Oversendelse av endelig rapport i tilsynssak – helsetjenester til gastrokirurgiske pasienter

Statens helsetilsyn (heretter Helsetilsynet) fikk ved brev datert 11. juni 2025 fra Statsforvalteren i Agder (heretter Statsforvalteren) oversendt informasjon med oppfordring til tilsynsmessig oppfølging av Sørlandet sykehus HF (SSHF). Det ble vist til sju individuelt behandlede tilsynssaker.

Disse tilsynssakene gjelder alvorlige uønskede hendelser ved SSHF, gastrokirurgisk seksjon ved kirurgisk avdeling ved Sørlandet sykehus HF Arendal (SSA). Flere av sakene hadde tidligere blitt varslet som alvorlige hendelser til Helsetilsynet.

I samråd med Statsforvalteren kom Helsetilsynet til at vi ville følge opp dette med et stedlig tilsyn. Tilsynet ble gjennomført ved SSA 15. og 16. oktober 2025. Gjennomføringen av tilsynet er i samsvar med vår praksis ved stedlig tilsyn med bakgrunn i alvorlige hendelser. Overordnet tema for tilsynet er:

Hvordan Sørlandet Sykehus HF jobber med kvalitet og forbedringsarbeid, og tilrettelegger tjenestene til gastrokirurgiske pasienter ved Sørlandet sykehus HF Arendal, slik at pasientbehandlingen blir forsvarlig.

Ved det stedlige tilsynet gjennomførte vi samtaler med helsepersonell ved SSA og ledelse både ved SSA og SSHF. Vi har også hatt et dialogmøte der ledelsen ved SSHF informerte om organisering og styring av helsetjenester til gastrokirurgiske pasienter i foretaket, og om hvordan sykehuset hadde arbeidet med forbedring etter at de alvorlige hendelsene var blitt kjent.

Vi har videre gått gjennom skriftlig dokumentasjon om foretakets organisering, internkontroll og aktuelle hendelser med relevans for saken. Av rapporten fremgår en nærmere redegjørelse for arbeidsmåte og grunnlag.

Foreløpig rapport ble oversendt til SSHF 16. desember 2025, og vi mottok SSHF sine tilbakemeldinger og merknader til denne i brev datert 30. januar 2026. Vi takker for tilbakemeldingene. SSHF opplyser i tilbakemeldingen at den foreløpige rapporten er gjort kjent for alle ledere og medarbeidere som ble intervjuet i det stedlige tilsynet, og at den er drøftet med tillitsvalgte og behandlet i Hovedarbeidsmiljøutvalget. Videre har rapporten vært forelagt styret i SSHF.

Det er i merknadene til den foreløpige rapporten trukket frem momenter som knytter seg til enkeltpersonell sin yrkesutøvelse. Vi vil presisere at vårt utgangspunkt ved dette tilsynet ikke er enkeltindivider, men hvordan tjenestene er tilrettelagt og styrt.

Vi har gjennomgått og vurdert tilbakemeldingene fra SSHF i den endelige rapporten, som vedlegges her.

Vi har også merket oss noen av kommentarene fra styret i SSHF, fra protokoll til styresak 2/26:

• Styret er enig i Helsetilsynets hovedkonklusjoner.
• Styret i Sørlandet Sykehus HF tar innover seg den klare tilbakemeldingen fra tilsynet gitt i foreløpig rapport datert 16. desember 2025. Styret ser alvorlig på de aktuelle pasientbehandlingene som ligger til grunn for tilsynet, og ber administrerende direktør følge opp Helsetilsynet sine anbefalinger i tråd med endelig rapport når den foreligger.
• Styret er enig i at foreløpig rapport beskriver alvorlige utfordringer knyttet til rekruttering, bemanning, utdanning og oppfølging av systematisk arbeid med kvalitet og pasientsikkerhet. Rapporten gjenspeiler at en krevende rekrutteringssituasjon utgjør den største risikoen for muligheten til å kunne jobbe systematisk med å forbedre kvalitet og pasientsikkerhet.

I den endelige rapporten beskriver vi hvordan helsetjenestene for gastrokirurgiske pasienter blir styrt og organisert ved sykehuset i Arendal. Vi ser på hvordan SSHF har fulgt opp tjenestene, og hvordan det er arbeidet med forbedring etter de aktuelle hendelsene og tidligere alvorlige hendelser. Vi redegjør også for våre vurderinger og konklusjoner opp mot helselovgivningens krav.

I møtet den 16. mars 2026 kl. 14.00 - 1600 i Arendal vil vi legge frem hovedfunnene og invitere til dialog og refleksjoner om disse, samt oppfølging av funnene. Vi viser særlig til punkt 7 i rapporten om dette. Som påpekt tidligere, mener vi at det vil være hensiktsmessig om medarbeidere som har bidratt, eventuelt representanter for medarbeidere er til stede ved fremleggelsen.

Fra vår side stiller representanter fra Statsforvalteren i Agder, tilsynslaget fra Helsetilsynet og undertegnede. Vi har behov for at der er presentasjonsutstyr tilgjengelig i møterommet. Lokale og regionale medier venter på rapporten, og saken har offentlig interesse. Vi kommer derfor til å være tilgjengelige for intervjuer etter møtet med dere. Vi ber derfor om å få et egnet lokale for dette på sykehuset, som vi kan disponere frem til kl. 17.30.

Vi håper på en god dialog i møtet og at rapporten blir til nytte i SSHFs videre arbeid.

Med hilsen

Sjur Lehmann
direktør

Tone Giske
seniorrådgiver

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Vedlegg: Rapport av dags dato

Kopi:
Statsforvalteren i Agder.

Helsefaglige saksbehandlere:
seniorrådgiver Marianne Kjøsen
seniorrådgiver Kjell Ingar Bjørnstad

Juridiske saksbehandlere:
teamleder/seniorrådgiver Gro Fredheim
seniorrådgiver Tone Giske

Fra Statsforvalteren i Agder: seksjonsleder Heidi Danielsen Liane