Del 2 Hva tilsynet avdekket - sentrale funn

I denne delen presenterer vi hva vi har lagt til grunn er god praksis (normeringen) på de områdene som ble undersøkt og hva de ti tilsynene avdekket. Alle rapportene fra tilsynene er tilgjengelige på Helsetilsynets nettsider www.helsetilsynet.no.

Når det foreligger en depresjonstilstand av en grad som gjør innleggelse i psykisk helsevern nødvendig, er det avgjørende å komme raskt i gang med riktig behandling. Pasientene skal derfor vurderes av spesialist så raskt som mulig, og senest innen ett døgn. Ved overføring mellom enheter, skal det samme dag som pasienten overføres, foreligge et overføringsnotat som oppsummerer behandling og vurderinger gjort forut for overføringen. Alternativt må det være praksis for at den mottakende enheten innhenter informasjonen muntlig og skriver den ned. Det må være dokumentert at spesialist i avgivende enhet er konsultert i forbindelse med overføringen.

Den første samtalen skal inkludere en innkomstvurdering som minimum omfatter:

• en formulert hypotese som inneholder tentativ diagnose og hva den bygger på
• en vurdering av selvmordsrisiko
• en tentativ plan for behandling

Når pasientens behov for helsehjelp skal utredes, skal det innhentes nødvendige opplysninger fra pårørende. Dette følger av kravet til faglig forsvarlighet. Innhenting av opplysninger fra pårørende, enten det er familie, venner eller andre i pasientens nettverk, er sentralt og nødvendig i alle ledd i behandlingen. Opplysningene gir verdifull informasjon om hvordan pasienten fungerer utenfor døgnavdelingen. Ved alvorlig depresjon kan pasienten for eksempel være tildekkende og skjule sin reelle tilstand overfor helsepersonell, mens pårørende kan fortelle om et helt annet funksjonsnivå. Dette er viktig diagnostisk informasjon.

Kravet til forsvarlighet innebærer at det under oppholdet er gjort diagnostiske vurderinger, at vurderingene er gjort av helsepersonell med rett kompetanse og at vurderingen munner ut i en konklusjon i henhold til kriteriene i ICD. Det er god praksis at en diagnostisk vurdering baserer seg på en grundig anamnese (sykehistorie) som inkluderer innhenting av opplysninger fra pårørende, observasjoner av pasienten, og eventuelt bruk av diagnostiske verktøy. Rusmiddelbruk er en kjent risikofaktor for selvmord og sentralt å kartlegge som del av diagnostiseringen. For kartlegging av depresjonsdybde benyttes graderingsskalaen Montgomery Aasbergs Depression Rating Scale (MADRS) eller tilsvarende.

Pasienten skal informeres om diagnostiske vurderinger, fordeler og ulemper knyttet til ulike behandlingsalternativer og om mulige konsekvenser av å avstå fra anbefalt behandling. Retten til informasjon om helsehjelpen er en sentral pasientrettighet. I tillegg til rettighetsaspektet er det gode faglige grunner til at slik informasjon formidles på en god måte.

Klar og tydelig informasjon gir trygghet og tillit både for pasient og pårørende, og bidrar til etterlevelse av behandlingsmessige tiltak. Det blir viktig at det også dokumenteres at slik informasjon er gitt.

Faglig godt diagnostisk arbeid danner grunnlaget for at pasientene får virksom behandling. God praksis for døgnbehandling av depresjoner er i dag en kombinasjon av samtaler og medikamenter og miljøterapeutiske tiltak tilpasset pasientens tilstand og behov. Hvordan disse tiltakene vektes vil være avhengig av alvorlighetsgrad. I noen tilfeller vil ECT være relevant å tilby.

Tilsynet hadde en forventning om at samtalene med pasientene hadde en form og et innhold som var evidensbasert og strukturert. Vi forventet også at overvåkning av tilstandens utvikling skulle gjenfinnes i journal, normalt ved bruk av strukturerte spørreskjemaer som MADRS og BDI-II.

Tilsynsmyndigheten undersøkte om det var gjennomført minst to samtaler med individualterapeut ukentlig den første behandlingsmåneden.

Her er eksempler basert på det pasientene svarte da vi spurte: «Opplevde du at behandlingen virket?»:

«Miljøterapi hjalp godt. Jeg følte meg trygg og sett.»

