7 Barns klager på tvang i akutte faresituasjoner

Bruk av tvang i akutte faresituasjoner i barnevernsinstitusjoner er tidligere i rapporten omtalt som et område der utviklingen gir grunn til bekymring. Statistikken viser en økning i bruk av tvang i akutte faresituasjoner de siste årene. Dette kapitlet belyser hva barna klager på, hva som kjennetegner situasjonene som utløser fysisk tvang, og hvordan institusjonene begrunner tvangsbruken i sin dokumentasjon.

Bruk av tvang i akutte faresituasjoner reiser grunnleggende spørsmål om barnas rettssikkerhet og institusjonenes ansvar for å sikre trygge og forsvarlige rammer. Helsetilsynet har gjennomgått 116 klagesaker fra barn for å undersøke hvordan tvangen oppleves og forstås av barna, og om dokumentasjonen gir et tilstrekkelig grunnlag for å etterprøve om vilkårene for tvangsbruk var oppfylt.

Gjennomgangen viser at barn ofte klager på tvangens gjennomføring og varighet. Barna stiller også spørsmål ved hvilken vurdering som er gjort når situasjonen ble definert som en akutt faresituasjon, og hvorfor tvang ble vurdert som eneste mulige løsning. Samtidig viser gjennomgangen at institusjonenes begrunnelser for nødvendighet, forholdsmessighet og alternative tiltak ofte ikke fremgår tydelig nok av dokumentasjonen. Dette kan gjøre det vanskelig for statsforvalterne å etterprøve om tvangsbruken oppfylte kravene.

Barnevernsloven § 10-7, slik bestemmelsen lød i 2024 og 2025, åpner for bruk av fysisk tvang i situasjoner der det er akutt fare for skade på barnets eller andres liv eller helse, eller ved fare for vesentlig skade på eiendom. Fra 1. januar 2026 er bruk av fysisk makt for å avverge skade regulert i barnevernsloven § 10-11.

Tvangen må være strengt nødvendig for å avverge skaden, og tiltakene må opphøre straks faren er over. 

Barn som utsettes for fysisk tvang i barnevernsinstitusjoner har rett til å klage til statsforvalteren, og statsforvalteren vurderer klagen opp mot lovens krav.

I 2024 fikk 43 000 barn og unge tiltak fra barnevernet, [13]  og om lag 1700 bodde i barnevernsinstitusjon. [14] Av barna som bodde i institusjon, var 28 prosent registrert med minst én tvangsprotokoll knyttet til tvang i akutt faresituasjon. En tvangsprotokoll er institusjonens dokumentasjon av en tvangshendelse. Andelen representerer en betydelig økning sammenlignet med tidligere år, da tilsvarende andel før 2023 var om lag 20 prosent av barna i institusjon. [15]

Tall fra statsforvalternes registreringssystem viser samtidig at antallet klagesaker har vært relativt stabilt sett opp mot antallet protokollførte tvangshendelser. Barn klager på bruk av tvang i omtrent én av ti situasjoner som protokollføres, og i om lag 30 prosent av klagesakene får barnet medhold.

[13] SSB tabell 12275

[14] SSB tabell 13939

[15] Bufdir (2025). Barn på barnevernsinstitusjon - en tilstandsanalyse | Bufdir

Helsetilsynets analyse bygger på 116 klagesaker fra barn om bruk av tvang i akutt faresituasjon i 2024. Sakene utgjør over halvparten av alle klagene på tvang i akutte faresituasjoner dette året.

Materialet er innhentet fra alle statsforvalterembeter. Hovedkilden er statsforvalterens svarbrev, som normalt gjengir både tvangsprotokollen og barnets klage. I enkelte saker har vi også hatt tilgang til tvangsprotokoller og klager i fulltekst.

Vi vet ikke hvor mange unike barn klagesakene gjelder, og noen barn har klaget flere ganger. Materialet omfatter kun saker der barna selv har valgt å klage. Funnene gir derfor ikke et representativt bilde av all bruk av tvang i akutte faresituasjoner, men de gir viktig kunnskap om hva barn klager på, hvordan tvangen beskrives, og hvilke utfordringer som kommer frem i klagebehandlingen.

