5. Organisering, ledelse, kvalitet og styring

I dette kapittelet beskriver vi rammebetingelser og forhold ved SSHF og SSA knyttet til organisering og styring som anses relevante når det gjelder tema for tilsynet.

SSHF er organisert i seks klinikker og ledes av administrerende direktør. I tillegg er det støttefunksjoner, som blant annet en fagavdeling. Se figur nedenfor.

Figur 1 «Sørlandet sykehus - kliniker og stabsavdelinger» (Fra organisasjonskart sshf.no)

Kirurgisk virksomhet i SSHF er organisert i adskilte kirurgiske avdelinger ved hver somatisk klinikk og underlagt stedlig klinikkdirektør. Gastrokirurgiske pasienter behandles ved kirurgisk avdeling ved Sørlandet sykehus Kristiansand (SSK) og Sørlandet sykehus Arendal (SSA). Ved SSA har gastrokirurgene egen vaktordning for overlegene.

Fagråd

Sykehuset har ulike fagråd, som er en arena for samarbeid innen en spesialitet på tvers av klinikkene i SSHF. I henhold til oversendt dokumentasjon skal fagrådene fremme fagutvikling og faglig samarbeid mellom fagmiljøene i klinikker og avdelinger i SSHF og bidra til et likeverdig tjenestetilbud til alle pasienter i Agder, inklusive å redusere uønsket variasjon. Fagrådet skal gjennomgå og vurdere kvalitet og pasientsikkerhet innenfor eget fagområde, gjennomgå alvorlige pasienthendelser og bidra til læring på tvers. Det kom frem i samtaler ved det stedlige tilsynet at fagråd for gastrokirurgi ikke hadde vært aktivt i det siste, og siste møtereferat er fra 2022. Vi fikk opplyst i samtaler at fagrådet for gastrokirurgi ikke fungerer godt nok.

For vår sak er det særlig tilretteleggingen og styringen av kirurgisk avdeling ved SSA, der de alvorlige hendelsene har skjedd, som er relevant, og som vil bli presentert nærmere i det følgende.

Avdelingssjefen ved Kirurgisk avdeling SSA har overordnet faglig ansvar for den kirurgiske virksomheten ved avdelingen og har personalansvar for legene. Avdelingssjefen rapporterer til den stedlige klinikkdirektøren. Avdelingen inkluderer fagområdene gastrokirurgi, plastikkirurgi og urologi. Gastrokirurgi er organisert i en egen fagseksjon ledet av en seksjonsoverlege med fagansvar, men ikke personalansvar. Seksjonen behandler gastrokirurgiske tilstander unntatt kreft, samt har ansvar for øyeblikkelig hjelp innenfor generell kirurgi og traumemottak for om lag 120.000 innbyggere. SSA tar imot ca. 350-400 traumer per år. I tillegg har seksjonen ansvar for overvektskirurgi for SSHF. 

Det er i utgangspunktet seks overlegestillinger ved gastrokirurgisk seksjon. Disse dekkes av tre spesialister i gastrokirurgi og tre konstituerte LIS-leger med tre til fem års erfaring. Vaktbelastningen er oppgitt å være stor, og dette har vært en utfordring over tid. Kun én av spesialistene i gastrokirurgi går i full vaktstilling. To av overlegene er over 62 år, og har derfor redusert vaktbelastning. Seksjonen har i tillegg en spesialist i gastrokirurgi som fungerer i stillingen som seksjonsoverlege, og har det faglige ansvaret ved seksjonen. Seksjonsoverlegen deltar ikke i vaktordningen ved SSA, men har sine vakter ved gastrokirurgisk seksjon ved SSK. 
 
Vaktsituasjonen ble beskrevet som kaotisk. Spesialistene beordres til mange ekstra vakter ut over det som er planlagt i turnus. Det er ofte udekkede vakter og dessuten må spesialistene være bakvakt for de tre konstituerte overlegene, såkalte «bestefarvakter». Generelt jobber spesialistene langt utover vanlig arbeidstid, og de kan ha bakvakt flere døgn i strekk.

