6. Helsetilsynets vurderinger

Statens helsetilsyn har kommet til at SSHF har brutt plikten til å yte forsvarlige helsetjenester. Vi har kommet til at SSHF ikke i tilstrekkelig grad har tilrettelagt og styrt for forsvarlige, helhetlige og koordinerte helsetjenester til gastrokirurgiske pasienter ved SSA. Tilsynet har på flere områder som er sentrale for å kunne yte forsvarlige helsetjenester, vist stor avstand mellom det som forventes i gjeldende lovkrav og SSHF sine egne styringsdokumenter og planverk, og det som gjennomføres i praksis på fagområdet gastrokirurgi ved SSA. Dette gjelder blant annet rekruttering, bemanning, utdanning og oppfølging av systematisk arbeid med kvalitet og pasientsikkerhet. SSA og SSHF erkjenner dette utfordringsbildet i foretakets tilbakemelding til den foreløpige rapporten. Dette vurderer vi som et godt utgangspunkt for det videre forbedringsarbeidet som må til.

Det er også vår vurdering at kjent risiko ikke i tilstrekkelig grad er fulgt opp med effektive tiltak. På noen områder mangler nødvendige tiltak helt. På andre områder er tiltak beskrevet i planverk, men de er ikke godt nok vurdert, fulgt opp og justert når det har vært behov. Når viktige sikkerhetsbarrierer mangler eller ikke fungerer som forutsatt, øker risikoen for svikt og det kan gå ut over pasientsikkerheten. Helsetilsynet mener derfor at helseforetaket over tid har hatt en unødig høy risiko for gastrokirurgiske pasienter, og at avdekket svikt og risiko ikke i tilstrekkelig grad er kompensert med konkrete og virksomme tiltak.

Vi vil redegjøre for vurderingene bak konklusjonen i det følgende.

Det stilles krav til at ledelsen sikrer at daglige arbeidsoppgaver blir planlagt, organisert, utført og forbedret i samsvar med krav fastsatt i eller i samsvar med helselovgivningen. Plikten til internkontroll ^[13] skal bidra til gode og trygge tjenester, også når rammebetingelsene blir utfordret, eksempelvis ved mangel på kompetent helsepersonell. Ledere på alle organisatoriske nivåer i helseforetaket må legge til rette for, og følge opp, at helsetjenestene er i tråd med gjeldende regelverk og av god nok kvalitet. Gjennomgangen i saken har vist flere risikoområder som kan ha påvirket kvaliteten på helsehjelpen som er gitt gastrokirurgiske pasienter ved SSA.

For at gastrokirurgiske pasienter skal få forsvarlige tjenester ved SSA er det vesentlig at sykehuset har tilstrekkelig bemanning og personell med nødvendig kompetanse og ferdigheter. Videre må ledelsen overvåke og ha kunnskap om kvaliteten på virksomhetens tjenester, herunder ha oversikt over risiko og uønskede hendelser, for å kunne iverksette riktige tiltak som skal redusere risiko og ivareta pasientsikkerheten. Virksomheten må også følge opp om tiltakene fungerer og er tilstrekkelige. Det er virksomhetens øverste ledelse som er ansvarlig for dette.

Det er avdekket vesentlige mangler i SSHF sin styring av helsetjenestene til pasientgruppen, noe som har satt pasientsikkerheten i fare og fått alvorlige konsekvenser for flere pasienter. Vi har kommet til at det foreligger brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. helsepersonelloven §§ 4 og 16, spesialistforskriften § 4 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9.

Vi har kommet til at SSHF ikke har sikret tilstrekkelig bemanning, herunder forsvarlige rammer for nødvendig bemanning ved gastrokirurgisk seksjon, SSA. Informasjonen i saken viser at det er betydelig risiko for manglende forsvarlige helsetjenester knyttet til overbelastning, bemanningsmangel, utilstrekkelig påfyll av kompetanse, lav kontinuitet og rekrutteringsvansker. Dette er erkjent av ledelsen i SSFH. Helsetilsynet forstår at dette er en situasjon som kan være krevende å løse, og at forbedringsarbeidet vil måtte pågå over tid. For vår vurdering vektlegges at utfordringene har vedvart over tid. Vi mener forholdene ikke er håndtert systematisk med adekvate tiltak som har forbedret situasjonen og som sikrer trygg og forsvarlig pasientbehandling. 

