Om varselordningen

Formålet med varselordningen for svært alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten er å styrke pasient- og brukersikkerheten, og særlig å styrke arbeidet med læring og forbedring for å kunne unngå lignende alvorlige hendelser i fremtiden (3). Varselordningen skal fremme læring etter alvorlige hendelser, både i den virksomheten hendelsen har skjedd, og i andre virksomheter.

Alle virksomheter som yter helse- og omsorgstjenester, har plikt til å varsle alvorlige hendelser til Statens helsetilsyn. Pasienter, brukere og nærmeste pårørende har en rett til å varsle.

Kriteriene for å varsle er:

• dødsfall eller svært alvorlig skade på pasient eller bruker, når
• hendelsen skjedde i helse- og omsorgstjenesten, eller ved at pasient eller bruker skadet en annen, og
• utfallet er uventet ut fra påregnelig risiko.

Varselordningen ble først etablert som en prøveordning i 2010, og deretter lovfestet for spesialisthelsetjenesten i 2012. Fra 1. juli 2019 ble varslingsplikten utvidet til å gjelde også kommunale helse- og omsorgstjenester. Samtidig fikk pasienter, brukere og pårørende en rett til å varsle.

I juni 2025 ble en ny meldeordning for alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten vedtatt av Stortinget (4). Målet er bedre kvalitet, økt sikkerhet og styrket tillit til helsepersonell og tjenestene. Ordningen erstatter dagens varselordning og markerer et skifte der hovedansvaret for oppfølging legges til virksomhetene selv. De får plikt til å melde hendelser til statsforvalteren, utarbeide rapporter innen tre måneder og involvere pasienter, brukere og pårørende i forbedringsarbeidet. Statsforvalterne skal, med lokal kunnskap, støtte og veilede virksomhetene, samt prioritere tilsynsarbeid som gir læring og varige forbedringer.

I ny meldeordning skal meldingene sendes til statsforvalterne i stedet for Helsetilsynet. Tilsynsmyndighetene skal veilede virksomhetene i deres forbedringsarbeid. Helsetilsynet vil ha en nasjonal rolle i å systematisere kunnskap, identifisere risikoområder og dele erfaringer fra meldinger, rapporter og tilsyn for at helsetjenestene skal kunne bruke det til læring for å forebygge alvorlige hendelser.  Ny meldeordning innebærer både prinsipielle og praktiske endringer, og vil bli evaluert for å sikre at den fungerer som tiltenkt.

Det er på publiseringstidspunktet til denne rapporten ikke besluttet når ny meldeordning skal iverksettes.

I første halvår 2025 (1. januar-30. juni) har Statens helsetilsyn mottatt 1068 varsler. Figur 1 viser varslene vi har mottatt fordelt på hvem som varslet.

Figur 1 Antall mottatte varsler fordelt på varselinnsendere: spesialisthelsetjenesten, kommunal helse- og omsorgstjeneste, pasient/bruker, nærmeste pårørende og annen (individ/virksomhet), for perioden 2010 (7 måneder) til og med 30. juni 2025. Det totale antallet innsendte varsler for hvert år vises i fet skrifttype på toppen av hver stolpe.

Ikke alle varslene vi mottar er omfattet av varselordningen slik den er definert i lovteksten.  Vi mottar også noen ganger flere varsler som gjelder samme hendelse, for eksempel både fra helsetjenesten og fra pasient/pårørende. Figur 1 viste antall mottatte varsler fra 2020 til 30. juni 2025, til sammen 1068. Tar vi bort de varslene som ikke er omfattet av varselordningen, og slår sammen tallene for de hendelsene som er varslet av flere, sitter vi igjen med 713 varslede alvorlige hendelser.

Figur 2 Antall hendelser innenfor varselordningen fordelt på hvor hendelsen skjedde: i spesialisthelsetjenesten, kommunale helse- og omsorgstjenester, eller andre virksomheter (inkludert tjenester knyttet til tannhelse og private tilbydere av helsetjenester uten avtale med det offentlige), for perioden 2020-30. juni 2025. Det totale antallet varslede hendelser for hvert år vises i fet skrifttype på toppen av hver stolpe.

I både figur 1 og 2 ser vi en økning i varsler og varslede hendelser som omhandler kommunal helse- og omsorgstjeneste. Vi tror ikke at dette er en indikasjon på at det har vært en økning i alvorlige hendelser i kommunale helse- og omsorgstjenester, men heller at plikten til å varsle har blitt bedre kjent i tjenestene. Det er grunn til å tro at det skjer flere alvorlige hendelser i kommunale helse- og omsorgstjenester, gitt volumet av tjenester som blir ytt i denne delen av sektoren, enn de som varsles til tilsynsmyndighetene per i dag. Dette kan underbygges av forskning og andre undersøkelser (5, 6).

Figur 3 Andel hendelser i prosent fordelt på psykisk helsevern og rusbehandling og somatikk i perioden 2020-30. juni 2025. For kategoriene «begge» og «annet» (inneholder hendelser som ikke har latt seg kategorisere, samt laboratoriefag) har vi ikke med andel, da tallene er små. Figuren skiller ikke mellom spesialisthelsetjenesten og kommunal helse- og omsorgstjeneste, men viser alle sektorene samlet.

Innen psykisk helsevern og rusbehandling handler de fleste hendelsene om selvmord eller selvmordsforsøk, alvorlig selvskading eller overdoser/intoksikasjoner. I første halvår 2025 har 16 % av alle varslede hendelser handlet om selvmord.

Tabell 1 antall og andel varslede hendelser fordelt på hendelsestyper for perioden 2020 til og med første halvår 2025. *Ny kategori innført høsten 2024.

Hendelsestype «annet» er den kategorien hvor vi ser størst endring i første halvår 2025, sammenlignet med tidligere år. Det kan forklares med at vi innførte to nye hendelsestyper høsten 2024, nemlig «pleie, omsorg og observasjon» og «ukjent/uavklart dødsårsak», som tidligere ble klassifisert under «annet». Disse har begge en andel på 6 % for første halvår 2025.

Ellers ser vi mindre endringer i andelen av de forskjellige hendelsestypene, som ikke gir noen indikasjon på en økning av risiko i tjenesten innenfor en spesifikk hendelsestype første halvår 2025, sammenlignet med tidligere år.