To av de konstituerte overlegene er bakvakt for uerfarne LIS-leger. De konstituerte overlegene har selv begrenset kirurgisk erfaring, og vi fikk opplyst at de har et stort behov for hjelp ved operasjoner på vakt (se nedenfor). SSA praktiserer at en LIS-lege med mindre enn fire års erfaring må ha bakvakt til stede ved traumemottak. Samlet sett fører dette til at spesialistene som har bakvakt ofte har utrykning på vakt og at det blir lite tid for hvile. Det ble i samtaler med oss ved det stedlige tilsynet sagt at høy arbeidsbelastning går ut over dagarbeid som visitt og veiledning, og vi fikk beskrevet en bekymring blant LIS-legene om at de ofte står alene på vakt, særlig om natten. LIS-leger opplyste også at det kan være vanskelig å få overlegen som har bakvakt til å komme og tilse en pasient på natt. 

Gjennom informasjon fra ledelsen, ROS-analyser og samtalene med personell og ledelse er det beskrevet alvorlige og vedvarende rekrutterings- og bemanningsproblemer, og at dette er forhold som gjør det vanskelig å opprettholde nødvendig kompetanse og forsvarlig drift både på kort og lang sikt. Denne informasjonen er fulgt opp i protokoll fra SSFH sin styrebehandling av Helsetilsynets foreløpige rapport. Styret har sagt seg enig i at det er beskrevet utfordringer knyttet til rekruttering, bemanning, utdanning og oppfølging av systematisk arbeid med kvalitet og pasientsikkerhet. Videre har styret pekt på at en krevende rekrutteringssituasjon utgjør den største risikoen for muligheten til å kunne jobbe systematisk med å forbedre kvalitet og pasientsikkerhet.

I tilbakemeldingen til den foreløpige rapporten har SSHF opplyst at det i perioden fra 2019 til november 2025 sluttet henholdsvis åtte fast ansatte og ti midlertidig ansatte LIS 2/3 ved kirurgisk avdeling SSA, og fem fast ansatte og 16 midlertidig LIS 2/3 ved kirurgisk avdeling SSK. Det har medført at overlegene har hatt et betydelig ansvar for opplæring og veiledning/supervisjon av nytilsatte LIS 2/3 i denne perioden. Flere LIS 2/3 og konstituerte overleger ved kirurgisk avdeling SSA har i løpet av 2025 hatt mange timer tilfeldig overtid og uforutsette vakter (vakansvakter). Ved uforutsett vakt skal det gis kompensasjonsfri. SSHF erkjenner at dette gir mindre tilstedetid på dagtid, og som vil kunne ha konsekvenser for utdanningsprogresjonen.

Situasjonen gjør at gastrokirurgisk seksjon har utstrakt bruk av vikarleger. Fra de ansatte ble det i samtalene med oss pekt på at vikarene var helt nødvendige «for å få det til å gå rundt», men at vikarene, selv om de avlastet de fast ansatte, også innebar økt belastning og risiko. Det ble i samtalene pekt på at vikarene i varierende grad er kjent på sykehuset fra før, og at de ikke alltid kan følge opp egne pasienter fordi de som regel er til stede kun en uke eller to av gangen. Det ble pekt på at dette kan medføre risiko for mangelfull oppfølging postoperativt. Vi fikk høre om et tilfelle der en vikar som ikke var kjent på sykehuset fra før, hadde vakt første dag på sykehuset, og at vikarer som ikke kjenner de lokale forholdene og sykehusets rutiner er til mindre støtte for LIS-legene og de konstituerte overlegene. 

Sengepost og visitt
Det ble ved tilsynet opplyst at samarbeidet med sykepleiere på sengepost fungerer godt. Gjennom samtalene fikk vi informasjon om at det hadde vært stor utskiftning av sykepleiere på gastrokirurgisk sengepost og at mange av de erfarne sykepleierne hadde sluttet. Mange av de nye sykepleiere hadde lite erfaring, og det ble sagt at en del kirurgiske problemstillinger og rutiner var ukjente for sykepleierne. 