Det er godt dokumentert i saken at det har vært og er utfordringer knyttet til bemanning, rekruttering og opprettholdelse av fagkompetanse ved gastrokirurgisk seksjon ved SSA. Vi legger til grunn at utfordringene har vært til stede fra det ble gjort endringer i oppgavefordelingen mellom sykehusene i foretaket ved flyttingen av tarmkreftkirurgi fra Arendal til Kristiansand i 2013. Det er dokumentert at utfordringene med bemanning og rekruttering har vært stadig økende. 

Det er videre kjent for ledelsen i SSHF at legegruppen ved SSA er under sterkt press grunnet dårlig bemanning. Det er spesielt sårbart at det er for få overleger med spesialistkompetanse. Dette har medført for høy belastning over tid. Under tilsynsbesøket hørte vi om leger som har flere døgnvakter etter hverandre og arbeidstid langt utover arbeidsplan. Det er utstrakt bruk av vikarer og det er vanskelig å få tak i spesialister i kirurgi. Legene som gruppe har stor ansvarsfølelse, både kollegialt og for pasientene. De strekker seg derfor langt for å ivareta oppgavene ved seksjonen. Vi ble fortalt at de gastrokirurgiske oppgavene ved sykehuset ikke er varierte nok eller tilstrekkelig faglig utfordrende, og at dette medfører rekrutteringsvansker. Overlegene har stor vaktbelastning, og bruk av uerfarne LIS-leger krever at overlegene i større grad må komme på sykehuset. Det er stor slitasje på både overlegene og LIS-legene.

SSA har ansvar for å tilby gastrokirurgisk øyeblikkelig hjelp i en befolkning på 120 000 personer. I en befolkning av denne størrelsen, er det sannsynlig at behov for gastrokirurgisk øyeblikkelig hjelp vil forekomme. Når SSA ikke har tilstrekkelig bemanning eller kompetanse til å håndtere akutte situasjoner, innebærer det en risiko for at alvorlig syke pasienter ikke får forsvarlig øyeblikkelig hjelp ved SSA når de trenger det.

Vi har kommet til at sykehusets organisering ikke ivaretar pasientsikkerheten knyttet til gastrokirurgisk virksomhet. Ledelsen ved SSHF har ikke sikret at det er tilrettelagt og styrt slik at ansatte kirurger ved SSA har tilstrekkelige kvalifikasjoner, hverken når det gjelder kompetanse og nødvendig erfaring innen gastrokirurgi, eller til å kunne utføre de arbeidsoppgavene de er satt til på en forsvarlig måte.

Det er helseforetaket som ved ansettelser må sikre at helsepersonell behersker nødvendige krav til språkkompetanse. Som ledd i sin internkontroll må helseforetaket også følge opp at personale har nødvendige ferdigheter til å utføre sine oppgaver på en forsvarlig måte. Spesialistforskriften gir rammer for hvilken kompetanse ferdige spesialister innen de enkelte spesialitetene skal inneha, men regulerer ikke adgangen til å utføre bestemte prosedyrer eller oppgaver. Også leger med formell spesialistgodkjenning, må ved behov følges opp med nødvendige tiltak slik som ekstra opplæring, tilrettelegging av arbeidet, kollegial supervisjon/veiledning eller lignende hvis det oppstår tegn til at legen ikke utfører sitt arbeid forsvarlig. Når et helseforetak ansetter leger i spesialiserte overlegestillinger uten at de er spesialister i aktuelle fagområde, har helseforetaket et særskilt ansvar for å foreta en vurdering av deres realkompetanse. Det vil være helseforetakets ansvar å vurdere hvilken kompetanse som kreves, og det bør jobbes systematisk med å fastsette krav og vurdere når kompetansemål er nådd. Tilsynet har vist manglende systematisk overvåkning og manglende systemer for at ledelsen skal kunne følge med på kvaliteten av helsetjenestene som gis.