Barn har rett til å si sin mening og bli hørt i alle saker som berører dem. Dette er slått fast både i Grunnloven § 104, barnekonvensjonens artikkel 12 og barnevernsloven § 1-4. Det innebærer at barn har rett til å bli hørt i enhver rettslig og administrativ saksbehandling som gjelder dem, også ved bruk av tvang. Barnet skal få bidra inn i beslutninger om dem selv ut fra alder og modenhet. Barnets beste skal være et grunnleggende hensyn i alle beslutninger som berører barnet, også når fysisk makt brukes i en akutt faresituasjon. Barnet har rett til å klage på tvangsbruk i barnevernsinstitusjoner, jf. barnevernsloven § 10-14. [14] Barn skal også få hjelp til å skrive klagen dersom de har behov for det.

Hvor tydelig barnets perspektiv kommer til uttrykk i klagesaken, avhenger av hvilken dokumentasjon som finnes i saken. I malen for klage på tvang i akutt faresituasjon kan barna krysse av på definerte klagepunkter. Vi har kodet disse klagepunktene (tabell 1). Disse avkrysningspunktene suppleres i noen grad med fritekst, men svarene er ofte korte. Statsforvalter har innhentet ytterligere opplysninger i om lag halvparten av saken, enten fra barnet eller institusjonen. Dette gir ytterligere innblikk i barnets opplevelse og vurdering av tvangen, og påvirker hvilket grunnlag statsforvalteren har for å behandle klagen.

[14] Ny barnevernslov § 10-16

Barna klager ofte på flere forhold ved situasjonen. I 60 prosent av klagene er det krysset av for mer enn ett forhold, slik at summen i oversikten overstiger 100 prosent.

Det mest fremtredende temaet for barna er opplevelsen av at tvangen ikke ble gjennomført så skånsomt som mulig, eller at den varte for lenge. I hele 58 prosent av klagene er dette ett av klagepunktene. Gjennomgående i barnas kommentarer er en følelse av unødvendig, overdreven eller feil bruk av tvang. I barnas egne beskrivelser går det igjen at de opplevde at ansatte brukte for mye makt, holdt for hardt, kastet dem i bakken eller satte seg oppå dem mens de lå på magen. Én sier: «De satt seg oppå meg alle tre, når jeg lå på magen, de prøvde ikke å snu meg.». Flere opplever også at de ble hindret i å puste ordentlig, for eksempel: «Holdt en duk foran øyne, nese og munn – fikk ikke puste og sa at de skulle slippe meg.». Barna beskriver at dette kunne føre til smerte, skader eller ubehag. Noen forteller at det gjorde vondt i flere dager, at de fikk blåmerker, begynte å blø neseblod, eller fikk vondt i håndleddet.

I 37 prosent av klagene mener barna at det ikke forelå akutt fare, og i 28 prosent av klagene mener de at det fantes andre alternativer enn å bruke tvang. Flere forteller at situasjonen bunnet i misforståelser eller tull, og at det kunne vært andre løsninger enn fysisk tvang. Mange uttaler at de voksne kunne ha ventet og at de ville ha roet seg dersom de fikk tid for seg selv. Andre sier at ansatte kunne ha snakket rolig med dem, og at situasjonen kunne blitt annerledes dersom en voksen som barnet hadde en god relasjon til, hadde forsøkt først. Et av barna skriver: «Når jeg ber om å ta luft må de voksne la meg gjøre det. Da roer jeg meg fortere ned.» Klagene viser at tvangssituasjoner kan handle om mangel på relasjon og kjennskap til barnets behov. Flere uttrykker at voksne ikke lytter til barnets signaler, noe som gjør at konfliktnivået eskalerer.

