5 Når barnevernets undersøkelse svikter

Å vokse opp i hjem uten trygge rammer, eller med mangelfulle eller skadelige omsorgsbetingelser, kan få alvorlige konsekvenser for barns utvikling og helse. Barn som lever med omsorgssvikt, vold, overgrep eller vedvarende utrygghet, kan ha økt risiko for både fysiske og psykiske helseplager. Når barnevernstjenesten mottar bekymringsmeldinger eller annen informasjon om barn, er det derfor avgjørende at undersøkelsene holder god kvalitet. Gode undersøkelser er en forutsetning for at barnas behov blir fanget opp, og for at riktig hjelp kan settes inn til riktig tid.

Betydningen av gode undersøkelser understrekes også av funnene fra den landsomfattende tilsynsaktiviteten med barnevernstjenestens undersøkelsesarbeid i perioden 2024–2026. Tilsynsaktiviteten viser at mange tjenester arbeider aktivt med å forbedre undersøkelsesarbeidet, men også at det fortsatt er variasjon i kvaliteten. Særlig gjelder dette blant annet oppstart av undersøkelser, barns medvirkning, informasjonsgrunnlag, dokumentasjon og sammenhengen mellom bekymring, vurdering og tiltak.

Helsetilsynet har i tillegg hentet inn statsforvalternes avgjørelser i et utvalg tilsynssaker som gjelder alvorlige hendelser knyttet til barn i ulike aldre. Barna i disse sakene har vært utsatt for omfattende omsorgssvikt, herunder vold og overgrep, utrygge omsorgsrammer og vedvarende bekymringer knyttet til foreldrenes omsorgsevne. Sakene gir konkrete eksempler på hva som kan stå på spill når undersøkelsesarbeidet ikke i tilstrekkelig grad fanger opp barnets situasjon, eller når alvorlig bekymring ikke følges opp med nødvendige vurderinger og tiltak.

I denne oppsummeringen trekker Helsetilsynet frem statsforvalternes vurderinger av kommunale barnevernstjenesters arbeid med undersøkelser. Vurderingene ses i sammenheng med faglige anbefalinger og eksemplifiserer hva tjenestene kunne eller burde ha gjort for å sikre at barn som lever i risikofylte omsorgssituasjoner får rett hjelp til rett tid. Sammen med funnene fra den landsomfattende tilsynsaktiviteten gir sakene et viktig kunnskapsgrunnlag om både forbedringsarbeid og gjenværende risikoområder i barnevernets undersøkelsesarbeid.

Temaene som trekkes frem i denne oppsummeringen er:

• behovet for en helhetlig tilnærming i undersøkelsesfasen
• svakheter i informasjonsgrunnlag og dokumentasjon
• barns uttrykk og synspunkter
• gapet mellom bekymring og iverksettelse av tiltak

Helsetilsynet fikk oversendt statsforvalternes avgjørelser i 26 tilsynssaker, fordelt på 12 saker fra 2024, 9 saker fra 2023 og 5 saker fra 2022, og alle disse ble systematisert og gjennomgått. Dette var grunnlaget for å identifisere gjennomgående temaer og sentrale funn.

Sakene gjelder samlet 33 barn og unge. Aldersfordelingen er som følger: 

• 10 barn i alderen 0–6 år
• 8 barn i alderen 7–12 år
• 9 barn i alderen 13–17 år
• 6 ungdommer over 18 år

Dette innebærer at 18 av barna var under 12 år, mens 15 var 13 år eller eldre.

Uavhengig av klage- eller henvendelsesgrunn til statsforvalter handlet tilsynssakene i stor grad om utfordringer knyttet til barnevernstjenestenes arbeid med undersøkelser, vurdering av behov for tiltak og utredninger, samt problemstillinger i forbindelse med samvær. I flere av sakene som handlet om barn under 12 år, ble det lagt vekt på betydningen av kompetanse til å forstå og vurdere uttrykksformer til små barn. 

