eksempel at ordinasjonskort ikke er oppdaterte). Det kan i slike tilfeller være vanskelig for ansatte få god nok oversikt over hva som er gjeldende og korrekt informasjon om legemidler til den enkelte.

Ansatte pekte på at det er informasjon om brukere og beboere tilgjengelig både i XXXX (journalsystemet, vår anmerkning), XXXX kommunes applikasjon XXXX, journal, ordinasjonskort og informasjon fra apotek. Vi fikk høre at systemene kan virke uoversiktlige og at noen av dem er vanskelig tilgjengelige. Når det gjelder elektroniske systemer ble det pekt på at det kan være krevende få logget seg på disse, og at det er ekstra tidkrevende i en hektisk hverdag – at det er ulike innlogginger til de ulike systemene i bruk.

Når det gjelder applikasjonen XXXX, var dette systemet ikke i bruk alle steder enda, eksempelvis ikke implementert ved XXXX på tidspunkt for hendelsen, og de benyttet der fortsatt fysisk beskjedbok.

Med bakgrunn i beskrivelsen av hendelsen ovenfor kan det synes som om det kan være uklart for ansatte hvem som skal dokumentere og hva som skal dokumenteres når ansatte i omsorgsboliger kontakter ansvarssykepleier i XXXX ellers for bistand.

Ved det stedlige tilsynet fikk vi gjennomgående høre fra ansatte i XXXX at man mente opplæringen var lite strukturert, både for helsepersonell og på de ulike ledernivåene. Det ble trukket frem av flere at opplæringen fremstår tilfeldig og varierer avhengig av hvem som gir den. Ofte gis opplæringen av den som er på jobb når den nyansatte skal ha sine opplæringsvakter. Selv om det finnes prosedyrer og sjekklister for opplæring, blir de ikke alltid fulgt, dels fordi det er ukjent hvor de finnes eller at de finnes. Det var eksempler på at ekstravakter ble gitt ansvar for opplæring, og det ble stilt spørsmål ved kvaliteten i opplæringen i slike tilfeller.

Opplæringen i kvalitetssystemet og i systemene for dokumentering og informasjonsflyt ble beskrevet som mangelfull og/eller lite strukturert, og flere ansatte opplyste at de ikke hadde fått egen opplæring i bruk av systemene i bruk. Ansatte ga uttrykk for et ønske om mer opplæring i bruken av de ulike systemene, da manglende opplæring gjør systemene vanskeligere å bruke.

I samtalene fikk vi informasjon om at ansatte i omsorgsboligen ikke hadde fått opplæring eller hatt fokus på legemidler med særlig høy risiko, som Klozapin. Det var ingen egen gjennomgang av legemidler til de enkelte beboerne. Praksis i XXXX var ikke lik på dette punktet. Vi fikk høre fra hjemmetjenesten og ansatte i seksjon XXXX at noen hadde erfaring med gjennomgang av legemidler til brukere/beboere for å sikre forsvarlig legemiddelhåndtering, og at legemiddelhåndtering var eget tema i personalmøter.

Fra XXXX er det pekt på at det er få ansatte i en slik omsorgsbolig, noe som medfører begrensede muligheter til å skape gode rammer for faglig utvikling i boligen alene og det ble pekt på et behov for å sikre at små enhetene kan lære av hverandre.

Vi fikk opplyst at man fra XXXX har erfart at det er utfordrende å få til undervisning og fagutvikling i de ulike seksjonene og tjenestestedene, blant annet fordi det er vanskelig å samle ansatte eller få dem til å delta på planlagt undervisning. Dels skyldes dette hektisk hverdag og at ansatte har sagt at de prioriterer å være ute hos brukerne, og dels at ansatte ikke visste hvor de kunne finne denne informasjonen. Vi fikk høre fra XXXX at planlagt undervisning flere ganger hadde blitt avlyst fordi ingen ansatte møtte opp.

XXXX har i sitt brev av XXXX informert om at de har sluttet med felles undervisning der gruppene sender en til to deltakere fra sin avdeling som skal formidle videre til egen avdeling om hva som er blitt undervist. XXXX hadde i opplæringsplanen for XXXX endret det til at man nå samler hele avdelinger til undervisning. Dette for at så mange ansatte som mulig nås med informasjonen og så gjentas undervisningen til alle avdelingene.

Vi fikk høre at det blir utarbeidet årlig oversikt over avvik i hjemmetjenesten, som deles med ledelsen i XXXX. Erfaringsmessig de senere år har avvik i legemiddelhåndtering vært et av områdene med flest avvik. I sitt brev av XXXX har XXXX pekt på at legemiddelhåndtering på bakgrunn av høyt antall avvik alltid er hovedpunkt i XXXXs opplæringsplaner. Det er et viktig kompetanseområde for XXXX. Før hendelsen var det planlagt å bruke simulering i legemiddelhåndtering for å sikre ansattes kompetanse. Generelt er avvik et fast punkt på personalmøter i alle avdelinger, men XXXX erkjenner at de ikke har nådd ut til alle med dagens systemer.

Fra de ansatte i XXXX fikk vi fra de fleste høre at de kjente til hvordan avvik skal meldes og at flere av dem hadde meldt avvik tidligere. Gjennomgående kom det frem at flere tenkte de kunne ha meldt flere avvik. Det var videre en oppfatning blant de ansatte om at måten avvik ble fulgt opp på i hovedsak var at de ble tatt opp med den enkelte ansatte. Vi fikk høre om at avvik ble lukket på laveste nivå. Det kom frem at avvik i liten grad ble diskutert og at oppfatningen blant de ansatte var at det i liten grad ble arbeidet med avvik på en systematisk måte på de ulike tjenestestedene Det var ikke kjent for de ansatte hvordan ledelsen håndterte avvik.