I en av fire klagesaker opplever barnet at det er manglende informasjon og liten mulighet til å si sin mening.  Flere opplever at tvang ble brukt uten forvarsel, at de aldri fikk forklaring på hva som skulle skje, eller anledning til å uttale seg før tvangen ble gjennomført. Mange peker på svak eller fraværende kommunikasjon fra de ansatte. I klagene skriver de at ingen snakket med dem i situasjonen. De skriver også at det ikke var noen dialog før de voksne grep inn, og at de voksne ofte misforsto det som skjedde.

Noen av barnas klager handler om at de mener det står uriktige opplysninger i tvangsprotokollene, og at institusjonens beskrivelse av situasjonen og hendelsesforløpet er ulik barnets versjon. For eksempel skriver statsforvalter i sin gjennomgang av forløpet: «Du sier at du aldri fikk beskjed om å gå på rommet ditt», eller «Du mener også at du ble ‘dratt’ ned trappen og ikke ‘ført’ slik det står i protokollen». Andre uttrykker frustrasjon over at «alt som står er bare bullshit», og at de aldri fikk rolige beskjeder. Mange forteller at de føler seg lite trodd og at det virker nytteløst å si ifra, fordi «ingen vil tro på min versjon fordi jeg er et barn», eller fordi det alltid står to voksne mot barnets forklaring. Noen opplever å bli stemplet som kriminell eller farlig, og beskriver at de rett og slett føler seg utrygge og ikke hørt.

Enkelte barn peker også på at ansatte mangler kunnskap om deres bakgrunn, kultur eller reaksjonsmønstre, og opplever at tidligere traumer forsterkes av tvangssituasjoner. Én begrunner: «Miljøpersonell kjenner meg ikke godt nok til å forstå at jeg pleier å roe meg ned av meg selv etter 10 minutter, og at det derfor var unødvendig å forsøke å stoppe meg ved å ta i armene mine og dra meg vekk fra trappen.» En annen skriver i klagen at en nattevakt brukte pekefingeren på en truende måte, og at dette har en særlig betydning i barnets opprinnelseskultur: «I (...) betyr det at jeg skal slå deg. Det gjorde meg redd.» Noen tar opp tidligere traumer som forsterkes av tvangssituasjoner, særlig når menn holder fast: «Jeg var midt i et panikkanfall og ble mer traumatisert av at en mann tok i meg. Dette skaper nye traumer.»

I materialet vårt er situasjonen som utløser bruk av fysisk tvang, som barnet klager på i etterkant, i hovedsak tydelig beskrevet. Disse situasjonene kan grovt sett deles inn i tre hovedkategorier ut fra hva som fremstår som utløsende faktorer i beskrivelsene. Kategoriene overlapper delvis, men gir et analytisk skille som tydeliggjør hva som oftest fremstår som utløsende faktor i beskrivelsene. I noen saker fremstår risikoen som umiddelbar og tidskritisk fra start, mens andre saker beskrives som gradvise opptrappinger der situasjonen etter hvert vurderes å ha utviklet seg til en akutt faresituasjon.

En stor andel av tvangssituasjonene barna klager på, oppstår i forbindelse med ordinære hverdagssituasjoner i institusjonen og om grensesetting i disse situasjonene. Det kan for eksempel være regler om kveldsmat, innetider, skjermbruk eller innlevering av mobiltelefon før leggetid.  Utgangspunktet er dermed gjerne ikke en akutt faresituasjon, men en uenighet om grenser, rutiner eller forventninger. Konfliktene starter ofte med at barnet opplever rammene som for strenge eller lite tilpasset sine behov og sin hverdag. Motstanden kan starte som protester, forhandlinger eller verbal konflikt. I flere saker utvikler situasjonen seg deretter gradvis til sinne, fysisk utagering, skadeverk eller selvskading. Først på dette tidspunktet begrunnes den fysiske inngripenen med behovet for å avverge skade.

