1. Sammendrag

Helsetilsynet har ført tilsyn etter en alvorlig hendelse for en pasient med diabetes type 1 og alvorlig psykisk lidelse. Overordnet tema for undersøkelsene har vært:

Hvordan sørger XXXX for forsvarlig helsehjelp til pasienter som har forverring av somatisk tilstand og samtidig psykisk lidelse.

Viktige temaer i tilsynet har vært å se på samhandlingen mellom ulike helsetjenester for denne pasientgruppen og forbedringsarbeid etter alvorlige hendelser.

Helsetjenester skal være forsvarlige og gi pasienter et helhetlig og koordinert tilbud.

Det må sikres oppfølging og samordning av tjenestene. Dette gjelder spesielt for pasienter med både somatiske og psykiske lidelser, som krever tett oppfølging og koordinering. Spesialisthelsetjenesten og kommunen har sammen et ansvar for å tilrettelegge tjenestene, og helsepersonell skal gi nødvendig råd og informasjon til hverandre.

Vi legger til grunn at FACT hadde det overordnede og koordinerende ansvaret for pasienten, og vi har vurdert at oppfølgingen av pasienten ikke var forsvarlig, spesielt i tiden før den alvorlige hendelsen. Mangelfull styring og tilrettelegging av tjenesten har medvirket til svikt i samhandling og informasjonsoverføring, samt uklar ansvarsfordeling. Dette har bidratt til fragmentert helsehjelp, og vi vurderer at pasientens diabetes ikke ble fulgt opp forsvarlig.

Kommunikasjon og forståelse er avgjørende for forsvarlig helsehjelp. Det har blant annet kommet frem at FACT-teamet bruker et spesialisert fagspråk, med andre begrep og termer enn i helsetjenesten ellers. Dette kan skape utfordringer for kommunikasjon med de aktørene FACT skal samhandle med om pasienten. XXXX har et overordnet ansvar for å sikre at fagspråket er forståelig for alle involverte parter.

Dokumentasjon er en kritisk del av helsetjenesten, og mangelfull dokumentasjon kan føre til misforståelser og feilbehandling. Det må også sikres at vesentlig informasjon om helsetilstand, og de vurderinger og beslutninger som tas, journalføres. Tilsynet har vist mangler ved dokumentasjonen hos FACT-teamet. Det har også kommet frem at tidligere evaluering av dokumentasjonen i FACT ikke har ført til nødvendige endringer og forbedringer.