Manglende kompetanse og erfaring var delvis kjent, men ble på ledernivå ved SSA og SSHF ikke fulgt opp med tiltak med tilstrekkelig risikoreduserende effekt. Manglende sikring av tilstrekkelig kompetanse og erfaring blant kirurgene, samt fravær av systematisk kvalitetsoppfølging og god samhandling, medfører betydelig risiko for at pasientene ikke får forsvarlige, helhetlige og koordinerte tjenester. Dette kan føre til alvorlig behandlingssvikt og dårlig pasientsikkerhet, særlig ved akutte situasjoner som krever høy faglig kompetanse.

Det mangler system for kvalitetsoppfølging underveis, noe som kunne ha fanget opp at pasientbehandlingen i de alvorlige hendelsene gjentatte ganger ikke var i samsvar med kravet til faglig forsvarlighet. Legenes praksis var heller ikke underlagt systematisk oppfølging med tanke på etterlevelse av kravene til forsvarlige tjenester. Samtidig var det utfordringer knyttet til arbeidsmiljø, kommunikasjon og samhandling, noe som ytterligere kunne sette pasientsikkerheten i fare. Vi vurderer dette som alvorlig, og som et brudd på den plikten helseforetaket har til å sikre at medarbeidere i virksomheten har nødvendige kvalifikasjoner til å utføre sitt arbeid forsvarlig.

I samtalene fikk vi opplyst at ledelsen ved SSA og SSHF mener at erfaring som generell kirurg kan være nok til å jobbe som overlege ved gastrokirurgisk seksjon. De begrunnet dette blant annet med at spesialistgodkjenning i generell kirurgi stiller krav om å ha gjennomført et visst antall tarmoperasjoner. Det ble også opplyst at det ved ansettelse av kirurger gjennomføres kartlegging av erfaring og kompetanse, og at det avtales hvilke typer inngrep den enkelte kan utføre, og hvilke som eventuelt ikke skal utføres. I sin tilbakemelding har SSHF kommentert at våre påpekninger kan leses som at Helsetilsynets ståsted er at generellkirurger ikke skal benyttes til gastrokirurgiske tilstander ved norske sykehus. Vi vil presisere at vår vurdering er knyttet til den risikofaktoren som kan oppstå dersom påregnelige operasjonstekniske problemstillinger overstiger den enkelte kirurgs reelle kompetanse. På et generelt grunnlag vil vi fremheve at en slik løsning gjør det særlig viktig med tydelige rammer for oppgavedeling, løpende kompetansevurdering og klare rutiner for når det skal innhentes bistand.

Bruk av spesialist i generell kirurgi til spesialiserte overlegeoppgaver var også en sentral problemstilling i Flekkefjordsaken der en generell kirurg utførte ortopediske operasjoner. Ledelsen i helseforetaket forklarte at prinsippet om realkompetanse- hadde vært førende for vurderingen om spesialister i generell kirurgi kunne brukes i spesialiserte prosedyrer. I forbindelse med tilsynssaken uttalte SSF at det i det videre kun var spesialister i ortopedi som skulle operere pasienter med ortopediske problemstillinger.

Vi finner grunn til å vise til våre vurderinger i Flekkefjordsaken, som vi mener har overføringsverdi til de aktuelle hendelsene ved SSA og funnene i denne rapporten. Helsetilsynet la til grunn at «Når et helseforetak ansetter leger i overlegestillinger uten at de har de nødvendige kvalifikasjonene, har foretaket også et særskilt ansvar for å følge opp legene med nødvendige tiltak slik at helsetjenestene legene gir pasientene, blir forsvarlige. Hvis det viser seg at legene ikke gir pasientene forsvarlige helsetjenester, må ledelsen sørge for systematisk oppfølging av kvaliteten på legenes pasientbehandling og om nødvendig iverksette kompetansehevende tiltak som eksempelvis supervisjon eller hospitering. Det må også sikres en organisasjonskultur der det er trygt å melde fra om svikt i tjenestene og der det er trygt å be om bistand fra mer erfarne leger.». Tilsvarende legges til grunn i foreliggende sak.

I Flekkefjordsaken ble det påpekt at foretaket manglet et løpende system for kvalitetsoppfølging som kunne ha avdekket at pasientbehandlingen gjentatte ganger ikke oppfylte kravet til faglig forsvarlighet. Helsetilsynet vurderer at foreliggende sak viser at svikt som ble påpekt i Flekkefjordsaken, også er en del av bildet ved SSA. Vi viser særlig til mangelfulle nødvendige systemer for å avdekke svikt i kvaliteten på de gastrokirurgiske inngrepene. Det er alvorlig at dette kunne skje over tid på et nytt fagområde innen helseforetaket.

