4 Kvalitative data og metode for de tre temaområdene

I tilstandsrapporten for 2022–2023 ble det identifisert alvorlige og tilbakevendende utfordringer knyttet til barns medvirkning, barnevernstjenestens saksbehandling, Bufetats bistandsplikt og klager på bruk av tvang i institusjon. I kapittel 5, 6 og 7 presenteres tre delanalyser av tilsyns- og klagesaker fra statsforvalterne:

Helsetilsynet har gjennomgått 26 tilsynssaker fra 2022–2024. Helsetilsynet ba statsforvalterne om å oversende avslutningsbrev fra avsluttede tilsynssaker som gjaldt alvorlige hendelser mot barn. Innhentingen var avgrenset til saker der barn hadde mistet livet som følge av drap eller selvmord, eller hadde vært utsatt for vold, overgrep eller grov omsorgssvikt, og der flere tjenester og/eller sektorer hadde vært involvert.

Innhentingen hadde to formål. For det første inngikk den i oppfølgingen av oppdraget fra Barne- og familiedepartementet (BFD) i tildelingsbrevet for 2023 om å sammenstille og analysere tilsynsaktiviteter på barnevernsområdet. For det andre inngikk materialet i en midlertidig løsning i påvente av en ny undersøkelsesordning (NUBA - Nasjonal enhet for undersøkelse av svikt mot barn).

Statsforvalterne vurderte selv hvilke saker som falt innenfor kriteriene og var egnet for oversendelse, og besluttet på dette grunnlaget hvilke avsluttede tilsynssaker som skulle sendes til Helsetilsynet. Etter at sakene var systematisert og kategorisert, ble det tydelig at flere av dem allerede hadde vært gjennomgått som del av tidligere oppdrag. Videre omhandlet en betydelig del av sakene problemstillinger som tidligere er belyst i Helsetilsynets rapporter, blant annet rapport 3/2023 og 4/2024. Funnene samsvarte i stor grad med tidligere funn, særlig når det gjaldt barn og unge med utfordringer knyttet til rus og psykisk helse

Helsetilsynet har gjennomgått 120 avgjørelser i tilsynssaker fra 2024 om manglende oppfyllelse av bistandsplikten. Analysen belyser blant annet hvilke barn som venter på tiltak, hvilke tiltak kommunene har bedt om, hvor barna oppholder seg i ventetiden, og hvilke konsekvenser manglende eller forsinket hjelp får for barna.  

Helsetilsynet har gjennomgått 116 klagesaker fra 2024 om bruk av tvang i akutte faresituasjoner i barnevernsinstitusjon. Sakene utgjør over halvparten av klagene om denne typen tvang det året, og er innhentet fra alle statsforvalterembeter. Hovedkilden er statsforvalternes svarbrev, som normalt gjengir både institusjonens tvangsprotokoll og barnets klage.

Materialet er analysert kvalitativt. Det innebærer at sakene er gjennomgått, kodet og systematisert etter faste temaer og kategorier. Kodingen omfattet blant annet opplysninger om barnet, sakens tema, rettslige vurderinger, om det ble konstatert lovbrudd, statsforvalterens konklusjon og eventuell oppfølging. I klagesakene om tvang ble også barnas klagepunkter, institusjonenes begrunnelser og statsforvalternes vurderinger kodet. Funnene ble deretter analysert samlet for å identifisere mønstre, fellestrekk og risikoområder på tvers av sakene.

Analysene bygger på statsforvalternes avgjørelser og vurderinger, og i noen tilfeller på underliggende dokumenter som klager og tvangsprotokoller. Det betyr at funnene er avhengige av hva som er dokumentert og vurdert i de enkelte sakene.

Materialet er ikke representativt for hele barnevernet. Det består av saker som er meldt inn, valgt ut eller behandlet av statsforvalterne, og gir derfor først og fremst kunnskap om områder der det er identifisert risiko, svikt eller behov for tilsynsmessig oppfølging.

For de alvorlige hendelsene kan det finnes saker som er like alvorlige eller mer alvorlige enn dem som inngår i gjennomgangen, men som ikke er meldt til eller behandlet av statsforvalterne. For bistandsplikten gir materialet ikke et fullstendig bilde av alle barn som venter på tiltak, blant annet fordi kommunene i liten grad klager til statsforvalteren i fosterhjemssaker. For klagene om tvang omfatter materialet bare tilfeller der barn selv har klaget, og Helsetilsynet vet ikke hvor mange unike barn klagene gjelder.

Barnas perspektiv kommer også ulikt frem i materialet. I noen saker er barnets syn godt dokumentert, mens det i andre saker i hovedsak kommer frem gjennom korte klagepunkter eller gjennom institusjonens og statsforvalterens beskrivelser.

Funnene må derfor leses som analyser av tilsynserfaringer og utvalgte sakstyper, ikke som en helhetlig evaluering av barnevernet eller en fullstendig kartlegging av alle alvorlige hendelser, brudd på bistandsplikten eller bruk av tvang i akutte faresituasjoner.