6. Helsetilsynets vurdering

Helsetilsynet vil først vurdere om pasienten fikk forsvarlig helsehjelp og om XXXX kommune før hendelsen hadde tilrettelagt for forsvarlig helsehjelp til hjemmeboende med endring/forverring i tilstand. Helsetilsynet vil deretter vurdere hvordan XXXX kommune har arbeidet med kvalitetsforbedring etter hendelsen og hvordan kommunen vil sikre at risiko knyttet til oppfølging av pasienter/brukere med endring/forverring i tilstand, oppdages og håndteres.

Helsetilsynet baserer sine vurderinger på opplysninger vi har mottatt på tilsynsbesøket, samtale med pårørende, innhentede journalopplysninger og tilbakemelding fra kommunen etter det stedlige tilsynet.

Det sentrale i denne saken er virksomhetens ansvar for å sikre forsvarlig helsehjelp. Selv om helsepersonellets handlinger inngår i vurderingene, vil vi understreke at formålet med denne rapporten ikke er å plassere ansvar på enkeltpersoner, men å identifisere risiko- og forbedringsområder ved systemet slik at disse kan rettes opp.

Ga XXXX kommune pasienten forsvarlig helsehjelp?

Forsvarlig helsehjelp innebærer at pasienter/brukere får riktig behandling til rett tid. For denne pasienten ble ikke nødvendige tiltak iverksatt raskt nok, noe som utgjør et brudd på kravet til faglig forsvarlig virksomhet. Helsetilsynet har kommet til at XXXX kommune ikke ga pasienten forsvarlig helsehjelp.   

Vi har lagt vekt på dette:

• Pasienten hadde XXXX og hadde flere ganger tidligere vært innlagt på sykehus på grunn av XXXX. Tidlig identifisering av symptomer og behandling av XXXX var derfor viktig. Tiltaksplanen var ikke oppdatert med hva ansatte skulle følge med på og hva de konkret skulle foreta seg ved endret tilstand hos pasienten.
• Det ble ikke raskt nok tilkalt annet helsepersonell eller sørget for egnede medisinske undersøkelser for å avdekke om pasienten hadde en endring/forverring av tilstand. Dette til tross for at pasienten selv sa at hun trodde hun hadde XXXX.
• Informasjonen om endringen/forverringen av pasientens tilstand ble dokumentert i journal, og var slik sett tilgjengelig for annet helsepersonell, men uten at det ble fanget opp. Det ble ikke planlagt endring i tiltak i forkant av hjemmebesøk påfølgende dag, som for eksempel tidligere hjemmebesøk eller tilsyn av helsepersonell med tilstrekkelig kompetanse til å vurdere pasienten. XXXX som dro på hjemmebesøk påfølgende dag, var uforberedt på endringen/forverringen i pasientens tilstand.

Hadde kommunen, før hendelsen, lagt til rette for forsvarlig helsehjelp til   pasienter/brukere med endret/forverret tilstand som mottok tjenester i hjemmet?

Helsetilsynet har vurdert om ledelsen hadde lagt til rette for at hjemmetjenesten kan fange opp og følge opp pasienter/brukere med endret/forverret tilstand, da dette er å anse som et risikoområde for hjemmeboende, eldre mennesker. Forsinket vurdering og manglende iverksatte tiltak, kan medføre alvorlige konsekvenser for pasienter/brukere.

Helsetilsynet har kommet til at XXXX kommune ikke i tilstrekkelig grad hadde lagt til rette for at de ansatte i hjemmetjenesten kunne yte forsvarlig helsehjelp til pasienter/brukere ved endret/forverret tilstand.

Vi har lagt vekt på dette:

• Helsetilsynet har merket seg at kommunen fra før av hadde etablert flere relevante rutiner/retningslinjer for hvordan helsepersonellet skulle kunne fange opp endringer/forverring i tilstand hos pasienter/brukere. Vi mener allikevel at det ikke var tilstrekkelig oppmerksomhet rettet mot hvordan ansatte skulle fange opp slike tilstander.
• I hjemmetjenesten er det ansatte som kan ha begrenset erfaring og/eller formell utdanning, noe som kan påvirke evnen til å gjenkjenne endring/forverring av tilstand og videre ha kjennskap til hva som skal gjøres om dette avdekkes. For at det skal være forsvarlig å ansette helsepersonell uten helsefaglig utdannelse i hjemmetjenestene, må det være klart hva som er oppdraget før hjemmebesøket, og de må vite hva som skal gjøres om situasjonen endrer seg, som ved endring/forverring i pasientenes/brukernes tilstand. Virksomheten skal sørge for at ansatte som er på hjemmebesøk har tilstrekkelig kompetanse til å identifisere situasjoner der det skal tas kontakt med annet helsepersonell med relevant fagkompetanse, når situasjonen krever det.
• Kommunen har hatt ulike systemer og rutiner for styring, kommunikasjon og informasjonsflyt i hjemmetjenesten, men har etter Helsetilsynets vurdering ikke hatt nok oppmerksomhet rettet mot hvordan kommunikasjonen og informasjonsflyten fungerte i praksis.