For de fleste barna i tilsynssakene har det vært bekymringer knyttet til omsorgssituasjonen helt fra tidlig alder. Selv om problemene kan komme til uttrykk på ulike måter, viser sakene en tydelig kontinuitet i belastninger over tid. For de yngste barna kan skadevirkninger oppstå som følge av vedvarende mangler i omsorgen – ikke nødvendigvis som resultat av enkeltstående hendelser. I saker som gjelder eldre barn, ser vi tilsvarende belastninger og ofte tidligere kontakt med barnevernet, men at problemene gjerne blir tydelige først når barna utvikler mer alvorlig psykisk uhelse og/eller rusutfordringer. På dette tidspunktet er utfordringene ofte mer etablerte og vanskeligere å snu. Dette understreker betydningen av tidlige, grundige og tilpassede undersøkelser for å forebygge videre skjevutvikling og redusere behovet for mer langvarig og tverrfaglig oppfølging.

Statsforvalternes beskrivelser av tematikken og problematikken i tilsynssakene vektlegger hva som må være på plass i barnevernstjenestenes undersøkelsesarbeid. I de tilsynsfaglige vurderingene pekes det på konkrete forbedringsområder som er i tråd med faglige anbefalinger.

Barnevernets tidsbruk og prioriteringer i undersøkelsesarbeidet må stå i tydelig forhold til graden av bekymring for barnets omsorgssituasjon. Innholdet og aktivitetene i undersøkelsen, hvilke opplysninger som innhentes og hvordan saken følges opp underveis, må tilpasses barnets behov og alvoret i bekymringen. Det innebærer at barnets situasjon må styre tempoet i hva som skal avklares, hvilke tiltak som må settes inn, og hvor tett og raskt tjenesten må handle for at barnet skal få nødvendig beskyttelse og hjelp i tide.

Statsforvalterne peker på manglende helhetlig kartlegging av barnas omsorgssituasjon i flere saker. De presiserer at barnevernstjenestene må undersøke hele barnets omsorgssituasjon og behov i sammenheng med foreldrenes omsorgskompetanse.  Statsforvalterne understreker betydningen av å se barnets behov over tid, særlig der det foreligger lang historikk, og ikke som oppstykkede øyeblikksbilder av enkelthendelser. Det må etter statsforvalterens vurdering fremgå tydelig hva barnets individuelle behov er, hva som eventuelt ikke ivaretas godt nok, og hva som kunne møtt behovene på et tidlig nok tidspunkt.

Et gjennomgående funn er behovet for at barnevernstjenesten avklarer hva som haster, hva som må undersøkes, og hvordan det skal gjøres. Statsforvalterne peker på behovet for raskere fremdrift, tydeligere prioritering og en plan som tar tak i det som fortsatt er uavklart i barnets omsorgssituasjon. Flere statsforvaltere trekker frem betydningen av at barnevernet bør være mer konkrete i hva som undersøkes, og at undersøkelsen blir grundig nok, fremfor at den blir «litt av alt». Undersøkelsen må inneholde nødvendige og målrettede aktiviteter som faktisk belyser det bekymringsmeldingen handler om, og at risikoen og bekymringen for barna må være tilstrekkelig avklart.

 Ved høy bekymring, og særlig for små barn, må risiko vurderes kontinuerlig mens undersøkelsen pågår, ikke bare i etterkant. Små barn er særlig sårbare fordi de i liten grad selv kan formidle hvordan de har det, og fordi manglende omsorg, utrygghet eller belastninger over tid kan få alvorlige konsekvenser for barnets helse og utvikling. Undersøkelsen må derfor gi et tilstrekkelig helhetsbilde, slik at viktig informasjon, risikovurderinger eller nødvendige tiltak ikke glipper.

I saker med lang historikk må vurderingene være helhetlige og se utviklingen over tid, ikke baseres på enkeltstående hendelser. Vedvarende eller gjentatte bekymringer kan i seg selv indikere alvorlig risiko. Det må derfor tydelig fremgå hva historikken samlet viser om barnets situasjon og behov, hvilke behov som ikke ivaretas, og hva som kreves for å møte dem. Vurderingene må knyttes konkret til valg av tiltak, med klare begrunnelser for hvorfor tiltakene anses tilstrekkelige og hvordan de skal redusere risikoen for barnet og unngå at barn blir værende i utrygge omsorgssituasjoner.

