4. Forventninger til kommunen ved oppfølging av pasienter/brukere med endret/forverret tilstand

Kommunale helse- og omsorgstjenester i hjemmet

Hjemmetjenester innbefatter kommunale helse- og omsorgstjenester i hjemmet. Hva som er nødvendige helse- og omsorgstjenester for den enkelte, må ses i sammenheng med kravet om å yte forsvarlige tjenester.

Når tjenestetilbudet i en kommune planlegges og organiseres, må det tas hensyn til kompetanse og ressurser i kommunen. Både faglige og etiske vurderinger må ligge til grunn for hvordan tjenestene utføres og vedlikeholdes. Kommunen har plikt til å sørge for forsvarlige og koordinerte helse- og omsorgstjenester, som imøtekommer dagens behov, samtidig som det må tas høyde for varierende behov og fremtidige behov.

Oppfølging og observasjon

Det ligger innenfor hjemmetjenestens ansvarsområde å justere tjenestene ut fra pasientens/brukerens naturlige variasjon i behov fra dag til dag og ved endringer/forverring av tilstand. Ansatte må være bevisst på grensene for egen kompetanse, og når det ved behov er nødvendig å søke kvalifisert hjelp til å foreta aktuelle vurderinger. Det er virksomhetens plikt å legge til rette for at ansatte som er ute hos pasienter og brukere har tilstrekkelig kompetanse til å fange opp endringer i tilstand og handle deretter. 

Etter at det er fattet vedtak om tjenester i hjemmet, er det god praksis å utarbeide en detaljert tiltaksplan eller pleieplan i samarbeid med pasienten/brukeren og eventuelt pårørende. Planen bør angi hvilke og hvordan tiltak skal utføres, hvordan tiltak skal evalueres, og hvordan pasienten/brukeren og eventuelt pårørende skal involveres.

Kommunikasjon og informasjonsflyt knyttet til oppfølging av pasienter/brukere med endring/forverring av tilstand

Det er ikke krav om helsefaglig utdanning for å jobbe i hjemmebaserte tjenester. I helse- og omsorgstjenesten er det ofte flere ansatte i små stillingsbrøker, og det er også vanlig med utbredt bruk av ekstravakter og vikarer. Ansatte med ulik grad av kompetanse og varierende tilhørighet til arbeidsstedet, gjør det ekstra viktig med solide rutiner, kunnskap om forventingene til praksis, og opplæring som kan bidra til å sikre trygg kommunikasjon og informasjonsflyt.

Hjemmebaserte tjenester krever gode strukturer for kommunikasjon, informasjonsflyt og samhandling for å sikre at:

• Ansatte samhandler internt basert på avklarte rutiner og felles praksis for hvordan de informerer hverandre om pasientene/brukerne.
• Ansatte har nødvendig kunnskap og rutiner for hva de skal gjøre dersom pasient/bruker motsetter seg tilbud om (nødvendig) helsehjelp.
• Ansatte til enhver tid har oversikt over hvilke pasienter/brukere man har ansvar for og oversikt over hvilken hjelp som konkret skal gis til den enkelte, også i situasjoner hvor det er travelt og ved eventuelle samtidighetskonflikter.
• Journalføringen er i tråd med lov og forskrift.

Endringer i pasientens/brukerens helsetilstand og vurdering av behov underveis

I hjemmetjenestene jobber de ansatte som oftest alene, og det innebærer høy grad av selvstendighet. Ved endringer i pasientenes/brukernes helsetilstand og behov, må ansatte kunne vurdere om de selv har tilstrekkelig kompetanse til å håndtere situasjonen. Kommunen må legge til rette for en praksis og kultur der ansatte har lav terskel for å fortløpende kunne kontakte kollegaer, som har mer helsefaglig kompetanse, når de står i situasjoner som er utenfor eget kompetanseområde. Det er derfor nødvendig å tilrettelegge for mulighet til fortløpende kommunikasjon, særlig ved endringer i pasientenes/brukernes behov.

Det bør også legges til rette for faste arenaer hvor problemstillinger om pasientene/brukerne kan diskuteres og vurderes sammen med annet helsepersonell, eksempelvis ved behov for særlig fagkunnskap. Det er god praksis å ha faste møtepunkter for hjemmetjenestens personale hvor saker kan drøftes muntlig mellom medarbeidere og eventuelt ledere. Det man vurderer og kommer fram til må dokumenteres skriftlig i journal.

I situasjoner hvor pasienter/brukere er dårlige og avviser hjelp, må det vurderes om pasienten/brukeren er samtykkekompetent, og det må prøves ut tillitsskapende tiltak. Det er god praksis at personell, som står i slike situasjoner hjemme hos pasientene/brukerne, kontakter ansvarlig helsepersonell på vakt. En eventuell avgjørelse om å ikke yte nødvendig helsehjelp, på bakgrunn av pasientens/brukerens ønsker, bør foretas av helsefaglig personale med riktig kompetanse på området.

Organisering av arbeidet/oppgavedeling

Pasienter/brukere skal motta hjemmetjenester fra ansatte med tilstrekkelig kompetanse og til avtalt tid. Å organisere hvilke ansatte i hjemmetjenesten som skal reise ut på oppdrag til de ulike pasientene/brukerne er en prosess som må ta hensyn til behov, beregnet tidsbruk og geografi/adresse, opp mot hvilken kompetanse som trengs til de ulike oppdragene. Det kan benyttes ulike dataprogram for å effektivisere logistikk-prosessene.

Bruk av trygghetsalarm

Helse- og omsorgstjenesteloven (HOL) gir kommunene ansvar for å tilby nødvendige helse- og omsorgstjenester, inkludert velferdsteknologi som for eksempel trygghetsalarmer.

Håndteringen av trygghetsalarmer er ofte en kompleks prosess. Den kan involvere ansatte fra ulike yrkesgrupper i kommunens helse- og omsorgstjeneste. Disse ansatte kan ha forskjellig erfaring, utdanning, oppgaver og ansvarsområder.

En responstjeneste mottar, vurderer, dokumenterer og reagerer på utløste trygghetsalarmer. Responstjenester kan være organisert ulikt. Den kan være sentralisert i et større responssenter, og den kan være kommunal eller privat. I noen kommuner er det en ansatte i hjemmetjenesten som får tildelt ansvar for håndtering av trygghetsalarmer, og som da utfører responstjenesten.