2. Tema for tilsynet

Overordnet tema for tilsynet er:

Hvordan sørger XXXX og XXXX kommune for forsvarlig legemiddelhåndtering i hjemmetjenesten, herunder håndtering av avvik i legemiddelhåndteringen

Legemiddelhåndtering til beboere i omsorgsboliger og hjemmetjenesten i XXXX involverer flere yrkesgrupper i ulike deler av helsetjenesten. Fra legen ordinerer legemiddelet til beboeren tar det, er det mange steg som må utføres korrekt. De involverte yrkesgruppene må samarbeide for å sikre forsvarlig praksis. Feil kan få alvorlige konsekvenser. Derfor må kommunen og XXXX sin ledelse ha nødvendig fokus på å sikre forsvarlig praksis og unngå feil. Overganger mellom ulike ledd er spesielt risikofylte, derfor må kommunen ha gode systemer for å redusere risikoen for feil i slike overganger.

Legemiddelet som ble gitt beboeren i den alvorlige hendelsen, er et legemiddel som etter opplysningene i Felleskatalogen krever spesiell oppmerksomhet på grunn av mulige alvorlige bivirkninger og risikoer.

Tilsynet skal finne ut hva som skjedde, identifisere eventuelle uforsvarlige forhold og forbedringsområder, undersøke årsaker, og bidra til læring og risikoreduksjon. Erfaringer fra tilsyn har vist at det meldes mange avvik i helsetjenesten som følge av feil i legemiddelhåndteringen, og tall fra Helsedirektoratet viser at legemiddelrelatert skade er den hyppigst forekommende årsaken til sykehusinnleggelse[3]  Derfor er det viktig å gjennomgå alvorlige hendelser for å identifisere læringspunkter som kan forbedre kvaliteten og pasientsikkerheten.

I tilsynet ser vi på hvordan XXXX kommune og XXXX sikrer trygg legemiddelhåndtering i hjemmetjenesten, inkludert hvordan det arbeides med læring og forbedring i etterkant av en alvorlig hendelse. Vi har særlig undersøkt følgende forhold:

• Hva som skjedde i det aktuelle tilfellet
• Kompetanse og opplæring
• Praksis for utdeling av legemidler
• Kommunikasjon og samarbeid, både internt og eksternt
• Samhandling med lege/legevakt
• Dokumentasjon
• Kvalitetsarbeid, inkludert håndtering av avvik

Det er viktig å evaluere og forbedre tjenestene ved å gjennomgå uønskede hendelser for å forhindre at de skjer igjen. Helsedirektoratets veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring gir råd om hvordan ledelsen kan tilrettelegge og styre tjenestene for å sikre kvalitet[4]. Helsedirektoratet har også utgitt en guide med gode råd til hvordan pasienter, brukere, pårørende og medarbeidere best kan ivaretas etter uønskede hendelser[5].

[3] Sammendrag - Helsedirektoratet

[4] Ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten - Helsedirektoratet

[5] Guide for ivaretakelse av pasienter, brukere, pårørende og medarbeidere ved uønskede hendelser