Til slutt må barnevernet sikre at dokumentasjonen av aktiviteter, observasjoner og vurderinger samlet gir et forsvarlig beslutningsgrunnlag. Dokumentasjonen må vise hvordan opplysningene er vurdert, hvilken betydning de har for barnets situasjon, og hvorfor saken eventuelt avsluttes eller følges opp med tiltak.

I flertallet av tilsynssakene var det knyttet bekymringer til at barna var utsatt for vold, men at det var ulikt hvordan barnevernet håndterte og vurderte denne informasjonen. Statsforvalterne understreker behovet for god fremdrift i voldssaker, og fremhever at barnevernet fortløpende må vurdere nødvendige, midlertidige og støttende tiltak. Kjent voldshistorikk skal tillegges vekt og påvirke hastegrad og prioriteringer i arbeidet. Statsforvalterne trekker frem at meldinger om vold alltid skal undersøkes. I slike saker skal det også alltid vurderes om det er behov for hastetiltak for å beskytte barna mot videre vold eller overgrep. Dette gjelder også i saker der politiet mistenker vold og har iverksatt etterforskning. Som statsforvalterne understreker, «barnevernets undersøkelsesplikt består». De presiserer videre at barnevernets vurderinger er «uavhengig av politiets strafferettslige vurderinger», og at barnevernet må foreta selvstendige vurderinger av barnas behov for ivaretakelse og trygghet. Statsforvalterne påpeker også at en eventuell henleggelse fra politiet ikke kan brukes som grunnlag for å avslutte barnevernets undersøkelse.

Felles utfordring i disse tilsynssakene er barnevernets innhenting og bruk av informasjon. Det er flere eksempler på manglende samsvar mellom informasjon om alvorlige hendelser, høy grad av bekymring og historikk knyttet til foresattes omsorgsevne, uten at dette påvirker eller får noen praktiske konsekvenser for undersøkelsen. 

Hovedpoenget statsforvalter vektlegger er om barnevernet innhenter tilstrekkelig og relevant informasjon, og om opplysningene faktisk brukes som grunnlag for vurderinger og videre oppfølging. Det er ikke tilstrekkelig å samle inn informasjon, uten å sikre at opplysningene som innhentes faktisk blir vurdert. Opplysningene må påvirke hvordan undersøkelsen innrettes, hvor omfattende den gjøres og hvilke konklusjoner som trekkes, i tråd med alvorlighetsgraden i bekymringen. På tvers av sakene beskrives et mønster av «innhentet, men ikke brukt», der opplysninger i begrenset grad verifiseres og i for liten grad omsettes til konkrete vurderinger og handling.

Undersøkelse i barnevernet er en dynamisk prosess. Ny informasjon eller motstridende opplysninger må føre til synlige og systematiske justeringer i undersøkelsens innretning, omfang og prioriteringer, og de må vurderes fortløpende i sammenheng med øvrig informasjon. Opplysninger må ikke «arkiveres i bakhodet», men må dokumenteres og aktivt brukes til å planlegge undersøkelsen og håndtere risiko underveis.

Statsforvalterne peker på at det er behov for flere «stoppunkt» underveis der undersøkelsen burde vært justert og korrigert. Særlig der hvor det foreligger opplysninger som enten øker eller senker bekymringen for barna. Et sentralt kritikkpunkt er at «viktige opplysninger» og «alvorlig risikoinformasjon» ikke ble fulgt opp med nye vurderinger eller mer undersøkelse.

Statsforvalterne etterlyser en mer strukturert vurdering av opplysninger fra andre instanser, og at barnevernstjenestene i flere saker i for liten grad innhentet opplysninger fra relevante og uavhengige kilder, som helsestasjon, barnehage, skole, politi og tidligere barnevernstjenester. Slike opplysninger kunne gitt et mer dekkende og etterprøvbart bilde av barnas hverdag, fungering og omsorgssituasjon, og dermed styrket grunnlaget for å undersøke og avklare de konkrete bekymringstemaene. Barnets historikk er en viktig kontekst for både forståelsen og gjennomføringen av undersøkelsen. Uten en helhetlig vurdering av historikken er det en risiko for at alvorlige mønstre i barnets liv ikke blir fanget opp.

