7. Konklusjoner

Helsetilsynet har kommet til at XXXX kommune ikke ga pasienten forsvarlig helsehjelp og at det foreligger brudd på helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1.

Vi har videre kommet til at XXXX kommune, før hendelsen, ikke i tilstrekkelig grad hadde lagt til rette for forsvarlig helse- og omsorgshjelp til pasienter/brukere med endret/forverret tilstand, som mottok tjenester i hjemmet. Det foreligger brudd på helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, jf. § 4-2 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Helsetilsynet vurderer at tilbakemeldingen fra XXXX kommune viser at virksomheten har gjennomgått hendelsen og identifisert flere risikoområder hvor det er behov for forbedringer i virksomhetens tilrettelegging av tjenestene, og at en rekke tiltak er iverksatt. Dette er i tråd med helse- og omsorgsloven § 4-2 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Helsetilsynet vil likevel følge opp hvordan kommunen skal sikre at eksisterende og planlagte retningslinjer og tiltak blir gjort tilstrekkelig kjent og forstått og at de blir fulgt.