5. Hendelsesforløpet og helsehjelpen

Brukeren i denne saken hadde demens og bodde på langtidsplass i sykehjem. I vedtaket om sykehjemsplass fremgikk det at brukeren hadde et omfattende og døgnkontinuerlig behov for pleie og omsorg, blant annet på bakgrunn av at hen kunne gå langt av gårde både dag og natt, og pårørende var bekymret for at brukeren skulle falle og skade seg uten å få tak i hjelp. Brukeren ble tildelt sykehjemsplass fordi hen trengte å bli passet godt på.

Brukeren likte å gå turer, var i god fysisk form og kunne gå fort. Det var satt som tiltak i journalen at brukeren ikke burde gå alene fordi hen sannsynligvis ikke fant veien tilbake til sykehjemmet.

Sykehjemmet startet med å bruke en GPS som skulle sende et varsel til vakttelefonen når brukeren beveget seg mer enn 350 meter fra sykehjemmet. Med GPS`en kunne helsepersonellet også følge med på hvor brukeren var til enhver tid. Valgte GPS var av en type som ble hengt i en snor rundt halsen på brukeren.

Hendelsen fant sted syv uker etter at GPS`en var tatt i bruk. Natt til hendelsesdagen ble GPS`en ladet. Kl. 14.19 fikk personalet varsel om at batterinivået var lavt, og GPS`en ble satt på lading. Personalet som kom på kveldsvakt tok GPS`en ut av laderen, og hang den på brukeren kl. 15.04.

Brukeren ble sist observert av personalet i sykehjemmet kl. 18.00. Kl. 18.30 kunne de ikke finne hen. Det var ingen varslinger på GPS`en. Da personalet logget seg inn på GPS-systemet, så de at siste registrering fra GPS`en var fra kl. 15.33 i sykehjemmet, og at batterikapasiteten da hadde vært på 12%.

Etter en stor leteaksjon ble brukeren funnet død. GPS`en var da ikke festet til snoren som brukeren hadde rundt halsen. GPS`en ble aldri funnet.

Pårørende ble hendelsesdagen varslet kl. 19.39 om at brukeren var savnet. Deretter var det hyppig kontakt med pårørende gjennom kvelden frem til brukeren ble funnet død. Dagen etter tok sykehjemmet kontakt med pårørende, og tilbydde et møte. Pårørende ønsket ikke samtale, men ville se plassen hvor brukeren ble funnet. Avdelingsleder og et helsepersonell ble med pårørende til hendelsesstedet.

Fire dager senere tok sykehjemmet kontakt med pårørende for å tilby oppfølging, og informerte om at hendelsen var meldt til Helsetilsynet og at det ville bli meldt avvik internt. Det ble gjort avtale om ny kontakt etter begravelsen. To uker senere tok sykehjemmet kontakt med pårørende for å følge dem opp, og for å informere om at Helsetilsynet skulle komme på stedlig tilsyn.