Sammendrag

Helsetilsynet har et fast oppdrag om å sammenstille og analysere tilsynsfunn og tilsynserfaringer på barnevernsområdet. Formålet er blant annet å bidra til at kunnskap fra tilsyn brukes i arbeidet med kvalitetsutvikling og forbedring av tjenestene.

Rapporten bygger videre på tidligere tilsynserfaringer og undersøker tre områder nærmere: barnevernstjenestenes undersøkelsesarbeid, Bufetats bistandsplikt og barns klager på bruk av tvang i akutte faresituasjoner i barnevernsinstitusjoner. Dette er områder der svikt kan få store konsekvenser for barns omsorg, trygghet og rettssikkerhet.

Datagrunnlaget i rapporten består av informasjon som tilsynsmyndigheten får gjennom tilsynssaker, klagesaker og planlagte tilsyn. Rapporten bygger på kvantitative data om statsforvalternes tilsynsaktiviteter, og kvalitative analyser av utvalgte tilsyns- og klagesaker. Tilsyns- og klagesakene er saker der noen har meldt fra eller klaget, eller der statsforvalteren har vurdert at det er grunnlag for tilsynsmessig oppfølging. Materialet er derfor ikke representativt for barnevernet som helhet og sier ikke hvor utbredt utfordringene er.

Statsforvalternes tilsynsaktiviteter

I 2025 registrerte statsforvalterne 2069 tilsynssaker på barnevernsområdet, en økning på 15 prosent fra 2024 og 36 prosent fra 2023. De fleste tilsynssakene ble avsluttet med veiledning eller oversendelse til virksomheten uten videre tilsynsmessig oppfølging. I 2025 gjaldt dette 83 prosent av sakene. I 12 prosent av sakene utredet og avgjorde statsforvalteren om det forelå lovbrudd.

De fleste tilsynssakene, 87 prosent, gjaldt kommunal barnevernstjeneste. Statsforvalterne behandlet i tillegg 1295 klagesaker, hvorav 501 gjaldt kommunal barnevernstjeneste og 794 gjaldt barn på institusjon etter barnevernsloven kapittel 10.

Bufetats bistandsplikt er fortsatt et alvorlig risikoområde. Antallet tilsynssaker om bistandsplikten gikk ned fra 140 saker i 2024 til 90 i 2025, men ligger fortsatt betydelig høyere enn i årene før 2024. Andelen saker der statsforvalteren konkluderte med lovbrudd, var 89 prosent i 2025. Utviklingen viser også en endring i hva sakene gjelder. Mens mange av sakene i 2024 gjaldt barn som trengte et akutt institusjonstilbud, var det i 2025 en økning i saker som gjaldt fosterhjem.

Statsforvalterne gjennomfører et omfattende tilsynsarbeid rettet mot barnevernsinstitusjoner. I 2025 ble det gjennomført 977 stedlige tilsyn, behandlet 138 tilsynssaker og 794 klagesaker, og kontrollerte over 15 200 enkeltvedtak/ protokoller [1] om tvang, inngrep og innskrenkninger. Ved de stedlige tilsynene fikk de aller fleste barna tilbud om å snakke med statsforvalteren.

Antallet registrerte tvangsprotokoller [2] har økt betydelig de siste årene, fra 7652 i 2022 til 15 223 i 2025. Antallet barn som har bodd i institusjon, har ikke økt tilsvarende. Rusmiddeltesting, tvang i akutte faresituasjoner og innskrenkninger i bevegelsesfriheten er de hyppigst registrerte inngrepene. I klagesakene fikk barn helt eller delvis medhold i 19 prosent av klagene. Andelen medhold var høyest i klager på tvang i akutte faresituasjoner, der barn fikk medhold i 35 prosent av sakene.