«Kombinasjon av samtaler med lege og ECT virket. Samtalene med legen var nok viktigst.»

«Jeg fikk utfordret meg selv. Psykoterapi og gruppeterapi var utfordrende, men positivt.»

«Samtaleterapien virket, i tillegg til rutiner og små ting som får i gang dagen.»

«Jeg opplevde at det var effekt av medikamentene. Jeg var alvorlig deprimert og klarte å bryte et negativt mønster.»

«Tilbudet var altfor begrenset. Fysisk aktivitet og trening er utrolig viktig også i en akutt fase.»

«Jeg opplevde innleggelsen som stabilisering. Jeg ble ikke verre, men behandlingen virket ikke.»

Trivsel og trygghet er vesentlig for et godt behandlingsmiljø. Pasienterfaringer viser at sikring av lokaler, interiør og gjenstander som kan benyttes til å skade seg selv, oppleves trygt for mange. Fysiske rammer, rom og interiør skal bidra til et godt behandlingsmiljø samtidig som sikkerheten ivaretas.

Tilsynet ble gjennomført i ulike avdelinger med forskjellige pasientgrupper og krav til fysiske sikringstiltak. Derfor har ikke tilsynsmyndigheten gjort vurderinger av de fysiske utformingene av lokalene. Vi har undersøkt om sykehusene minst en gang årlig gjennomfører jevnlige befaringer av lokalene for å identifisere risikofaktorer. I tillegg har vi undersøkt om sykehusene har risikoreduserende tiltak som for eksempel å flytte pasienten til et høyere sikkerhetsnivå eller øke hyppigheten av tilsyn med pasientene.

Under døgnopphold må pasientens tilstand vurderes fortløpende. Det er avgjørende å fange opp endringer i tilstanden for å kunne gjøre nødvendige tilpasninger i behandlingstilbudet. Dette forutsetter at miljøpersonell og ansvarlig behandler løpende utveksler nødvendig informasjon. Miljøpersonell har en sentral rolle i å samle informasjon som ikke nødvendigvis kommer frem i samtaler mellom pasient og behandler.

Informasjonen fra miljøpersonell er viktig i evalueringen av behandlingstiltak og i vurderingen av pasientens tilstand. Dersom informasjonen ikke dokumenteres, er det en risiko for at viktig informasjon om helsetilstanden til pasienten ikke blir videreformidlet og vurdert i behandlingsforløpet.

Et verktøy i informasjonsutvekslingen mellom behandler og miljøpersonell er plan for behandling. En slik behandlingsplan bør være tilpasset den enkelte pasientens behov og tydeliggjøre hva som skal observeres for den enkelte pasient og hvilken informasjon som skal utveksles. Behandlingstiltakene må jevnlig evalueres med tanke på effekt. Endringer skal komme frem i plan for behandling.

Dette er eksempler basert på det pasientene svarte da de ble spurt om de opplevde at de ansatte var kjent med deres situasjon eller om de måtte fortelle og forklare på nytt flere ganger:

«De ansatte virket informert om situasjonen min.»

«Jeg måtte fortelle på nytt og på nytt.»

Risikoen for selvmord er betydelig økt i tiden etter utskrivning, og særlig hvis det oppstår nye kriser. Det samme gjenspeiles i Helsetilsynets tilsynserfaringer. For å redusere risikoen, forventes det at sykehusene ivaretar:

• at utskrivningen fra døgnoppholdet er vurdert av spesialist
• at pasientene får tilbud om kriseplan/sikkerhetsplan dersom det er aktuelt
• at pasientene har en «time i hånda», det vil si en konkret avtale om oppfølging ved utskrivning
• at pårørende er informert om utskrivningen
• at ansvaret for hvem som følger opp sykmelding og medikamentell behandling, er avklart
• at det har vært samhandling med instanser som skal følge opp pasienten etter utskrivningen

Her er eksempler basert på det pasientene sa om utskrivelsen:

«Skulle ønske jeg fikk vite datoen for utskrivelse tidligere. Utskrivelsen kom brått på, jeg var ikke klar for å bli skrevet ut.»

«Jeg savnet informasjon om utskrivelsen. Det var plassmangel og det var ikke bestemt utskrivelsedato, noe som opplevdes som veldig usikkert.»