Materialet viser at slike hendelser ofte har et tydelig eskaleringsforløp. Gjentatte beskjeder, advarsler og grenseprøving fører til økende frustrasjon både hos barnet og de ansatte, og til slutt griper ansatte inn med fysisk tvang for å gjenvinne kontroll eller hindre skade på personer og inventar. Hvor raskt situasjonen utvikler seg til å bli alvorlig, synes i flere saker å henge sammen med hvordan de ansatte møter barnets motstand. I flere saker fremgår det ikke tydelig hvordan ansatte forsøkte å dempe konflikten før den ble vurdert som en akutt faresituasjon. Barna klager ikke nødvendigvis bare på at det ble satt grenser, men på måten grensene ble håndhevet på, og på at de opplevde den fysiske inngripenen som unødvendig, for hardhendt eller som et resultat av en konflikt som kunne vært håndtert annerledes.

Eksemplene under viser hvordan hverdagslige regelkonflikter kan utvikle seg til tvangsbruk:

• Gjentatte nektelser på internett etter leggetid førte til at barnet veltet en skohylle, kranglet, og situasjonen endte med fysisk konflikt mellom barnet og ansatte.
• Inndragning av mobiltelefon etter gjentatte beskjeder om innlevering utløste fysisk basketak, kasting av gjenstander og spark mot ansatte.
• Flere påminnelser om å legge bort telefon for å gjøre lekser endte i at barnet smadret inventar og forsøkte å skade seg selv.
• Da barnet fikk beskjed om å ta ned bena fra bordet i fellesområdet, sparket barnet en stol mot ansatte, brukte stygge ord, og gikk til fysisk angrep da ansatte forsøkte å lede barnet til rommet.
• Ansatte ba barnet trekke seg tilbake fra fellesareal på grunn av høylytt atferd. Da barnet ikke etterkom dette, brukte ansatte tvang for å lede barnet til rommet.
• Barnet ønsket kveldsmat etter kl. 21, men fikk beskjed om at kveldsmaten var over. Barnet ble sint, slo og sparket i veggen, skallet hodet i veggen og slo ansatte, noe som førte til fysisk inngripen.
• Etter middag trodde barnet det skulle få bake sjokoladekake, men ble bedt om å delta i ferdighetsgruppe i stedet. Skuffelsen førte til at barnet kastet gjenstander og utagerte, noe som til slutt endte med at flere ansatte måtte gripe inn fysisk.
• To påfølgende tvangshendelser oppsto da et barn ikke ville gå på rommet sitt etter romtid. Først ble barnet ført med tvang til rommet, deretter eskalerte situasjonen slik at tvangen ble unødvendig omfattende og førte til skade.

Samlet viser sakene at tvang i institusjon ikke bare oppstår i klart akutte situasjoner. Tvang kan også bli sluttpunktet i en konflikt som begynner med en ordinær regel eller rutine. Dette gjør de ansattes håndtering av de tidlige fasene særlig viktig. Dersom motstand møtes med gjentatte korrigeringer, press eller raske forsøk på fysisk styring, kan institusjonens grensesetting selv bli en del av eskaleringen. Barnas klager synliggjør derfor et behov for å undersøke ikke bare om det forelå fare på tidspunktet for inngrepet, men også hvordan situasjonen utviklet seg dit, hvilke alternativer som ble forsøkt, og om tvangen kunne vært forebygget gjennom mer fleksibel, tilpasset eller konfliktdempende håndtering.

I mange saker er det ikke én konkret hendelse som utløser bruk av tvang mot barn. Tvangsbruken synes i stedet å være knyttet til mer sammensatte følelsesmessige belastninger, psykiske vansker eller situasjoner der barnet strever med å regulere sterke følelser.

I tvangsprotokollene beskriver ansatte for eksempel at barn kan ha en vanskelig dag eller være generelt urolige, for eksempel i forbindelse med samvær med foreldre, avlyst samvær, saker som skal behandles i nemnda, eller andre forventninger som ikke blir innfridd.

Materialet viser at flere av barna har underliggende psykiske eller emosjonelle utfordringer. De kan ha begrensede strategier for å håndtere skuffelse, uro, sinne, fortvilelse eller opplevelse av avvisning. Dette gjør dem særlig sårbare i møte med belastninger, endringer og uforutsigbarhet.