Barnets situasjon må undersøkes grundig og helhetlig

Helsetilsynet har gjennomgått 26  tilsynssaker der sakene handlet om vold, overgrep eller alvorlig omsorgssvikt som viser et tydelig forbedringsbehov i barnevernstjenestenes undersøkelsesarbeid. I saker med bekymring for vold, overgrep eller alvorlig omsorgssvikt ser vi eksempler på at undersøkelser ikke i tilstrekkelig grad er tilpasset og spisset mot den konkrete bekymringen. Relevant informasjon blir ikke alltid innhentet, sammenstilt og brukt aktivt i vurderingene. Barnets egne uttrykk og synspunkter får heller ikke alltid den betydningen det skal ha.

Funnene viser også at det kan oppstå et gap mellom alvorlig bekymring og tiltakene som settes inn. Selv der bekymringen er høy, kan tiltak utebli, komme sent eller ikke stå i samsvar til risikoen barnet lever med og i. Barnevernstjenesten må derfor gjøre fortløpende og konkrete vurderinger av risiko og barnets behov mens undersøkelsen pågår, og revurdere tiltakene dersom situasjonen endrer seg.

Funnene understøttes av det landsomfattende tilsynet med barnevernstjenestenes undersøkelser. Etter første egenkontroll vurderte tjenestene blant annet at de kom for sent i gang i 30 prosent av undersøkelsene, at undersøkelsesplanen var utilstrekkelig i 45 prosent av sakene, og at barnets medvirkning bare delvis eller ikke var ivaretatt i 35 prosent.

Mangelfulle undersøkelser kan få alvorlige konsekvenser. Dersom undersøkelsen ikke er innrettet mot å forstå og avklare den konkrete bekymringen, er det risiko for at vold, overgrep eller omsorgssvikt ikke blir tilstrekkelig forstått eller fulgt opp. Informasjon må vurderes samlet, og barnevernstjenesten må gjøre fortløpende vurderinger av barnets situasjon og behov for beskyttelse og tiltak.

Barn venter på tiltak de har behov for og rett til

Helsetilsynet har gjennomgått 120 tilsynssaker fra 2024 om brudd på Bufetats bistandsplikt. Hensikten med gjennomgangen har vært å få mer kunnskap om hva som kjennetegner sakene, og for å løfte frem hvilke konsekvenser lovbruddene får for barna det gjelder. Gjennomgangen viser at barn fortsatt blir stående uten tiltak som barnevernstjenesten har vurdert at de trenger. Dette gjelder blant annet barn som venter på beredskapshjem, fosterhjem, akuttplass i institusjon og mer langsiktige institusjonstilbud.

For noen barn innebærer ventetiden midlertidige løsninger og flere flyttinger. Når barn blir boende lenge i beredskapshjem før de flytter videre til fosterhjem, kan de ha etablert nære relasjoner til omsorgspersonene i beredskapshjemmet. Den senere flyttingen kan dermed innebære et nytt relasjonsbrudd for barnet.

Noen barn blir boende hjemme selv om barnevernstjenesten har vurdert at de må flyttes, mens andre oppholder seg i løsninger som ikke er tilpasset behovene deres. Gjennomgangen viser også særlige utfordringer for barn med omfattende og sammensatte behov for både omsorg og helsehjelp.

Tilsynssakene gir eksempler på barn som ikke får et egnet tilbud fordi det ikke finnes tilgjengelige tiltak som møter behovene deres. I enkelte saker oppstår det også uenighet om ansvar eller om hvilket tiltak barnet trenger. Konsekvensen kan være at barn med stort behov for omsorg og beskyttelse blir stående uten riktig hjelp.

Helsetilsynet er bekymret for at brudd på bistandsplikten har vedvart over flere år. Alle barn som oppfyller vilkårene for hjelp, har rett til bistand. Tjenestetilbudet må derfor være tilstrekkelig dimensjonert og tilpasset slik at også barn med omfattende og komplekse behov får forsvarlig hjelp til rett tid.

Barnas klager gir viktig kunnskap om bruk av tvang

Helsetilsynet har gjennomgått 116 klagesaker fra barn om bruk av tvang i akutte faresituasjoner i barnevernsinstitusjoner. Barnas klager gir viktig kunnskap om hvordan inngripende situasjoner oppleves av dem som utsettes for tvangen.