På bakgrunn av tilsynet har vi særlige kommentarer på noen sentrale områder knyttet til oppfølging av pasienter/brukere med endring/forverring i tilstand:

Om bruk av tiltaksplan og journalopplysninger i oppfølging av pasienter/brukere

Journalen må inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten/brukeren og helse- og omsorgshjelpen som skal gis. Særlig kan ansatte uten helsefaglig utdanning ha behov for detaljert informasjon om hva de skal gjøre hjemme hos den enkelte pasient/bruker. For at det skal være forsvarlig å benytte ufaglærte assistenter til å gi helsehjelp, må derfor tiltaksplaner være oppdaterte og beskrive hva som skal utføres, om det er spesielle forhold som må observeres og følges med på, og hvordan det skal samarbeides med pasienten/brukeren og pårørende.

Under tilsynet kom det frem at det var satt av tid til at helsepersonell skulle holde tiltaksplaner oppdaterte. Samtidig viste hendelsen at tiltaksplanen ikke inneholdt tilstrekkelige opplysninger. I tillegg til at det må legges til rette for at tiltaksplaner blir oppdaterte, må ledelsen følge med på om praksis for å oppdatere tiltaksplaner er slik som ledelsen forventer. 

Det fremkom også at det hendte at ufaglærte måtte dra hjem til pasienter/brukere uten at de hadde beskrivelse for hva de skulle gjøres. Dette gjaldt nye pasienter/brukere eller for de som nylig var utskrevet fra sykehus, hvor det ikke hadde vært tid til å opprette tiltaksplan. I disse tilfellene kunne det være tilgjengelige epikriser fra sykehuset som ga beskrivelser av behov for oppfølging fra hjemmetjenesten. Helsetilsynet vurderer at det, særlig for ufaglærte ansatte, vil være svært krevende å sette seg inn i en sykehusepikrise for å forstå hva som skal gjøres hjemme hos pasienten/brukeren. At ufaglærte må dra hjem til pasienter/brukere uten en tydelig avklaring på hva som skal følges med på og gjøres hos pasienten/brukeren, vurderes å utgjøre en risiko.

I samtalene under tilsynet kom det frem at tiltaksplan og annen viktig informasjon i journal om pasienter/brukere, ikke alltid ble lest før hjembesøk. Det er viktig at det legges til rette for at det er tid til å sette seg inn i nødvendig dokumentasjon, og at ledelsen følger med på praksis for bruk av dokumentasjonen.

Oppdagelse av endring/forverring i tilstand

For pasienter/brukere i hjemmetjenesten må det regnes med at det kan oppstå endret og forverret tilstand som ikke er tatt i betraktning og derfor ikke er beskrevet i tiltaksplanen. For at endret og forverret tilstand skal kunne bli oppdaget og fulgt opp, trenger ansatte kompetanse i å gjenkjenne symptomer på alvorlige tilstander, og det må tilrettelegges for at ansatte har arbeidsoppgaver og ansvar innenfor det de er kvalifisert for. Ledelsen viste til at alle ansatte hadde fått opplæring i å benytte skåringsverktøyet NEWS for å kunne oppdage generell forverring i pasientenes/brukernes tilstand. Helsetilsynet vil påpeke at det kan være svært utfordrende for ufaglærte assistenter å vurdere og forstå når det er nødvendig å gjennomføre NEWS på en pasient/bruker.

Helsetilsynet vil også påpeke risikoen i å belage seg for mye på bruk av NEWS for å oppdage endring/forverring. NEWS kan være et nyttig verktøy, men har også noen begrensninger. Pasienter/brukere kan være alvorlig syke uten at NEWS viser alarmerende resultater, som for eksempel ved hjerneslag. NEWS er dermed ikke et hjelpemiddel egnet til å alene avdekke alle typer forverring og alvorlig somatisk sykdom. Det er derfor særlig viktig at ansatte gis opplæring i å kontakte annet helsepersonell dersom det er noe de reagerer på hos pasienten/brukeren.