Selv der ansatte beskriver at de forsøker å forebygge, skape ro og tilby støtte, kan situasjonen likevel eskalere til selvskading, trusler, skadeverk eller utagering mot andre. I flere saker beskriver institusjonen at barnets uro, fortvilelse eller manglende evne til å ta imot støtte og regulering fører til økende utagering, selv om ulike tiltak og tilnærminger er forsøkt før fysisk inngripen blir nødvendig. Materialet viser også at noen barn opplever gjentatte situasjoner der de holdes fast.

I flere saker fremstår tvangen som begrunnet i et behov for å beskytte barnet mot alvorlig skade, eller for å hindre at andre barn eller ansatte blir skadet. Samtidig viser klagene at slike inngrep kan oppleves svært belastende for barna, særlig når de allerede er i sterk affekt. Noen barn beskrives også å ha gjentatte erfaringer med å bli holdt fast. Dette reiser spørsmål om hvordan institusjonene arbeider med forebygging over tid, og om barna får tilstrekkelig hjelp til å forstå, tåle og regulere de situasjonene som ofte leder frem til tvang.

Eksemplene under illustrerer hvordan emosjonell uro, selvskading og psykiske vansker kan inngå i hendelsesforløp som ender med fysisk tvang:

• Etter lengre innleggelse for spiseforstyrrelser hadde barnet vansker med å følge matplanen. En vanskelig dag med store svingninger i humør endte med at barnet kastet og ødela gjenstander, truet med selvmord og forsøkte å skade seg selv. Da barnet begynte å fremprovosere oppkast, grep ansatte inn for å forhindre alvorlig skade.
• Etter et samvær med foreldre gikk ikke siste dag som barnet hadde sett for seg. Barnet ble skuffet da en planlagt aktivitet ble avlyst, og ansatte ga støtte og snakket om behovet for ro før skole neste dag. Da barnet ønsket å gå ut etter innetid, vurderte institusjonen at barnet var preget og kunne utsette seg for fare hvis det gikk ut alene. Barnet ble fysisk hindret fra å gå ut.
• Over en periode med sterk uro og selvskadingsatferd, som å skru ut lyspærer, hente tunge gjenstander og true med å skade andre, måtte ansatte gripe inn for å stoppe alvorlig selvskading og beskytte andre beboere.
• I en annen episode ble barnet stadig mer frustrert og sølte glitter rundt i stuen, og eskalerte til å kaste harde gjenstander mot de ansatte. Da barnet ikke klarte å roe seg selv, tok de voksne fysisk grep for å beskytte både barnet og de andre.

Samlet viser sakene at tvang i slike situasjoner ofte skjer i skjæringspunktet mellom omsorg og kontroll. Inngrepene begrunnes gjerne med behovet for å beskytte barnet eller andre mot akutt fare, men klagene synliggjør samtidig hvor inngripende fysisk fastholding kan være for barn som allerede er i krise. Dette understreker betydningen av at institusjonene ikke bare vurderer om tvangen var nødvendig i øyeblikket, men også hvordan barnets uro ble forstått, hvilke reguleringsstøttende tiltak som ble forsøkt, og om gjentatte tvangssituasjoner kunne vært forebygget gjennom mer langsiktig og individuelt tilpasset oppfølging.

I alle sakene vi har gjennomgått er tvangsbruken protokollført og begrunnet som tvang i akutt faresituasjon. Samtidig skiller en mindre andel av klagesakene seg ut ved at risikobeskrivelsen er særlig konkret og tidskritisk. Det gjelder situasjoner der handlingsrommet beskrives som svært begrenset, for eksempel ved at barnet setter seg selv i konkret livsfare, ved at barnet går fysisk til angrep med slag, spark eller biting, eller ved pågående selvskading.

I disse situasjonene fremgår det at ansatte vurderer at fysisk inngripen må skje raskt for å avverge skade, og at situasjonen i liten grad lar seg stanse gjennom samtale eller avledning der og da.

