Del 3 Statens helsetilsyns vurdering av det tilsynet avdekket

Nedenfor gir vi vår vurdering av hovedfunnene som er beskrevet i del 2.

Tilgang på spesialistkompetanse er et risikoområde i spesialisthelsetjenesten. Psykiater og psykologspesialist har selvstendig ansvar for beslutninger om diagnostikk og behandling. Involvering av psykiater eller psykologspesialist er nødvendig ved innleggelse, i det diagnostiske arbeidet, ved supervisjon av behandlingen og ved utskrivelse. Tilsynet avdekket at sykehusene i varierende grad har en etablert praksis som bidrar til at spesialistkompetanse er tilgjengelig i disse delene av pasientforløpene. Ved tre sykehus kunne pasientene være innlagt på døgnavdeling uten å ha blitt undersøkt av spesialist under hele innleggelsen. Ved to av disse sykehusene var heller ikke spesialist involvert i utskrivningen.

Alvorlig depresjon kan være krevende å identifisere. Symptomer og sykdomsforløp kan avvike fra det typiske mønsteret for klassisk depresjon. Derfor kan det være utfordrende å gjenkjenne tilstanden. Dersom det er psykosesymptomer i tillegg til den depressive lidelsen, foreligger det på gruppenivå en alvorlig risiko for selvmord, selv om pasientene benekter selvmordstanker og -planer. Å komme raskt i gang med behandling og nødvendige sikkerhetstiltak reduserer selvmordsfaren. Når spesialist ikke personlig undersøker pasientene tidlig i behandlingsforløpet, vil det være en forhøyet risiko for at alvorlige tilstander hos pasienten ikke blir oppdaget, noe som kan gi følgefeil for resten av forløpet. Når spesialist heller ikke har sett pasienten i løpet av hele behandlingsoppholdet eller vært involvert ved utskrivningen, vurderer Helsetilsynet funnene som alvorlige.

Riktig diagnose er avgjørende for riktig behandling og et godt behandlingsresultat. Mangelfull diagnostisk vurdering medfører en risiko for at behandlingen ikke er virksom.

Tilsynet avdekket mangler ved de diagnostiske vurderingene i sju sykehus. Blant annet var det svikt i kartleggingen av rusmiddelbruk, og MADRS var lite i bruk. I tillegg var vurderinger av selvmordsfare ikke i tråd med nasjonal faglig retningslinje og pasienter ble for eksempel vurdert til å ha «høy, middels eller lav risiko for selvmord».

Pasientenes pårørende/nettverk har ofte viktig informasjon om pasientens fungering i dagliglivet. De har opplevd sykdommen på nært hold, og kan ha opplysninger om pasientens tilstand og sårbarhet som kan være avgjørende for vurdering av eventuell selvmordsfare. Pasientene kan selv være tildekkende og gi begrenset informasjon. I de samme sju sykehusene ble opplysninger fra pårørende enten ikke systematisk innhentet, eller de ble i varierende grad dokumentert. Når denne informasjonen ikke blir innhentet og dokumentert, er det risiko for at viktige opplysninger om helsetilstanden til pasienten ikke blir videreformidlet og vurdert i diagnostiseringen.

I intervjuer fortalte behandlere at det diagnostiske arbeidet ikke ble gjort regelmessig ved DPS døgnavdeling der de jobbet. Foreløpig diagnose i henvisningen kunne bli videreført uten at det ble tatt stilling til om diagnosen var riktig. Korte opphold i døgnavdelingene ble pekt på som en av årsakene til at det ikke ble gjort diagnostiske vurderinger i døgnavdelingene. En annen årsak som ble oppgitt i intervjuene var at mange pasienter ble innlagt i forbindelse med akutt forverring der hensikten med døgninnleggelse på DPS var «stabilisering». Dersom det var behov for ytterligere utredning og behandling, skulle dette skje i poliklinikk etter utskrivning. Muligheten som et døgnopphold gir, til kontinuerlig observasjon, systematisk utredning og diagnostiske vurderinger over flere dager, ble dermed ikke benyttet. En slik praksis utgjør en risiko for at riktig diagnose ikke blir satt og kan gi følgefeil for behandlingen.

Dette er eksempler på hva pasientene sa:

«Det var oppbevaring.»