Statsforvalterne peker også på tilfeller der foreldres opplysninger er tillagt for stor vekt, uten at disse i tilstrekkelig grad er blitt kontrollert opp mot andre kilder eller vurdert opp mot barnets faktiske omsorgssituasjon. I flere av tilsynssakene fremheves det at barnets stemme og uavhengige informasjonskilder må være innhentet og tilstrekkelig belyst før en undersøkelse avsluttes. Dette understreker behovet for et mer systematisk samarbeid, grundig verifisering og en aktiv oppfølging av informasjon på tvers av tjenester.

Statsforvalterne vurderer at dokumentasjon og journalføring i flere saker ikke i tilstrekkelig grad viser en tydelig og etterprøvbar sammenheng mellom innhentede opplysninger, vurderingene som ble gjort og beslutningene som ble tatt. Opplysningene ble i for liten grad analysert og systematisert på en måte som synliggjør hva tjenesten la vekt på, og hvorfor. Dette fremstår som en grunnleggende svakhet, fordi vurderinger, avveininger og tiltak må komme fram i dokumentene for at beslutningsgrunnlaget skal kunne etterprøves.

I flere av sakene peker statsforvalterne på at informasjon fra barn ikke ble hentet inn eller brukt godt nok i vurderinger og beslutninger. Statsforvalterne legger vekt på at barnevernet dokumenterer både innhenting av barns synspunkter og hvordan dette er vektlagt i barnevernets vurderinger.

Statsforvalterne peker på en sammenheng mellom manglende kompetanse til å vurdere små barns behov og hvordan barnas uttrykk, fremtoning og utsagn blir innhentet, forstått og vektet i barnevernets vurderinger. Dette får betydning både for kvaliteten i undersøkelsen og for beslutningsgrunnlaget, også i saker som avsluttes uten tiltak. Det må fremgå tydelig hvordan barnets synspunkter, reaksjoner og atferd er vurdert og vektet, og det må begrunnes dersom barnets mening ikke følges. For små barn, som i mindre grad uttrykker seg verbalt, må reaksjoner og atferd tillegges særlig vekt som sentrale informasjonskilder i vurderingene. Samtidig understrekes behovet for høy faglig kompetanse i tolkningen av slike uttrykk. Barns reaksjoner kan være sammensatte og skiftende, og kan ikke forstås entydig. Tydelige stress- og traumelignende reaksjoner, også i tilknytning til samvær, må inngå i vurderingen og få konsekvenser for videre oppfølging og valg av tiltak. Dette stiller krav til barnevernets evne til å skille mellom følelsesuttrykk og informasjon som indikerer risiko. Barns uttrykk for savn, glede eller lojalitet utelukker ikke samtidig erfaringer med vold eller utrygghet, og må derfor forstås i en helhetlig kontekst som tar hensyn til barnets alder og utvikling.

Når det kommer frem nye opplysninger av betydning, må barnevernstjenesten vurdere behovet for å snakke med barnet på nytt for å avklare barnets opplevelser og behov. For små barn, som i større grad uttrykker seg gjennom reaksjoner og atferd, stilles det særskilte krav til tjenestens evne til å tolke slike uttrykk. Statsforvalterne peker på at det i flere tilsynssaker var en svakhet at barnas utsagn og reaksjoner i liten grad fikk konsekvenser for videre oppfølging og valg av tiltak.

Det fremgår også at det i flere saker ikke er dokumentert at barna er snakket med alene for å belyse innholdet i bekymringsmeldingene. Statsforvalterne understreker at det ikke er tilstrekkelig å involvere foreldrene og overlate til dem å formidle barnets perspektiv. Uten trygge rammer for samtaler svekkes barnets mulighet til å fortelle om egen situasjon. Også ved foreldremotstand må barnevernet aktivt vurdere hvordan barnets perspektiv kan innhentes på en forsvarlig måte, og om barnet har behov for beskyttelse for å kunne uttrykke seg.

