Del 1 Om tilsynet med forebygging av selvmord

I denne delen gir vi en oversikt over hvor tilsynet ble gjennomført. Videre gir vi en oversikt over de områdene vi undersøkte, vi beskriver metoden vi har brukt og redegjør for de lov- og forskriftskravene tilsynet bygger på.

I ti sykehus undersøkte vi behandlingen som pasienter med depresjon fikk ved innleggelse i døgnavdelinger i psykisk helsevern for voksne. Tilsynene ble gjennomført ved følgende sykehus:

• Nordlandsykehuset
• Universitetssykehuset Nord-Norge
• Stavanger universitetssjukehus
• Haukeland universitetssjukehus
• Sørlandet sykehus
• Vestre Viken, Blakstad sykehus
• Sykehuset i Vestfold
• Sykehuset Innlandet
• Helse Møre og Romsdal
• St. Olavs hospital

Sykehusene i dette tilsynet, er valgt ut fra en samlet vurdering der vi har vektlagt:

• risiko for svikt på det aktuelle tjenesteområdet
• fordeling av tilsyn over en viss tidsperiode
• størrelse på avdelingene som ble undersøkt

Samlet sett mener vi resultatene fra tilsynet gir et helhetlig bilde av forholdene på landsbasis på tidspunktet for tilsynene. Det er sannsynlig at forbedringsområdene som beskrives i denne rapporten, gjelder flere sykehus.

Det overordnede temaet for tilsynet er om psykisk helsevern for voksne sørger for gode og trygge tjenester til pasienter med depresjon. I tilsynet undersøkte vi om sykehusene hadde oppfylt sitt ansvar for tilrettelegging og oppfølging knyttet til forebygging av selvmord for denne pasientgruppen.

Det er noen tiltak som har vist seg å ha god effekt i behandlingen av pasienter med depresjon og som bør være innført i spesialisthelsetjenesten. Følgende sentrale målepunkter ble undersøkt:

• spesialistvurdering i løpet av første døgn
• innhenting av relevante opplysninger fra pårørende
• diagnostiske vurderinger
• formidling av diagnostiske vurderinger og behandlingsalternativer
• evidensbasert behandling
• informasjonsflyt mellom miljøpersonell og ansvarlig behandler
• trygg utskrivning

Tilsynet har et systemperspektiv. I tillegg til å undersøke praksis på disse sju punktene, undersøkte vi hvordan sykehusene systematisk og løpende arbeider med å identifisere risikoområder, iverksette tiltak, evaluere effekten av disse tiltakene og justere tiltakene basert på evalueringen.

Tilsynet ble gjennomført som systemrevisjon. En systemrevisjon har som formål å undersøke om gode og trygge tjenester er resultatet av systematisk styring og ledelse og kontinuerlig forbedringsarbeid.

Helsetilsynet har laget en veileder og støttemateriale for å gjennomføre tilsynet.

I forkant av hvert tilsynsbesøk innhentet tilsynsmyndigheten sykehusenes lokale prosedyrer og rutiner for behandling av personer med depresjon. Dette var for eksempel prosedyrer for håndtering av selvmordsproblematikk, samhandling mellom miljøpersonale og behandlere, mottak og utskrivning av pasienter, sikkerhetsgjennomgang av lokalene og avvikshåndtering.

Før hvert tilsynsbesøk hadde vi også samtaler med pasienter som hadde vært innlagt med depresjonsdiagnose på det aktuelle sykehuset. Til sammen hadde vi samtaler med 100 pasienter. Pasientene ga informasjon om tjenestenes kvalitet og sikkerhet, og bidro til å gi et samlet bilde av virksomheten. Samtalene ga tilsynsmyndigheten innsikt i hvordan pasientene ble involvert i planleggingen og utformingen av behandlingen. Deres erfaring med hvordan opplysninger fra pårørende ble innhentet, enten det var fra famille eller venner, ga også viktig kunnskap.

Pasientjournalene er den viktigste skriftlige kilden til informasjon om den helsehjelpen pasientene har mottatt. Ved hvert tilsynsbesøk ble det gått gjennom 25 journaler fra de sist utskrevne pasientene med depresjon. Tilsynsmyndigheten gikk gjennom 15 journaler og sykehusene gikk selv gjennom 10. For å samstemme arbeidet, ble to journaler gjennomgått i fellesskap. Det var i hovedsak sammenfall mellom tilsynsmyndighetens og sykehusenes resultater fra gjennomgangene. Der det var forskjeller ble det gjort stikkprøver.