Det var rutine at ansatte skulle ha tatt NEWS på pasient/bruker før de kontaktet XXXXenheten. Det hevet terskelen for ansatte til å ta kontakt med annet helsepersonell med mer kompetanse. Helsetilsynet vurderer at denne praksisen ga økt risiko for at endret/forverret tilstand ikke ble fulgt godt nok opp. Helsetilsynet har merket seg at i den reviderte prosedyren som er oversendt så er det fortsatt angitt at NEWS skal tas før kontakt med sykepleierenheten, fastlege, legevakt og AMK. Vi vurderer at dette kan utgjøre en risiko for at det er for høy terskel for å kontakte annet helsepersonell for å søke råd og hjelp.

Håndtering av trygghetsalarmer

Under tilsynet kom det frem at ansatte opplevde det som stressende å skulle håndtere trygghetsalarmer samtidig som de hadde fulle arbeidslister med ordinære oppgaver i hjemmetjenesten. Det var ikke alltid beregnet ekstra ressurser til håndtering av trygghetsalarmer og utrykning, noe som kunne gå ut over hjemmetjenestens kapasitet til å yte gode tjenester til pasientene/brukerne på arbeidslisten. Det ble beskrevet at det var forstyrrende å motta alarmer samtidig som man var opptatt hos andre pasienter/brukere, som for eksempel ved utførelse av sterile prosedyrer, hjelp til toalettbesøk og ved legemiddelhåndtering. Det oppsto ofte samtidighetskonflikter, som gjorde det vanskelig å vite hva man skulle prioritere. Den aktuelle hendelsen eksemplifiserer at en slik samtidighetskonflikt førte til at hjemmebesøket hos pasienten ble avbrutt fordi den ansatte måtte håndtere en utløst trygghetsalarm. Det vil være særlig vanskelig for ufaglærte XXXX å foreta prioriteringer mellom ulike pasienters/brukeres behov for hjelp, da de ikke nødvendigvis har tilstrekkelige faglige kvalifikasjoner til å vurdere hva som haster mest og konsekvensene av prioriteringene de gjør.

I kommunens prosedyre for håndtering av trygghetsalarm, er det angitt at ved utløst alarm skal man avklare pasientens behov. Prosedyren gir ingen veiledning for hvordan ansatte skal kunne avklare pasientens behov.

Vurdering av hvordan kommunen har fulgt opp hendelsen

Helsetilsynet har undersøkt hvordan XXXX kommune har fulgt opp hendelsen og om de har iverksatt tiltak for å redusere risikoen for at lignende hendelser skjer igjen. Dette innebærer en vurdering av kommunens arbeid med kvalitetsforbedring etter hendelsen, og hvordan kommunen vil redusere risiko knyttet til oppfølging av pasienter/brukere med endret/forverret tilstand som mottar tjenester i hjemmet.

Helsetilsynet har kommet til at XXXX kommune har identifisert flere viktige risiko- og forbedringsområder i forbindelse med sitt arbeid med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet etter hendelsen. Dette er i tråd med helse- og omsorgsloven § 4-2 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Vi har særlig merket oss følgende forbedringsområder:

• Rutine om NEWS 2, med beskrivelse av hva som skal gjøres ved endring/forverring, og når og hvem det skal rapporteres til
• Opplæring/sjekklister
• Utvidet kompetansepakke for alle nytilsatte
• Presisering av rutine for trygghetsalarm

Kommunen har gjennom sin tilbakemelding til oss vist at det fra før av har vært relevante rutiner og retningslinjer for tjenesteutføringen og at det etter hendelsen er etablert ytterligere tiltak for å tydeliggjøre eksisterende rutiner. Helsetilsynet vurderer at kommunen har identifisert relevante risikoområder i tjenestene.

Helsetilsynet vil allikevel presisere at manglende konkretisering av innholdet i tjenesten, mangelfull vurderings- og handlingskompetanse og høy terskel for å kontakte annet helsepersonell, kan være en årsak til at ansatte ikke har handlet som forventet ved endringer/forverring av pasientens tilstand.

Helsetilsynet ønsker derfor å følge nærmere med på hvordan kommunen planlegger, gjennomfører, evaluerer og korrigerer virksomheten slik at tjenestens omfang og innhold er i samsvar med god praksis for oppfølging av pasienter/brukere med endring/forverring i tilstand.