Tilsynet viser mangelfull styring og ledelse av LIS-utdanningen, og at dette har ført til manglende veiledning, svak faglig progresjon og høy utskiftning av LIS-leger. Dette svekker både kvalitet og kontinuitet i opplæringen. Vi har kommet til at den manglende styringen og tilretteleggingen på dette punktet innebærer at helseforetaket ikke oppfyller kravene til forsvarlige helsetjenester. Vi vektlegger at leger ikke sikres nødvendig kompetanse og pasientsikkerheten dermed settes i fare.

SSHF bekrefter i sin tilbakemelding at det er uønsket variasjon i oppfølging når det gjelder LIS-utdanningen, og peker på at utdanning av helsepersonell er en av helseforetakenes hovedoppgaver. SSHF erkjenner at det er utfordringer ved geografisk organiserte klinikker med lokale kirurgiske avdelinger og at det har vært høy turnover hos LIS2/3. Vi viser til foretakets tilbakemelding i sin helhet og redegjørelser der for årsaker og kompenserende tiltak. Helsetilsynets gjennomgang tyder samtidig på at de beskrevne tiltakene ikke i tilstrekkelig grad har redusert risikoen knyttet til styring og ledelse av LIS-utdanningen.  

I samtalene kom det frem informasjon om en svært krevende utdanningssituasjon ved kirurgisk avdeling ved SSA, som har vedvart over tid. Dette knytter seg til underbemanning av LIS-leger og spesialister, med redusert tid og rom for opplæring og erfaring. En stor andel av bakvaktene er dekket av vikarer, og dette vil svekke kvalitet og kontinuitet i veiledningen og opplæringen av LIS-legene. Vi fikk informasjon om LIS-leger som ikke hadde veileder eller individuell utdanningsplan. For å avhjelpe utfordringene planlegges det for at de konstituerte overlegene skal ha veiledningsansvar for de ferskeste LIS-legene. Vi viser til krav i spesialistforskriften, med krav til at LIS skal ha veileder, og at veileder for LIS-2 og 3 må være spesialist. Vi legger til grunn at SSHF ikke oppfyller kravene på dette punktet.

Den krevende utdanningssituasjonen må også ses i sammenheng med at det er svært begrenset hvilke gastrokirurgiske inngrep som gjøres ved SSA sett opp mot hvilke krav som stilles til spesialistutdanningen. For å oppnå tilstrekkelig progresjon i utdanningen må LIS-legene relativt raskt videre til et annet sykehus. Dette fører til en høy utskiftning av LIS-leger og svekker faglig miljø og reduserer muligheten for intern læring. Virksomheten har ikke kompensert for dette ved formaliserte utdanningsløp eller rotasjonsordninger. Det kan synes som ansvaret for LIS-utdanning er lagt til avdelingssjefene, og hver avdeling skal ha sitt utdanningsutvalg. Det har ikke blitt lagt fram en samlet strategi for utdanning og rotasjon på tvers av klinikkene. Hvert sykehus i SSHF må selv ivareta utdanningen av egne LIS-leger.

Samtalene ga inntrykk av at samarbeidsklimaet mellom sykehusene innen gastrokirurgi over tid har vært utfordrende, og at dette gjør rotasjon for LIS-legene vanskelig. Vi ble imidlertid gjort kjent med enkelte forbedringstiltak det siste året, for eksempel at LIS-legene i større grad enn før blir satt som førsteoperatør ved operasjoner. De får dermed mer eierskap til operasjonen og et større læringsutbytte.

I tilbakemeldingen viser SSHF til rapporten Kirurgi på tvers. Arbeid med å følge opp denne er i gang og forslag i rapporten er under implementering. Samarbeidet på avdelingsledernivå beskrives av SSHF som godt. Helsetilsynet anser dette som positivt. Vår vurdering er gjort på bakgrunn av opplysninger om samarbeidsklimaet over tid og hvordan dette har påvirket rotasjon og utdanningsløp i praksis. Vi legger til grunn at pågående tiltak kan bidra til forbedring. Vi finner det likevel ikke dokumentert at tiltakene har ført til at risikoen og sårbarheten vi har pekt på er redusert i tilstrekkelig grad. Vi viser til at også SSHF selv har pekt på at det gjenstår arbeid når det gjelder dette.