Konkrete eksempler fra materialet:

• Barnet løp ut i en trafikkert vei og ville ikke flytte seg. Ansatte måtte bære barnet bort fra veibanen for å forhindre påkjørsel.
• Barnet knuste gjenstander og truet med å skade seg selv eller andre. Ansatte brukte tvang for å stoppe situasjonen.
• Etter å ha ruset seg, rømte barnet fra institusjonen mot et togspor, og måtte stoppes fysisk av ansatte.
• Under fysisk utagering slo, sparket eller bet barnet ansatte, og ansatte grep inn for å beskytte seg selv og andre.
• Barnet truet med å drepe ansatte og gikk fysisk til angrep med slag og spark. Ansatte måtte gripe inn for å stoppe angrepet.

I materialet er fysisk holding den klart vanligste tvangsformen, og benyttes i tre av fire saker. Holding beskrives som ulike grep og teknikker for å avverge slag, spark og kasting av gjenstander. Situasjonene beskrives ofte som en opptrapping fra verbale påminnelser til fysisk føring og videre til holding.

Ved alvorlig utagering beskrives det også at flere ansatte kan holde barnet samtidig, og at det i enkelte situasjoner kan forekomme mageleie eller isolasjon på skjermingsrom. Varigheten spenner fra sekunder til lange situasjoner med holding i over en halvtime, flere påfølgende holdesituasjoner i løpet av en dag og isolasjon over et par døgn. Valg av tvangstype og varighet begrunnes ofte med opplevd alvor og akutt fare.

Materialet viser at tvangsbruken ofte begrunnes med akutt fare for skade. Samtidig er det i flere saker uklart hvilke mindre inngripende tiltak som ble vurdert eller forsøkt før fysisk tvang ble brukt. I enkelte protokoller står det direkte at andre tiltak ikke ble vurdert før tvang ble iverksatt.

Tvangsprotokollene viser eksempler på tvang som statsforvalteren vurderer som uforholdsmessig, blant annet bruk av teppe foran barnets øyne under holding og langvarig eller gjentatt holding. Statsforvalter påpeker at «Effekten av tvangsbruken kan ikke alltid begrunne tvangsmiddelet».

Samtidig viser saker der statsforvalter ikke gir barnet medhold, at tvang oftere anses lovlig når det er dokumentert at personalet over tid har forsøkt andre fremgangsmåter, og når situasjonen beskrives som en konkret og reell risiko for skade. I disse sakene vektlegges også gjerne at tvangen var kortvarig og ble avsluttet da faren var over.

Tvangsprotokollene skrives som hovedregel i du-form og henvender seg dermed direkte til barnet. Likevel er ordbruken i svært mange tilfeller preget av et voksent og faglig språk. Uttrykk som "du oppleves ikke mottakelig", "du går lengre ut av toleransevinduet ditt", eller "du klarer ikke å ta imot reguleringsstøtte" er eksempler på formuleringer som kan være lite forståelige for barn. Også formuleringer som "du blir mer og mer uregulert" eller "personal opplever at du spiraliserer" kan skape distanse, selv om teksten formelt er rettet mot barnet. Selv om enkelte beskrivelser inneholder konkrete handlinger eller følelser barnet gir uttrykk for, dominerer ofte ansattes perspektiv og fortolkning.

Selv om barnevernsloven § 10-11, jf. § 10-6, stiller en høy terskel for bruk av fysisk tvang, og krever at tvangen skal være strengt nødvendig og opphøre straks faren er over, fremgår det ikke alltid tydelig av dokumentasjonen hvordan vurderinger av akutt fare, mindre inngripende alternativer og forebyggende tiltak er vurdert før situasjonen eskalerer. Gjennomgangen viser et gap mellom lovens krav og hvordan vurderingene dokumenteres i flere klagesaker.

I det følgende drøfter vi som tilsynsmyndighet forebygging, forholdsmessighet og alternativer, og hvordan barnets stemme kommer til uttrykk i klagesakene.

Barnevernsinstitusjoner har etter barnevernsloven § 10-5 plikt til å arbeide systematisk for å forebygge tvang og inngrep i barns personlige integritet. I klagesaksmaterialet er det likevel bare unntaksvis systematisk dokumentert hvordan institusjonene har arbeidet forebyggende før situasjonen oppsto.

