1. Sammendrag

Bakgrunnen for tilsynet var en alvorlig hendelse der en beboer i en omsorgsbolig fikk utdelt et potent legemiddel som skulle vært gitt til en annen beboer. Feilutleveringen ble oppdaget, men det ble ikke iverksatt tilstrekkelige tiltak for å følge opp beboeren, grunnet mangler i kommunikasjonen mellom de involverte.

Tilsynet viste at tjenestene ikke ble planlagt, gjennomført, evaluert eller korrigert i henhold til lov- og forskriftskrav. Feilen var ikke isolert, men et symptom på mangler i tilretteleggingen og styringen av helsehjelpen i boligen og XXXX. Det var en generell svikt i å sikre korrekt utdeling av legemidler. Mangler ble funnet i praksis for legemiddelutdeling, kompetanse og opplæring, kommunikasjon og samhandling, ansvarslinjer, evaluering og kvalitetsarbeid, samt beredskap ved feil.

Helsepersonell må være forberedt på å håndtere feil, spesielt i risikoområder hvor manglende handling kan true pasientsikkerheten[2]. Manglende farmakologisk kunnskap kan svekke sikkerheten, særlig med legemidler som har høy risiko. Uten tilstrekkelig opplæring kan det bli feil i dosering og håndtering, med alvorlige konsekvenser for pasientene. Det er derfor viktig å sikre at ansatte har nødvendig kompetanse for forsvarlig administrasjon av slike legemidler. Det er viktig å sikre at ansatte på små tjenestesteder har tilgang til faglig utvikling, da det ofte er utfordrende å gjennomføre opplæring og sikre fagutvikling når alle er opptatt med daglige oppgaver.

XXXX hadde mange systemer for kommunikasjon og formidling av informasjon. Dette bidro til risiko for at vesentlig informasjon om legemidler, prosedyrer og forventinger til praksis ikke ble fanget opp og brukt. Ansatte opplevde det som uoversiktlig med flere overlappende prosedyrer på ulike nivåer i kommunen. Pasienten mottok tjenester fra flere steder samtidig, men det var ikke tilstrekkelig tilrettelagt for samarbeid blant personellet.

Etter den alvorlige hendelsen har det blitt iverksatt flere tiltak for å forbedre legemiddelhåndteringen og styrke ansattes kompetanse. Praksis for utdeling av legemidler er endret. Det aktuelle legemidlet er nå merket som potent, og det er gjennomført simuleringstrening for å forbedre håndteringen. For å motvirke begrenset faglig utvikling og egne kulturer i omsorgsboliger, er det innført en turnusordning der ansatte jobber i større enheter. Oppgaver og ansvar er tydeliggjort, blant annet for de som skal gi opplæring og for ansvarsvakter. Kvalitetsutvalget vil følge med på gjentakende avvik. Ansatte har vært involvert i forbedringsarbeidet, blant annet er det holdt workshops for å identifisere risiko og finne løsninger. XXXX samarbeider med kommunen i forbedringsarbeidet.

Samlet viser tiltakene en bred tilnærming til forbedring, med fokus på organisatoriske endringer, opplæring, rutineforbedringer, og avvikshåndtering. Tilsynet er derfor avsluttet.

[2] Viktig å ha planer og beredskap for å håndtere det uforutsette