«Jeg er usikker på om jeg fikk behandling, jeg ble kun forflyttet rundt.»

«Jeg ønsket å være der lengre, men skjønner at det er kapasitetsproblemer.»

«Jeg skulle vært innlagt lenger og hatt flere samtaler. Det ble ikke tid til ordentlig utredning.» »

Flere sykehus har identifisert overganger i pasientbehandlingen, enten internt i sykehuset eller mellom spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten, som et risikoområde. Til tross for dette avdekket tilsynet at utskrivningen var uforsvarlig ved fem av ti sykehus. Også ved de øvrige fem sykehusene var det mangler knyttet til utskrivningen.

Den statistiske risikoen for selvmord er økt i tiden etter utskrivning. Derfor er det viktig med en godt planlagt utskrivningsprosess. Utskrivning fra døgnopphold skal være vurdert av spesialist, pasientene skal få tilbud om sikkerhetsplan/kriseplan, pasientene skal utskrives med en «time i hånda» og pårørende skal være informert om utskrivningen. Det må være en samhandling med relevante instanser og en avklaring om hvem som følger opp medikamentell behandling. Disse tiltakene reduserer selvmordsfaren ved å bidra til økt trygghet for pasienter og pårørende og gjøre pasienten i stand til å mestre nye kriser. Når dette ikke er på plass, vurderer vi at det er en risiko for at pasientene ikke får nødvendig oppfølging etter utskrivning.

På grunn av utfordringer med kapasitet beskrev enkelte sykehus et økt press på å skrive ut pasienter tidligere enn før. Flere pasienter ga i samtalene uttrykk for at utskrivningen kom brått på. Noen pasienter fortalte også at de ønsket et lengre opphold, men forstod at sykehuset var presset på kapasitet. Pasienter fortalte at det å få en tentativ utskrivelsesdato tidlig i oppholdet skapte forutsigbarhet og ga dem tid til å forberede seg. For å sikre forutsigbarhet for pasientene, er godt samarbeid og koordinering mellom behandlingsnivåene en nøkkelfaktor.

Det landsomfattende tilsynet har gitt tilsynsmyndigheten verdifull kunnskap og innsikt i hvordan sykehusene arbeider med å identifisere og redusere risikoen for selvmord blant denne pasientgruppen. Våre erfaringer generelt er at ledelsen ikke har nødvendig oversikt over kvalitets- og pasientsikkerhetsutfordringer. Vi erfarte også at det som er kjent ikke alltid blir fulgt opp på en systematisk måte som bidrar til forbedring. Ved noen sykehus har ledelsen for eksempel erkjent at pasienter med depresjon krever spesiell oppmerksomhet og tiltak for å redusere selvmordsrisiko, men likevel savner vi et systematisk arbeid for å redusere risikoen. Samlet er dette mangelfull styring og ledelse som gjør at det er risiko for svikt i behandlingstilbudet for pasienter med depresjon.

For å styre en virksomhet og levere faglig forsvarlige tjenester av god kvalitet, må det settes klare og tydelige mål for alle sentrale områder virksomheten har ansvar for. Når pasienter blir innlagt på en døgnavdeling, gir det en unik mulighet til å observere dem kontinuerlig over flere dager. Observasjonene gir grunnlag for å gjennomføre systematisk utredning og diagnostiske vurderinger som kan resultere i en riktig diagnose og behandling. I enkelte sykehus ble oppholdet på DPS døgnavdeling beskrevet som et stabiliseringsopphold, og det ble forutsatt at diagnostisk utredning og vurdering samt behandling skulle skje poliklinisk etter utskrivelse. Ledelsen var ikke nødvendigvis klar over denne praksisen. Tilsynet avdekket at det ikke var satt tydelige mål for behandlingen av disse pasientene.

Flere sykehus beskrev også en hverdag med høy turnover av pasienter og flere øyeblikkelig hjelp-innleggelser enn tidligere. Det ble pekt på at mange DPS nå tar imot flere pasienter rett fra akuttpsykiatriske døgnavdelinger enn tidligere. Enkelte ledere beskrev at DPSen måtte fungere som en subakutt avdeling, noe som ikke var intensjonen da de ble etablert. Endringer i pasientgruppen stiller krav til at ledelsen aktivt følger med på og eventuelt iverksetter risikoreduserende tiltak ved behov.