Under tilsynsbesøket hos det enkelte sykehuset gjennomførte tilsynsmyndigheten intervjuer av miljøpersonell, behandlere og ledelsen i sykehuset.

Tilsynsbesøkene ble avsluttet med et møte hvor tilsynsmyndigheten gjennomgikk funnene sammen med sykehuset. Hensikten med møtet var å presentere innhentet informasjon og gi sykehuset en mulighet til å uttale seg om eventuelle feil.

I etterkant av tilsynsbesøket skrev tilsynsmyndigheten en tilsynsrapport. Formålet med tilsynsrapportene er først og fremst å gi en tilbakemelding til det enkelte sykehuset om resultatet av tilsynet.

Et overordnet krav som gjelder alle som yter helsetjenester, er at tjenestene skal være forsvarlige. Forsvarlighetskravet følger av spesialisthelsetjenesteloven § 2-2: «Spesialisthelsetjenesten skal tilrettelegge sine tjenester slik at personell som utfører tjenestene, blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, og slik at den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert tjenestetilbud.»

Forsvarlighetskravet er en rettslig standard. Dette innebærer at innholdet i forsvarlighetskravet bestemmes av normer utenfor lovverket. Forsvarlighetskravet for helsetjenesten er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Innholdet i forsvarlighetskravet endrer seg derfor i takt med utviklingen av fagkunnskap, ny teknologi og endringer i verdioppfatning.

Helsedirektoratets veiledere og retningslinjer gir råd og anbefalinger til helsetjenestene og til befolkningen. Publikasjonene gir uttrykk for nasjonale helsemyndigheters oppfatning av hva som er god praksis, hvordan relevant regelverk skal tolkes og hvilke prioriteringer som er i samsvar med vedtatt politikk for helsetjenestene. Faglige retningslinjer og veiledere kan være ett av flere bidrag til å gi forsvarlighetskravet et innhold. Følgende publikasjoner fra Helsedirektoratet og Helse- og omsorgsdepartementet er særlig aktuelle for dette tilsynet:

• Veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (IS-2620)
• Rundskriv I-2/2013 Lederansvaret i sykehus
• Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern (IS-1511)
• Nasjonalt pasientforløp, psykiske lidelser voksne, gjeldende fra 1. januar 2023
• Nasjonal pårørendeveileder, publisert 10. januar 2017
• Nasjonal faglig retningslinje om bruk av elektrokonvulsiv behandling – ECT (IS-2629)

Når Helsetilsynet utarbeider normering for hva som er faglig forsvarlig praksis, innhenter vi informasjon fra relevante fagmiljøer. I prosessen med å sette faglige krav til bruk under tilsynet, har flere fagfolk, profesjonsforeninger og brukerorganisasjoner vært involvert.

Kravet om å legge til rette for forsvarlige tjenester etter spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 må ses i sammenheng med plikten til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet i spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a og i helsetilsynsloven § 5. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten beskriver nærmere innholdet i plikten. I tilsynet har vi undersøkt plikten virksomhetene har til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomhetens aktiviteter.

Pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-1 og 3-2 gir pasienter rett til nødvendig informasjon om sin helsetilstand, tjenestetilbudet og om retten til å medvirke ved gjennomføringen av helsetjenester. I tilsynet har vi undersøkt om pasienter har fått informasjon om hvilke diagnostiske vurderinger som er gjort og hvilke anbefalte behandlingsmuligheter som foreligger.

For at pasienter skal få forsvarlig helsehjelp, kan informasjon fra pårørende være av stor betydning. Hvordan pårørende skal eller kan involveres, avhenger av hvilken rolle de har i en gitt behandlings- og omsorgssituasjon og om pasienten har gitt samtykke til at informasjon blir delt jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-3. Vi har undersøkt om pårørende har vært involvert i behandlingsforløpet og ved utskrivningen.

Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-4 og spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 e gir helsetjenesten ansvar for å legge til rette for samhandling mellom deltjenester innad i helsetjenesten og overfor andre tjenesteytere der det er nødvendig. Spesialisthelsetjenestenes samhandling med kommunehelsetjenesten i forbindelse med utskrivningen har vært undersøkt.