8. Om videre oppfølging

Helsetilsynet ber om at denne avgjørelsen blir gjort kjent for alle vi hadde kontakt med under tilsynsbesøket og de som skal bidra til forbedringsarbeidet videre. Det er ønskelig at ulike ansattgrupper bidrar i arbeidet for å oppnå en felles forståelse for hvilke krav som stilles for oppfølgingen av den aktuelle pasient-/brukergruppen.

Helsetilsynet er opptatt av hvordan kommunen videre konkret vil legge til rette for at endret/forverret tilstand hos pasienter/brukere oppdages og håndteres.

Vi vil ta initiativ til et avsluttende møte i første halvdel av XXXX, der vi ønsker at kommunen oppsummerer funn, utfordringer og fremdriften på pågående prosesser. Vi ber om at kommunen på et slikt møte beskriver følgende hovedpunkter:

• Hvordan ledere og medarbeidere har vært involvert og bidratt til forbedringsområder og konkrete forbedringstiltak.
• Hvordan det nå vurderes at hjemmetjenesten skal fange opp endringer/forverring hos pasienter/brukere.
• Bruk og oppdatering av dokumentasjon og tiltaksplaner.
• Håndtering av trygghetsalarmer.

Implementering av tiltak er en kontinuerlig prosess som følger av kommunens plikt til å fortløpende arbeide med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet. Vi minner om at vi forventer at det fortløpende iverksettes tiltak i kommunen dersom kommunens videre arbeid med oppfølging av hendelsen avdekker behov for dette. Dersom det er andre forhold kommunen mener er relevant i saken, står dere fritt til å la dette inngå i oppfølgingen av hendelsen.

Ved dødsfall som følge av alvorlig hendelse, skal nærmeste pårørende tilbys møte. Vi viser i den forbindelse til Helsedirektoratets guide for ivaretakelse av pasienter, brukere, pårørende og medarbeidere ved uønskede hendelser, https://www.helsedirektoratet.no/rapporter/ivaretakelse-etter-uonskede-hendelser.

Helsetilsynet kommer nærmere tilbake til tidspunkt for et avsluttende møte innen XXXX.

Ta gjerne kontakt med oss underveis dersom det er spørsmål.