Utgangspunktet for ledelsens ansvar i spesialisthelsetjenesten er tydelig forankret i både lovverk og nasjonale føringer, hvor det stilles klare forventninger om at tjenestene skal være helhetlige og godt koordinerte – til beste for pasienten. Det forutsettes at ledelsen legger til rette for samhandling på tvers av fagområder og organisatoriske enheter, slik at pasienten opplever en sømløs tjeneste.

Tematikken ble adressert i Flekkefjordsaken der det fra SSHF sin side ble fremhevet at foretakets styringssystem må bidra til å håndtere de generelle utfordringene som de fleste mindre akuttsykehus i distriktet står overfor. Dette gjelder blant annet lavt pasientvolum, små og sårbare fagmiljøer med få spesialister, rekrutteringsutfordringer med manglende kontinuitet og utstrakt vikarbruk, utfordringer med å sikre jevn kvalitet hos vikarer, økende spesialisering og subspesialisering innenfor det enkelte fagområde, sikring av riktig kompetanse i front og effektiv samhandling med andre avdelinger i andre deler av foretaket. Vi legger derfor til grunn at risiko og foretakets sårbarhet på dette punktet har vært godt kjent i ledelsen. På foretaksnivå ble etablering av fagråd fremhevet som et viktig tiltak som skulle kompensere for disse utfordringene.

Vi har kommet til at det ikke i tilstrekkelig grad kommer frem at planlagte tiltak eller gjeldende styringssystemer kompenserer for sårbarhetene som det er pekt på.

Somatikken i SSHF er delt opp i geografiske klinikker under en felles ledelse, men ved tilsynet har vi ikke sett gjennomgående faglige linjer. Våre funn kan tyde på en fragmentering av organisering og tjenester når det gjelder fag, kvalitetsarbeid og utdanning av LIS-leger.

Vår vurdering baserer seg blant annet på det vi har fått opplyst og ser knyttet til organiseringen av kirurgien i SSHF. Kirurgien er organisert i selvstendige avdelinger i sykehusene, underlagt hver enkelt klinikkdirektør. Det er ingen gjennomgående kirurgisk ansvarslinje. Dette innebærer en risiko for fragmentering av tjenestene og manglende samhandling på tvers. Det kommer fram både i samtaler og dokumentasjon at det er lite samarbeid mellom sykehusene om funksjonsfordeling, faglig bistand og håndtering av vakt- og rekrutteringsutfordringer. Avviksmeldinger som gjelder kirurgi håndteres lokalt og deles i liten grad med resten av det kirurgiske fagmiljøet i SSHF. Det finnes ikke faste ordninger for felles bemanning, erfaringsutveksling, utdanning av LIS-leger eller kompetanseheving på tvers. Dette rammer særlig SSA, som gjentatte ganger har bedt om mer samarbeid uten å få det gjennomført i praksis.

SSHF har etablert ulike fagråd for samarbeid innen spesialiteter på tvers av klinikkene etter avgjørelsen i tidligere tilsynssak i 2021, men fagrådet for gastrokirurgi har ikke vært aktivt på lenge (siste referat er fra 2022). Dette medfører at læring og erfaringsutveksling mellom de gastrokirurgiske seksjonene ved SSHF ikke fungerer godt nok, noe som bidrar til fragmentering av organisering og tjenester.

I Flekkefjordsaken ga ledelsen i SSHF uttrykk for at det kan være vanskelig å se hendelser i sammenheng når de ikke sammenfaller i tid og det er ulike ledere og ulike organer som behandler sakene. Foreliggende sak synliggjør at organiseringen i foretaket fortsatt er utilstrekkelig med tanke på å sikre kvalitet i pasientbehandlingen når ansatte mangler kompetanse og/eller gjør faglige feil. I samtaler med de ansatte ved SSA fremkom det at hyppige skifter i ledelsen i kirurgisk avdeling hadde vært en medvirkende årsak til at de følte at det var utrygt og vanskelig å melde ifra om faglige mangler hos kollegaer. Helsetilsynet vurderer at foreliggende sak viser et mønster der denne risikoen ikke har blitt fulgt opp med effektfulle og korrigerende tiltak. Vi legger til grunn at det er mangler ved styringen og organiseringen i helseforetaket som er årsak til dette.

