4. Avklaring av noen sentrale begreper

Når vi gjennomfører tilsyn som systemrevisjon, innebærer det en undersøkelse og vurdering av om virksomheten har etablert systematisk styring/internkontroll som sikrer gode og trygge tjenester innenfor et gitt og avgrenset tjenesteområde, inkludert om det er etablert nødvendige sikkerhetsbarrierer. Veilederen tar utgangspunkt i ISO 19011 «Retningslinjer for revisjon av styringssystemer», og er av oss tilpasset til tilsyn.

Vi må oftest foreta en fortolkning av kravene som følger av barnevern-, sosial- og helselovgivningen, for at de skal kunne brukes som målestokker (rettsregler/normer) når vi vurderer om faktum er i tråd med dem.

Faktum brukes i denne veilederen som betegnelse på informasjon som er tilstrekkelig sannsynliggjort, og som er relevant for tilsynets problemstilling/tema og tilhørende krav. Faktum kan indikere enten uoverensstemmelse eller overensstemmelse med kravene.

Tilsynslaget må ut fra sin faglige og juridiske erfaring vurdere når et forhold er tilstrekkelig sannsynliggjort for å kunne legges til grunn som faktum. I likhet med generelle krav til saksbehandling i forvaltningen for øvrig, bygger vurderingen av faktum på prinsippet om alminnelig sannsynlighetsovervekt (> 50 %). Målsettingen om å søke å oppnå enighet om faktum, gjør imidlertid at det i praksis vil være snakk om en høyere grad av sannsynlighet.

Styrende dokumenter er felles betegnelse på dokumenter som beskriver virksomhetens tiltak for å sikre kvalitet og pasient- og brukersikkerhet. Det kan eksempelvis være informasjon om risikoforhold, organisatoriske forhold, ansvars- og myndighetsforhold, oppgavefordeling, opplæringstiltak, medvirkning av medarbeiderne og innhenting av pasient- og brukererfaringer. Det kan også gjerne være ulike typer prosedyrer for å håndtere risiko, oppgaveløsning, oppfølging av uønskede hendelser og ledelsens gjennomgang av virksomheten. Dette vil være tiltak som er tenkt å utgjøre en viktig del av virksomhetens systematiske styring/internkontroll.

Resultatdokumenter er felles betegnelse på dokumenter som sier noe om praksis (oppgaver, aktiviteter og prosesser) i virksomheten, og som gir informasjon om tiltak er iverksatt og bidrar til at praksis er i tråd med gjeldende regelverk. Eksempelvis kan dette være utfylte sjekklister og skjemaer, vedtak, opplysninger i mapper og journaler med mer. Det kan også være møtereferater, som for øvrig også kan inneholde beslutninger. Derfor kan møtereferater havne både under kategorien styrende dokumenter og resultatdokumenter. Det samme vil eksempelvis kunne gjelde enkelte typer rapporter, som for eksempel årsrapporter.

Kommentar: Informasjon om praksis vil fremkomme i ulike skriftlige kilder som beskrevet over, men også ved befaringer og gjennom intervjuene.

Lovbrudd er mangel på oppfyllelse av krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift. Vi konkluderer enten med at vi som tilsynsmyndighet påpeker lovbrudd eller at vi ikke avdekket lovbrudd. Konklusjonen trekkes etter en vurdering av faktagrunnlaget mot lovgrunnlaget (kravene).

Kommentar: Ettersom det i tilsyn utført som systemrevisjon undersøkes om kvalitet og pasient- og brukersikkerhet er resultatet av systematisk styring/internkontroll, skal konklusjoner om lovbrudd normalt underbygges både med relevante styringsmangler og mangler av mer faglig og praksisnær karakter.