Helsetilsynet ser spesielt alvorlig på klagesaker der mer hverdagslige konflikter om regler og rutiner bygger seg opp over tid og ender med fysisk tvang.  I slike saker vil institusjonen ofte ha et større handlingsrom til å forebygge eskalering enn i situasjoner der faren oppstår brått og tidskritisk. Dokumentasjonen bør derfor vise hva institusjonen konkret gjorde for å hindre at konflikten utviklet seg til en akutt faresituasjon.

Sett i lys av barnets beste må forebygging forstås som mer enn håndtering og avverging i selve situasjonen. Det bør fremgå hvordan institusjonen har arbeidet individuelt og systematisk for å redusere risikoen for tvang, og om tiltakene var tilpasset barnets behov, tidligere erfaringer, sårbarhet og kjente reaksjonsmønstre.

Dette er særlig viktig der lignende situasjoner gjentar seg. Forebygging handler ikke bare om å håndtere den enkelte hendelsen, men også om å lære av tidligere tvangssituasjoner og redusere risikoen for at det samme skjer igjen. Når slike vurderinger og tiltak i liten grad dokumenteres, blir det vanskelig å se om barnets behov og sårbarhet faktisk er tatt tilstrekkelig i betraktning i forkant.

Mangelfull dokumentasjon av vurderinger før og under tvangsbruk svekker muligheten til å etterprøve om tvangen var strengt nødvendig og forholdsmessig. Dette får særlig betydning der tvangssituasjonen utviklet seg gradvis, der barnet ble holdt over tid, eller der tvangen ble gjentatt i samme hendelsesforløp.

En forsvarlig vurdering av forholdsmessighet må vise sammenhengen mellom den konkrete faren, valg av tvangstype, gjennomføringen og varigheten. Det bør fremgå hvorfor mindre inngripende tiltak ikke var tilstrekkelige, og hvorfor tvangen varte så lenge som den gjorde. Uten en slik begrunnelse blir det vanskelig å etterprøve om tvangen var nødvendig, forholdsmessig og gjennomført så skånsomt som mulig.

Dette har også betydning for vurderingen av barnets beste. Når dokumentasjonen ikke viser hvilke alternativer som var vurdert, eller hvordan tiltakene var tilpasset barnet, blir det vanskelig å se om barnets behov, sårbarhet og egen opplevelse faktisk er tatt i betraktning. Dette samsvarer med barnas klager om at tvangen varte for lenge, eller at den ikke ble gjennomført så skånsomt som mulig.

Statsforvalternes begrunnelser i saker der barn får medhold, viser at mangelfulle vurderinger av alternativer, nødvendighet og gjennomføring inngår sentralt i vurderingen av tvangsbruken. På denne bakgrunnen peker gjennomgangen etter vår vurdering på et behov for tydeligere og mer systematiske vurderinger av hva som er nødvendig og forholdsmessig tvangsbruk, og om mindre inngripende alternativer har vært vurdert. Det er også behov for at disse vurderingene dokumenteres i protokollgrunnlaget.

Et sentralt funn er at barnets forklaring på hendelsesforløpet ofte avviker fra institusjonens fremstilling i tvangsprotokollen, samtidig som barnets perspektiv sjelden kommer tydelig frem av dokumentasjonen. Det innebærer at institusjonens forståelse av hendelsen i større grad kan sette rammen for den videre vurderingen.

Dette forsterkes av at tvangsprotokollene ofte er skrevet i du-form, men med et voksent og faglig språk. Selv om teksten formelt er rettet til barnet, kan ansattes perspektiv og fortolkninger dermed bli styrende. Når barnets reaksjoner beskrives med generelle uttrykk som «utagering» eller «ikke mottakelig», fremfor konkrete beskrivelser av hva som faktisk skjedde, kan språkbruken bidra til å legitimere tvangen. Institusjonens forståelse kan da fremstå som den naturlige forklaringen på hendelsen, mens barnets forklaring får mindre plass.