Visitt på post har blitt gjennomført med en felles previsitt med LIS-leger og overlege til stede. Deretter gikk LIS-legene visitt i to grupper med sykepleier. LIS-lege som gikk visitt kunne være svært uerfaren. Det ble sagt at previsitt/visitt har fungert dårlig, men at dette er i ferd med å bli bedre. Endringer i praksis de siste årene skal ha ført til en økt opplevelse av trygghet både for sykepleierne og LIS-legene ved pre-visitt og visitt.

Situasjonen for LIS-legene
På tidspunktet for tilsynet manglet tre LIS-leger i den 12-delte vaktturnusen. Vi hørte fra både LIS-leger og overleger at det over lang tid har vært ubesatte LIS-stillinger. Dette medfører at LIS-legene har større vaktbelastning enn hva det er planlagt for. Vi hørte at det ikke er uvanlig at også LIS-leger går flere vakter i strekk. Ettersom situasjonen har vedvart over tid, fører det til slitasje på de ansatte. Det fører også til at LIS-legene er mindre til stede på dagtid, og dermed ikke får satt av tid til veiledning og opplæring, for eksempel på operasjonsstuen. Det kom frem gjennom samtalene at det er lite tid til fordypning og fagutvikling innenfor arbeidstiden. Det ble sagt at formell og praktisk veiledning av LIS-legene lider under situasjonen med for få erfarne overleger som bruker mye av arbeidstiden på vakter. De konstituerte overlegene har også behov for veiledning og oppfølging. Dette går igjen utover opplæringen av LIS-legene.

I referat fra møte mellom LIS-legene den 29. september 2025 er det opplyst at det var planlagt å ansette tre til fire overleger i «nordsjøturnus», som kunne veilede LIS-legene og ta vakter. Det skulle også bli en lengre opplæringsfase for konstituerte LIS-leger. Dette skjedde ikke, men plan om konstituering ble likevel gjennomført. Det pekes på manglende arenaer for tilbakemelding, at det er lite tilbakemelding på jobben som gjøres i bakvaktsjiktet og lite mulighet til å gi tilbakemelding om hvordan stillingen oppleves. Manglende kontinuitet ved avdelingen gjør det krevende for LIS-leger å arbeide som konstituert overlege. Det er eksempelvis vist til at «bestefarvaktene» tidvis fylles av vikarer uten kjennskap til SSA, rutiner eller kompetansen til LIS-legene.

I det samme møtereferatet er det også pekt på at konstituerte overleger (LIS) skal overta veiledningsansvar for ferske LIS-leger ved avdelingen. Det kommer frem at svært få LIS-leger ved avdelingen har en veileder, eller en individuell utdanningsplan som følges opp, og at LIS-legene får mye ansvar for egen progresjon i spesialistutdanningen. Samlet sett pekes det i møtereferatet på at LIS-legene i avdelingene ikke har forventet utdanningsprogresjon, og fra LIS-legenes side, stilles det spørsmål ved om det er forsvarlig at driften på avdelingen fortsetter. 

Elektiv drift er tatt ned og LIS-legene ved SSA får lite erfaring med tarmkirurgi, bortsett fra ved øyeblikkelig hjelp. LIS-legene får ikke fylt sine operasjonslister og kravene til spesialisering. Det ble sagt på tilsynet at SSA ikke har et fullverdig gastrokirurgisk tilbud, og at det fører til manglende progresjon i utdanningen av LIS-leger. Det ble opplyst om at det har vært en plan om rotasjon for LIS-legene til SSK, som ikke er iverksatt. Det ble sagt at SSK ikke har kapasitet til å ta imot LIS-leger fra SSA i rotasjon, og at det generelt ikke har vært et fungerende samarbeid mellom de gastrokirurgiske seksjonene SSA og SSK. Begrenset gastrokirurgisk tilbud sammen med manglende ordning for rotasjon, gjør at sykehuset mister muligheten til å utdanne egne kirurger. LIS-legene har byttet arbeidssted til andre sykehus etter ett til to år ved SSA. Omfanget av gastrokirurgiske prosedyrer ved SSA er så begrenset at de ikke har lyktes med å få LIS-leger til å komme tilbake til SSA når de er ferdig utdannede spesialister. 