Barnevernet må foreta og dokumentere en konkret vurdering av barnets beste, der konsekvensene av ulike handlingsalternativer drøftes samlet og helhetlig. Særlig i saker som gjelder vold, skal barnets behov for omsorg, beskyttelse og trygghet tillegges avgjørende vekt. Hensyn til familie- og kulturell tilhørighet kan være relevante, men kan ikke gå på bekostning av barnets behov for trygge oppvekstsvilkår. Statsforvalterne understreker at barnets beste-vurderingen må bygge på en helhetlig forståelse av barnets omsorgssituasjon, og komme tydelig frem i både beslutninger og dokumentasjon. Dette innebærer at ulike hensyn må avveies eksplisitt, og at både positive og negative konsekvenser av ulike alternativer synliggjøres. En forutsetning for forsvarlige vurderinger er at barnets rett til medvirkning ivaretas reelt, ved at barnets synspunkter og uttrykk faktisk inngår i vurderingsgrunnlaget og tillegges vekt.

Barnevernet har et selvstendig ansvar for å vurdere hva barnet trenger. Barnets behov og sikkerhet kan ikke gjøres avhengig av foreldrenes syn eller avklaringer fra andre instanser. Oppfølging, beslutninger og fremdrift må styres av den samlede bekymringen og den informasjonen som foreligger.

Samlet sett fremhever statsforvalterne at barnets beste skal være et grunnleggende hensyn, og at hensynet til foreldrenes rett til familieliv i enkelte tilfeller må vike. Funnene viser samtidig at mangelfull ivaretakelse av barnets rett til medvirkning har bidratt til at flere av barnets beste-vurderingene ikke har vært forsvarlige.

Statsforvalterne beskriver et tydelig gap mellom hvor bekymret barnevernstjenestene var, og hva som faktisk ble gjort i sakene. De vektlegger at selv der tjenestene ga uttrykk for høy bekymring, ble det ikke iverksatt tiltak som sto i rimelig forhold til bekymringen. Statsforvalterne peker på svikt i oppfølgingen, blant annet at enkelte hjelpetiltak «aldri kom i gang». Det fremheves at avventing og lang tidsbruk kan ha medført at barn ikke fikk hjelp i tide, fordi nødvendig beskyttelse og risikoreduserende tiltak ble utsatt mens andre prosesser trakk ut.

Videre pekes det på at tjenestene i for stor grad ventet på avklaringer fra andre instanser og tok hensyn til foreldrenes ønsker, uten å ta tilstrekkelig stilling til barnas faktiske behov. Samlet tilsier dette at tiltaksnivået i for liten grad blir revurdert ved høy bekymring, og at det underveis manglet konkrete og tidsnære vurderinger av hva som kunne redusere risiko mens saken pågikk.

Gjennomgangen peker på et tydelig forbedringsbehov i undersøkelsesarbeidet. Når bekymringen er høy og det foreligger risiko for vold, overgrep eller grov omsorgssvikt, må barnevernets undersøkelsesarbeid spisses mot bekymringstemaene, ha nødvendig fremdrift og bygge på fortløpende og konkrete risikovurderinger mens undersøkelsen pågår.

Det handler om å sikre at barn skal få rett hjelp til rett tid, og at informasjon om barn håndteres aktivt for på den måten å forebygge og forhindre økt livsbelastning og skjevutvikling for barna. Viktigheten av å undersøke grundig i saker hvor det foreligger bekymring om manglende eller skadelig omsorg allerede fra starten av et barns liv, vil kunne påvirke hvilke utfordringer og hjelpebehov de får når de blir ungdommer. Resultatet av sen involvering av barnevernet eller mangler i barnevernets tidlige arbeid, har Helsetilsynet belyst i flere rapporter. Det handler om å iverksette tiltak som virker og som kan bidra til å hjelpe barnet og familien, og på den måten forhindre at problemer eller utfordringer eskalerer og at i verste fall at barna dør.