Det å sørge for forsvarlige tjenester, er en kontinuerlig prosess som krever at virksomheten arbeider systematisk med kvalitetsforbedring. Forsvarlig virksomhets-styring krever derfor at det arbeides systematisk med å avdekke situasjoner der det har oppstått eller kan oppstå svikt, mangler eller uønskede hendelser, men også at det iverksettes tiltak for å forebygge at lignende situasjoner oppstår igjen, eksempelvis ved å etablere nødvendige rutiner. Dette forutsetter en solid internkontroll for å overvåke tjenester, identifisere og håndtere avvik, og forebygge feil.

Vi vurderer at gjennomgangen har vist at SSFH ikke har oppfylt denne plikten, og at det foreligger brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 8 og 9. Tilsynet viser mangelfull korrigering av risiko som har vært kjent for sykehuset og svikt i det løpende kvalitetsarbeidet i foretaket.

SSFH har i sin tilbakemelding argumentert for at Helsetilsynet ikke kan legge til grunn at det er manglende kultur for å melde avvik i foretaket. I tillegg til å bytte meldesystem har foretaket jobbet systematisk med å styrke meldekulturen. Uønskede hendelser har vært ett av fire innsatsområder i planen for systematisk arbeid med kvalitet og pasientsikkerhet 2023-2025, og det er jobbet med å sikre psykologisk trygghet i arbeidsmiljøet.

Avviksmeldinger og oppfølging 

Helsetilsynet ser at antall avviksmeldinger har økt de siste årene. Det er positivt at foretaket har jobbet konkret med dette. Samtidig har flere av dem vi snakket med, fortalt at legene ved kirurgisk avdeling ved SSA i liten grad melder avvik. En mulig forklaring er at det oppleves vanskelig å avklare hva som skal regnes som avvik innen gastrokirurgi. Vi fikk også opplyst at ansatte sjelden får tilbakemelding på avvik de har meldt. Helsetilsynet har ikke fått dokumentasjon på at avvik meldt ved gastrokirurgi ved SSA har ført til konkrete forbedringstiltak. Vi mener også at det har vært manglende oversikt og systematikk i oppfølgingen av alvorlige hendelser. Flere alvorlige saker ble varslet først lenge etter at de skjedde. Dette svekker muligheten til å lære av hendelsene og sette inn nødvendige tiltak. Vi har imidlertid fått informasjon om at det er gjort tiltak for å oppnå økt læring av avvik og meldinger om alvorlige hendelser, og at sykehusledelsen oppfordrer til aktivt å melde avvik. 

Etter at de alvorlige hendelsene ble kjent, er det innført et månedlig møte hvor alle alvorlige komplikasjoner gjennomgås og der både LIS-leger og overleger deltar. Dette skal styrke læring og tidlig identifikasjon av uønskede utviklingstrekk. Tiltaket er imidlertid nytt, og vi vektlegger at det ikke er vist til at SSHF har evaluert om dette tiltaket har hatt positiv effekt med tanke på å avdekke manglende kompetanse og sikre at pasienter får forsvarlige helsetjenester. Vi har heller ikke opplysninger om at ansatte nå får tilbakemelding etter meldte avvik innen fagområdet gastrokirurgi. Det mangler således informasjon om ytringseffektivitet, ved at økt fokus på å få meldt avvik og endringer i meldesystemet har ført til konkrete endringer på fagområdet gastrokirurgi. Vi viser til at SSHF i sin tilbakemelding til den foreløpige rapporten selv erkjenner at saken har tydeliggjort hvor viktig det er at medarbeiderne har tillit til meldesystemet, og over tid opplever at foretakets policy etterleves; at det skal være nyttig, vanlig, riktig og ønsket å melde fra om uønskede hendelser (ref. policydokument for uønskede hendelser).

Selv om helseforetaket mener at det har styrket oppmerksomheten om meldekultur og arbeidet målrettet med forbedringer, vurderer vi at situasjonen innen gastrokirurgi ved SSA samlet fortsatt innebærer en risiko for at vesentlige forbedringsbehov ikke avdekkes eller følges opp. Vi vurderer også at foretaket over tid ikke har fulgt godt nok opp at praksis på området er i tråd med overordnet planverk og gjeldende krav.