I samtalene ved det stedlige tilsynet fikk vi høre at det gjennom flere år har vært arbeidet med å styrke avvikskulturen i helseforetaket og på sykehuset. Ved kirurgisk avdeling SSA skal det tidligere, blant annet på tidspunkt for de alvorlige hendelsene til grunn for tilsynet, i liten grad ha vært systematisk gjennomgang av avvik som ledd i det løpende kvalitetsarbeidet. Dels fikk vi høre at det hadde vært dårlig psykologisk trygghet på dette punktet, og at både LIS-leger og sykepleiere hadde opplevd det som vanskelig å ta opp spørsmål om forbedring. Vi fikk opplyst at håndteringen av avvik ved SSA på tidspunktet for det stedlige tilsynet var satt bedre i system, og at dette er noe som det har vært arbeidet med over tid. Arbeidet med å styrke avvikskulturen har ført til en betydelig økning i antall avviksmeldinger.

Det ble likevel i samtalene med oss rapportert om at det fortsatt er stor variasjon mellom yrkesgruppene når det gjelder hvem som faktisk melder avvik. Legene ved avdelingen blir oppfordret til å melde avvik, men det sendes fortsatt få avviksmeldinger fra denne gruppen, heller ikke ved alvorlige uønskede hendelser. Usikkerhet om hvilke typer hendelser som skal meldes, og mangel på tid til å melde avvik, ble oppgitt som årsaker til dette. Det ble også fremhevet at det kan være utfordrende å definere hva som regnes som avvik og hva som er mer eller mindre påregnelige komplikasjoner, knyttet til håndtering av gastrokirurgiske pasienter. Avviksmeldingene behandles av avdelingssjef, og tilbakemelding til legene gis enten i avvikssystemet, per e-post, eller noen ganger direkte fra avdelingssjef. De ansatte ga i samtalene uttrykk for at de i liten grad erfarer at avvik i praksis blir brukt til læring, og opplyste blant annet at de sjelden har fått informasjon om hvordan avvik de har meldt er fulgt opp, eller om/hvilke tiltak som eventuelt har blitt iverksatt.

Det hadde ikke vært gjort systematisk komplikasjonsregistrering i seksjonen tidligere. Kirurgiske inngrep ble rapportert til nasjonale registre som SOREG for fedmekirurgi, og NORGAST for gastrokirurgiske inngrep som galle, brokk og kolonkirurgi. I samtale med ledelsen i helseforetaket ble det vist til disse rutinene for rapportering til nasjonale registre som en del av kvalitetsarbeidet. Imidlertid fikk vi informasjon om at disse registrene i liten grad dekker annen gastrokirurgi, slik at data fra NORGAST har begrenset verdi i det løpende forbedringsarbeidet ved sykehuset. I årsrapporten for 2024 ble det registrert totalt 23 inngrep ved SSA, alle kolonkirurgi, hvorav 57% var øyeblikkelig hjelp ^[12].

Vi fikk informasjon om at nåværende seksjonsoverlege, på tidspunktet for tilsynet, var i ferd med å etablere rutiner for systematisk registrering av komplikasjoner ved inngrep i seksjonen. Det var i tillegg innført månedlig «komplikasjonsmøte», hvor en av legene i seksjonen får ansvar for å velge ut og gjennomgå én komplikasjon/hendelse. Disse møtene er først og fremst for læring. Vi fikk ikke informasjon om at dette tiltaket har vært gjennomgått og evaluert fra ledelsens side.

Ved det stedlige tilsynet fikk vi overlevert et dokument fra den interne revisjonen etter de alvorlige hendelsene, som ble supplert i informasjon oversendt oss fra SSFH. Fra SSFH er det opplyst at oppsummeringen av den interne revisjonen er gitt i fire delrapporter. Fra SSFH ble vi bedt om å se bort fra dokumentet vi fikk overlevert på tilsyn fordi dette var en ikke-ferdigstilt versjon. De fleste funn i revisjonen er knyttet til enkeltstående hendelser relatert til én kirurgs praksis, men det er også identifisert to pasientforløp der det er pekt på systemsvikt, og behov for varsling og journalrevisjon for å fange opp avvik og vurdering av pasientrisiko ved større inngrep.