2. Tilsynets tema

Etter at Statens helsetilsyn har mottatt varsel om alvorlig hendelse, skal vi snarest mulig foreta stedlig tilsyn dersom dette er nødvendig for å opplyse saken[1].

Formålet med tilsyn er å bidra til å styrke sikkerhet og kvalitet i tjenestene og bidra til rettsikkerhet og tillit. Statens helsetilsyn skal undersøke, kontrollere og følge opp at tjenestene som gis og tilbys er i samsvar med kravene i lov og forskrift.

Overordnet tema for undersøkelsene har vært:

Hvordan sørger XXXX for forsvarlig helsehjelp til pasienter med forverring av somatisk tilstand og samtidig psykisk lidelse.

Psykisk lidelse kan påvirke pasienters evne til egenomsorg og til å håndtere oppfølging av somatisk sykdom. Kombinasjonen av diabetes type 1 og alvorlig psykisk lidelse gjør behandlingen mer kompleks, da begge tilstandene krever oppfølging og tilpasning.

Pasienten ble ivaretatt av flere deler av helse- og omsorgstjenesten. Hen hadde både tjenester fra hjemmetjenesten i kommunen, FACT-team og hen var i kontakt med spesialisthelsetjenesten i forbindelse med oppfølgingen av diabetessykdom og akutte forhold. FACT-team (Flexible Assertive Community Treatment) er en modell for oppsøkende behandling og oppfølging av personer med alvorlige psykiske lidelser. Ansvar for tjenester fra FACT-team ligger både hos kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten.

Sentralt i denne saken er hvordan virksomhetene la til rette for at helsepersonell fra ulike tjenestesteder kunne samhandle for å sikre at pasienten fikk helhetlig og god helsehjelp for både psykisk lidelse og somatisk sykdom.

Helsetilsynet har valgt å se på tidsrommet fra XXXX til hendelsen XXXX. Tidsrommet er valgt for å kunne vurdere foranledningen til hendelsen, og for å kunne vurdere den helsehjelpen som ble gitt. I dette tidsrommet var både spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten involvert i helsehjelpen til pasienten. Vi legger til grunn beskrivelsen av pasienten og tjenestene hen var tildelt. Helsetilsynet har fått tilgang til journal for perioden fra:

• Hjemmetjenesten
• FACT XXXX
• Fastlege
• Legevakt
• Akuttmottak XXXX

Fra XXXX (vår merknad oppfølging av diabetes) avdeling har vi i tillegg fått informasjon om helsehjelpen lengre tilbake i tid.

Vi mottok brev av XXXX fra XXXX med en utfyllende beskrivelse av organiseringen og arbeidsoppgaver for FACT-teamet involvert i hendelsen, samt mer informasjon om gjeldende systemer for informasjonsinnhenting og dokumentasjon. I brev av XXXX fikk vi ettersendt personvernkonsekvensutredning/DPIA av FACT-tavlene, datert og besluttet av direktør XXXX, XXXX, XXXX.

[1] jf. helsetilsynsloven § 6