Gjennomgang av alvorlige hendelser 

SSHF har plikt til å gjennomgå alvorlige hendelser for å redusere fremtidig risiko for at lignende situasjoner kan oppstå ^[14]. Det betyr å avdekke og dokumentere risikoutsatte områder, utvikle risikoreduserende tiltak, teste dem ut og iverksette de tiltakene som viser seg å være effektive.

Virksomheten har varslet om alvorlige hendelser, men det har også kommet fram flere hendelser underveis i arbeidet med saken. Etter de alvorlige hendelsene ble det ved årsskiftet 2024-2025 gjort en gjennomgang (revisjon) av pasientforløp med komplikasjoner eller avvik i forhold til forventet forløp, for å undersøke om det var person- eller systemsvikt eller ukultur. Den aktuelle kirurgen det er tilsynssak med, ble tatt ut av tjeneste mens denne gjennomgangen pågikk. Tidligere saker ble også gjennomgått for å se etter mønster. Revisjonen viser til risikoreduserende tiltak ved vurdering av «sjeldne pasienter». Her foreslås blant annet avdelingsspesifikk mal for preoperative notater, punkter som bør vurderes ved preoperativ vurdering og betydningen av å drøfte pasienter i aktuelle møter. Videre påpekes nødvendigheten av å sikre tilstrekkelig kompetanse på visitt.

Helsetilsynet vil bemerke at det har vært krevende for tilsynsmyndigheten å få informasjon om hva som var funn i revisjonen, og på hvilket grunnlag denne ble gjennomført. I tilbakemeldingen fra SSHF er det kommentert at foretaket stiller seg spørrende til dette. Vi tar det med oss, men fastholder vår oppfatning på dette punktet. Statsforvalteren etterspurte også dokumentasjon for gjennomgang og funn, men mottok ikke dette. Det var først under det stedlige tilsynet at Helsetilsynet fikk overlevert revisjonsdokumentasjon direkte i samtaler ved SSA. Etter tilsynsbesøket har foretaket ved fagdirektør opplyst at dokumentet ikke var endelig versjon og at det senere ble korrigert/erstattet, noe som har bidratt til ytterligere uklarhet om hva som var revisjonens endelige funn og grunnlag.

Vi legger til grunn informasjon fra samtaler under det stedlige tilsynet om at initiativet til revisjonen ved SSA ble tatt på bakgrunn av en intern bekymringsmelding av 2. januar 2025 om faglig kvalitet på enkelte inngrep ved gastrokirurgisk seksjon. Vi fikk også høre at flere LIS-leger og overleger tidligere hadde meldt bekymringer uten at det førte til konkrete handlinger. I samtalene ble det pekt på hyppige endringer i ledelsen i avdelingen som en mulig årsak, og at det manglet trygghet for å adressere risiko knyttet til konkrete hendelser.

Revisjonsrapporten påpeker også at ansatte som får sine kliniske ferdigheter vurdert etter flere uønskede hendelser, må få støtte fra organisasjonen og mulighet til å heve sin kompetanse der det er behov. Virksomheten bør legge til rette for veiledning og opplæring for å ivareta både den enkelte og organisasjonens kompetanse og arbeidsmiljø.

Helsetilsynet konstaterer at revisjonen avdekket svikt på flere sentrale områder som er avgjørende for å kunne tilby forsvarlige gastrokirurgiske tjenester.

Ledelsens oppfølging av kompetanse og kvalitet

Når et helseforetak ansetter leger i seksjonerte overlegestillinger uten at de har de nødvendige kvalifikasjonene, har foretaket også et særskilt ansvar for å følge opp legene med nødvendige tiltak slik at helsetjenestene legene gir pasientene, blir forsvarlige. Hvis det viser seg at legene ikke gir pasientene forsvarlige helsetjenester, må ledelsen sørge for systematisk oppfølging av kvaliteten på legenes pasientbehandling og om nødvendig iverksette kompetansehevende tiltak som eksempelvis supervisjon eller hospitering. Det må også sikres en organisasjonskultur der det er trygt å melde fra om svikt i tjenestene og der det er trygt å be om bistand fra mer erfarne leger.