Dette får særlig betydning fordi gjennomgangen viser at det er ulik praksis for om statsforvalteren snakker med barnet eller innhenter tilleggsopplysninger utover det innsendte skriftlige materialet. I nær halvparten av sakene ble det ikke innhentet ytterligere opplysninger, verken fra barnet eller institusjonen. Når ytterligere opplysninger ikke innhentes, bygger vurderingen i hovedsak på institusjonens skriftlige fremstilling. Barnets forklaring kan dermed få begrenset plass i avgjørelsen. Uten at barnets syn fremgår tydelig, blir det vanskeligere å etterprøve om de rettslige vilkårene for fysisk tvang var oppfylt, herunder om inngrepet var strengt nødvendig, forholdsmessig og gjennomført så skånsomt som mulig.

Helsetilsynet er bekymret for at summen av disse forholdene kan føre til at saken ikke blir tilstrekkelig opplyst. Når barnets egen forklaring, opplevelse og syn ikke kommer tydelig frem, svekkes grunnlaget for å vurdere barnets beste og lovligheten av tvangsbruken.

Gjennomgangen av barns klager på tvang i akutte faresituasjoner viser at det er behov for tydeligere dokumentasjon av forebyggende tiltak, bedre begrunnelser for akutt fare og forholdsmessighet, og en mer ensartet praksis for å innhente barnets syn i klagesaker. Barnets stemme må komme frem tydeligere både i institusjonens protokollføring og i Statsforvalterens vurdering. Uten dette svekkes grunnlaget for å vurdere barnets beste, barnets rettssikkerhet og lovligheten av tvangsbruken.

På denne bakgrunn anbefaler Helsetilsynet at det videre arbeidet innrettes mot tiltak som både reduserer behovet for tvang og styrker barnas rettssikkerhet når tvang likevel brukes.

Gjennomgangen peker særlig på tre forbedringsområder:

• Forebyggende og mindre inngripende tiltak: Det må dokumenteres tydeligere hvilke forebyggende og mindre inngripende tiltak som er vurdert og forsøkt før fysisk tvang brukes. Dokumentasjonen bør vise hvordan ansatte har forsøkt å forstå barnets reaksjoner, dempe konflikten og støtte barnet i å regulere seg, før situasjonen vurderes som en akutt faresituasjon.
• Akutt fare, varighet og forholdsmessighet: Begrunnelsen for at det forelå akutt fare må komme klarere fram av protokollgrunnlaget. Det samme gjelder vurderingen av hvorfor fysisk tvang var strengt nødvendig, hvor lenge inngrepet varte, og hvordan det ble sikret at tvangen ble gjennomført så kortvarig og skånsomt som mulig. Dette er avgjørende for at både institusjonen, Statsforvalteren og barnet selv skal kunne etterprøve om vilkårene for tvang var oppfylt.
• Barnets forklaring, språk og klagebehandling: Barnets egen forklaring og perspektiv må komme tydeligere frem både i tvangsprotokollene og i Statsforvalterens behandling av klager. Språket i protokollene bør være konkret, forståelig og tilgjengelig for barnet det gjelder. Gjennomgangen viser også behov for en mer ensartet praksis for når og hvordan Statsforvalteren innhenter barnets syn i den enkelte klagesak. Når barnet ikke blir hørt direkte, og det heller ikke innhentes supplerende opplysninger, øker risikoen for at avgjørelsen i for stor grad bygger på institusjonens skriftlige fremstilling alene.

Samlet viser gjennomgangen at barns rettssikkerhet ved bruk av tvang ikke bare avhenger av om tvangen protokollføres, men av kvaliteten på dokumentasjonen og klagebehandlingen. For å kunne vurdere om tvang var lovlig, nødvendig og forsvarlig, må det komme tydelig frem hva som skjedde, hvilke alternativer som ble vurdert, hvordan barnet opplevde situasjonen, og hvilken betydning barnets syn er tillagt. Barnets stemme må derfor ikke bare dokumenteres som en formalitet, men inngå som en reell del av vurderingen av tvangsbruken.