Erfaringer fra tre ulike områder – hva kan vi lære?

I det følgende vil vi beskrive tilsynserfaringer knyttet til tre temaer. Vi har sett at varslene vi mottar innenfor disse områdene har flere fellestrekk og at mange feil går igjen på tvers av sammenliknbare tjenester. Målet vårt med denne rapporten er at våre erfaringer skal bidra til læring ved å gi tjenesten informasjon om hvilke risikoer vi ser går igjen når alvorlige hendelser oppstår. Ved å kjenne til risikoer fra sammenliknbare tjenester, vil man få muligheten til å sette inn tiltak for å forbygge at liknende hendelser skjer andre steder.

Når det gjelder bruk av velferdsteknologi i pleie, omsorg og behandling, så har vi foreløpig mottatt få varsler om alvorlige hendelser knyttet til dette temaet. Varslene viser at manglende bevissthet rundt innføringen og bruken av velferdsteknologi kan medføre alvorlige konsekvenser for brukeren. Bruk av velferdsteknologi er i sterk vekst i de kommunale helse- og omsorgstjenestene. Vi ønsker derfor å belyse noen utfordringer og fallgruver knyttet til innføring av slike løsninger, basert på de tilsynserfaringene vi har hittil.

Den medisinske nødmeldetjenesten (MNT) er en svært viktig del av helsetjenesten når akutt sykdom eller skade skjer. Misforståelser eller manglende beslutningsgrunnlag kan føre til følgefeil og noen ganger ende med fatale konsekvenser for pasienten. Vi ønsker å trekke frem tilsynserfaringer som belyser faktorer som kan spille inn når det går galt, med søkelys på kommunikasjon og informasjonsflyt.

En betydelig andel av varslene vi mottar om pasienter som har begått selvmord, gjelder pasienter med depresjon. I denne gruppen har vi blant annet erfart at pasienter med tegn eller symptomer på alvorlig depresjon, kan bli oppfattet å ha mindre alvorlige tilstander og at de derfor ikke får den behandlingen og oppfølgingen de trenger. Basert på gjennomgang av varsler etter selvmord ser vi at disse sakene har flere fellestrekk som vi ønsker å formidle tilbake til tjenestene.