1. Bakgrunn for tilsynet og tilsynets tema

Kort om pasienten og hendelsen

Pasienten hadde vedtak om helse- og omsorgstjenester fra kommunen på grunn av sammensatt sykdomsbilde og svikt i egenomsorg. Pasienten hadde XXXX og hadde flere ganger tidligere vært innlagt på sykehus på grunn av XXXX. Pasienten fikk bistand til XXXX tre ganger om dagen. 

Under kveldsbesøket fra hjemmetjenesten XXXX formidlet pasienten til XXXX at hun mistenkte XXXX. XXXX rådet pasienten til å kontakte fastlege eller legevakt, noe pasienten ga uttrykk for at hun ikke ville. XXXX oppfordret da pasienten til å benytte trygghetsalarmen ved forverring. 

Ved XXXX besøk fra hjemmetjenesten påfølgende dag fikk den aktuelle pasienten (pasient 1) besøk av en XXXX, som oppfattet at pasienten så litt trøtt ut. Etter kort tid forlot XXXX pasienten for å dra til en annen pasient (pasient 2), som hadde utløst trygghetsalarmen på grunn av behov for hjelp til praktisk bistand.

Da XXXX var hos pasient 2, fikk XXXX oppringning fra XXXXenheten om at pårørende ikke fikk telefonisk kontakt med pasient 1. Da XXXX kom tilbake til pasient 1, observerte XXXX at pasienten virket «XXXX» og at pasienten var preget av XXXX kontaktet sykepleierenheten i hjemmetjenesten, som kom til og konstaterte at pasienten var tydelig dårlig med nedsatt bevissthet. XXXXenheten kontaktet AMK, og pasienten ble fraktet til sykehus i ambulanse. XXXX ble der diagnostisert med XXXX og døde på sykehuset noen dager senere.

Tilsynets tema

Helsetilsynet skal ved tilsyn bidra til å styrke sikkerheten og kvaliteten i tjenestene. Det er et overordnet mål at risiko i tjenestene forebygges, avdekkes og følges opp. Helsetilsynet er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten, og skal i saker som gjelder varsel om alvorlige hendelser foreta stedlig tilsyn dersom dette anses nødvendig for å få saken tilstrekkelig opplyst.

På grunn av sakens alvorlighet og behov for klargjøring av hendelsesforløpet, besluttet Helsetilsynet å foreta et tilsynsbesøk i XXXX kommune og deretter følge opp saken tilsynsmessig. Før tilsynsbesøket ble det avholdt et digitalt formøte, der Helsetilsynet orienterte om tema for tilsynet og prosessen videre. Helsetilsynet innhentet journalopplysninger og kopi av avvik. Supplerende informasjon ble innhentet med hjemmel i helsetilsynsloven § 7.

Helsetilsynet foretok tilsynsbesøket XXXX. Som avtalt på dialogmøtet i forkant, redegjorde kommunen for hendelsen, deres rutiner og systemer. Det ble videre gjennomført samtaler og dialog med ledere og ansatte, for å få belyst hendelsen og hvilke rutiner og praksis hjemmetjenesten har for håndtering ved endring/forverring i tilstand hos brukere.

Det overordnede tema for dette tilsynet er:

Hjemmetjenestens oppfølging av pasienter/brukere med endret/forverret tilstand. Dette innebærer en vurdering av hvordan ledelsen legger til rette for at hjemmetjenesten kan fange opp og følge opp pasienter/brukere med slike tilstander.

Som en del av tilsynet ba vi i etterkant av det stedlige tilsynet om at XXXX kommune skulle redegjøre nærmere for følgende hovedpunkter:

• Ledelsens forventninger til egen praksis for oppfølging av pasienter/brukere med endring/forverring av tilstand
• Bruk av trygghetsalarmer
• Oppfølging av hendelsen og korrigerende tiltak

Helsetilsynet mottok redegjørelse/tilbakemelding fra kommunen XXXX. Hovedpunktene fra kommunens tilbakemelding og informasjon vi mottok på tilsynsbesøket, er kort innarbeidet i denne avgjørelsen.