Vi har fått informasjon om at helseforetakets styringssystem gjennomgås årlig, og at gjennomgangen deles opp i fire møter fordelt gjennom året. Etter seks måneder gis en skriftlig statusrapport om fremdriften med tiltakene. Vi har fått oversendt ledelsens gjennomgang på følgende policyområder: kvalitet og pasientsikkerhet, HR og HMS. I ledelsens gjennomgang av 10. desember 2024 ble det blant annet vedtatt å sikre at ansettelsesrutiner etterleves på alle nivåer i foretaket. I ledelsens gjennomgang av 14. oktober 2025 er det pekt på en bekymring etter ledelsens gjennomgang høsten 2024, ved at mange sentrale fagråd ikke fungerer. Det ble i februar 2025 vedtatt tiltak for å revitalisere og forankre fagrådene. Det er ikke dokumentert at tiltaket er iverksatt og hvorvidt det har medført bedre systematikk for løpende kvalitetsarbeid.

Gjentakende funn og manglende varig forbedring

Det er særlig bekymringsfullt at gjentatte tilsyn og interne gjennomganger påviser de samme manglene. Flere av funnene handler om at risikoområder, bekymringer fra ansatte og identifisert systemsvikt har vært kjent over lengre tid, uten at ledelsen har satt inn konkrete og målrettede tiltak som har ført til reell, dokumenterbar forbedring. Dette tyder på svikt i både styringssystemer, oppfølgingspraksis og i evnen til organisatorisk læring etter alvorlige hendelser.

Dette kommer blant annet til uttrykk ved at ledelsen har vurdert at bakgrunn som generell kirurg kan være tilstrekkelig for å ivareta funksjonen som overlege ved gastrokirurgisk seksjon, med henvisning til at spesialistgodkjenning i generell kirurgi innebærer krav om et visst antall tarminngrep. I en slik modell blir det særlig viktig at rammene for oppgavedeling og krav til bistand faktisk er tydelige og etterleves i praksis, og at det gjennomføres løpende og dokumenterbar kompetansevurdering.

SSHF har i sin tilbakemelding til den foreløpige rapporten pekt på at de aktuelle tilsynene og oppfølgingsarbeidet ligger tidsmessig tett på hendelsene og i en tidlig fase, og at det derfor er urimelig å forvente at forbedringstiltak allerede skal være fullt gjennomført, kjent og implementert på tvers av andre avdelinger.

Helsetilsynet er enig i at oppfølging etter tilsyn kan være i en tidlig fase, og at det kan ta tid før tiltak er fullt implementert og kjent i hele foretaket. Dette gjelder blant annet rapporten kirurgi på tvers, som helseforetaket har vist til i sin tilbakemelding. Tiltaket er ikke implementert eller evaluert med tanke på effekt knyttet til den svikt og de risikoområder vi peker på her i rapporten.

I vår samlede vurdering legger vi vekt på at andre tilsyn har pekt på risikoområder og styringsutfordringer som overlapper med funnene i denne saken, og som etter vår vurdering burde vært identifisert og håndtert tidligere gjennom foretakets egne systemer for avdekking, oppfølging og læring, inkludert internrevisjon og oppfølgingen av denne. Tilsynsopplysningene tyder på at bekymringsmeldinger fra fagpersonell ikke er fulgt opp med nødvendige tiltak, at det har vært mangel på åpenhet og trygghet for å varsle, og at lederskifter samt uklar ansvarsfordeling har svekket oppfølgingen av kjente risikoforhold. Videre fremstår systematikken for avvik og læring som mangelfull, med begrenset tilbakemelding til ansatte og manglende dokumentasjon på at meldte avvik har gitt konkrete forbedringer.

Det er særlig alvorlig at flere av risikoområdene og svikten som nå avdekkes, også ble identifisert i Flekkefjordsaken uten at det er etablert tilstrekkelige og varige forbedringstiltak. Vi fastholder at erfaringene fra Flekkefjordsaken viser at tidligere tilsynssaker ikke i tilstrekkelig grad har ført til varige endringer. Selv om enkelte tiltak er iverksatt etter alvorlige hendelser, som revisjon av rutiner, styrket avviksmelding og innføring av komplikasjonsmøter, viser både denne og tidligere saker at de underliggende utfordringene vedvarer.