2. Tilsynets tema og omfang

Helsetilsynet gjennomførte stedlig tilsyn i en kommune etter varsel om en alvorlig hendelse i 2022. Varselet gjaldt en sykehjemsbeboer med GPS som hadde forsvunnet fra sykehjemmet, og som ble funnet død.

Formålet med å gjennomføre stedlig tilsyn etter alvorlige hendelser er å opplyse saken gjennom intervjuer med de involverte, ledere og pårørende, i tillegg til skriftlig dokumentasjon som foreligger. De faktiske forholdene (saksforholdet) danner grunnlag for våre vurderinger. Med saksforholdet mener vi både helsehjelpen til brukeren, hendelsen, og beskrivelse av kommunens styring og oppfølging for å legge til rette for en praksis med bruk av GPS i tråd med kravene til forsvarlig helsehjelp. Dette inkluderer undersøkelse av hvilke tiltak kommunen, før hendelsen, hadde iverksatt for å identifisere risiko og for å forebygge og begrense alvorlige hendelser knyttet til bruk av GPS. Vi har også vurdert om kommunen, etter hendelsen, har iverksatt tilstrekkelige tiltak for å forebygge at lignende hendelser skjer igjen.

Avgrensning og presisering

Bruk av GPS innebærer innsamling og behandling av personopplysninger som reguleres av personopplysningsloven. For kommunen innebærer dette blant annet at de må ha en databehandleravtale med leverandøren av GPS-teknologien. En annen viktig side ved bruk av GPS er informasjonssikkerhet og sikkerhet i den tekniske løsningen. I denne rapporten går vi ikke nærmere inn på personvern og informasjonssikkerhet, eller om det var en konkret svikt i den teknologiske løsningen.

Forhold ved kommunen og helsehjelpen til brukeren, som ikke har påvirket utfallet av saken, er ikke beskrevet i rapporten.

For at rapporten skal kunne publiseres for å benyttes til læring av flere, fremkommer det ikke opplysninger som kan knyttes til den konkrete kommunen eller brukeren i saken.