Barna klager særlig på at tvangen var for inngripende eller varte for lenge, at det ikke forelå en akutt fare, og at andre løsninger kunne vært forsøkt. Flere beskriver også manglende informasjon og dialog, og at deres fremstilling av hendelsen skiller seg fra institusjonens beskrivelse.

Gjennomgangen viser at tvang ikke bare oppstår i situasjoner der faren er umiddelbar og tidskritisk. En betydelig del av hendelsene utvikler seg fra ordinære konflikter om regler, rutiner og grensesetting. Andre situasjoner er knyttet til barnets emosjonelle uro, selvskading eller psykiske vansker. Dette understreker betydningen av hvordan institusjonene arbeider med systematisk forebygging, relasjoner og konfliktdemping før situasjonen eskalerer.

Dokumentasjonen viser ikke alltid tydelig hvilke mindre inngripende tiltak som er vurdert eller forsøkt, hvorfor tvang var nødvendig, eller hvordan varighet og gjennomføring ble vurdert opp mot barnets situasjon. Barnets eget perspektiv kommer også i varierende grad frem. Dette kan svekke statsforvalterens mulighet til å etterprøve om tvangen var nødvendig, forholdsmessig og gjennomført så skånsomt som mulig.

Helsetilsynet mener derfor at det er behov for tydeligere dokumentasjon av forebyggende og mindre inngripende tiltak, bedre begrunnelser for fare, nødvendighet og forholdsmessighet, og en mer ensartet praksis for å innhente og vektlegge barnets syn i klagesakene.

Rett hjelp til rett tid

På tvers av rapportens temaer ser Helsetilsynet utfordringer som på ulike måter kan føre til at barn ikke får den hjelpen og beskyttelsen de trenger når de trenger den. Det kan skje når alvorlig bekymring ikke undersøkes godt nok, når informasjon om barnet ikke brukes aktivt i vurderingene, når nødvendige tiltak ikke settes inn eller ikke er tilgjengelige, eller når situasjoner i institusjon utvikler seg slik at det blir brukt tvang.

Konsekvensene kan være særlig alvorlige for barn som allerede lever med store belastninger. Mangelfulle undersøkelser kan føre til at omsorgssvikt, vold eller overgrep ikke blir tilstrekkelig forstått eller fulgt opp. Manglende tiltak kan føre til lang ventetid, gjentatte flyttinger og nye relasjonsbrudd. Mangelfull forebygging og vurdering av tvang kan innebære ytterligere belastninger for barn som allerede befinner seg i en sårbar situasjon.

Barnets medvirkning er samtidig et gjennomgående tema i rapporten. Barnets uttrykk og synspunkter må inngå i grunnlaget for barnevernstjenestens undersøkelser og vurderinger. Barnets individuelle behov må være styrende når tiltak skal velges og fremskaffes. Når det brukes tvang i institusjon, må barnets egen forklaring og opplevelse få en reell plass i vurderingen og etterprøvingen av inngrepet.

Vi mener det er viktig å se utfordringene i rapporten i sammenheng. De tre temaene omhandler ulike deler av barnevernet og bygger på ulike datakilder. Materialet gir ikke grunnlag for å fastslå en direkte årsakssammenheng mellom svikt i de ulike delene av tjenesteforløpet. Samlet viser funnene likevel betydningen av at bekymring for barnets omsorg oppdages tidlig, at barnets situasjon og behov blir tilstrekkelig forstått, og at nødvendig hjelp er tilgjengelig når barnet trenger den.

Flere av utfordringene er gjenkjennelige fra tidligere tilsyn og rapporter. Etter Helsetilsynets vurdering understreker dette behovet for fortsatt oppmerksomhet på kvaliteten i barnevernets undersøkelser, tilgangen på nødvendige og tilpassede tiltak, og barns rettssikkerhet i institusjon.

[1] Enkeltvedtak og protokoller om tvang, inngrep og innskrenkninger viser til barnevernsinstitusjoners plikt til å fatte formelle avgjørelser og dokumentere tiltak som griper inn i barnets rettigheter. Etter tidligere barnevernlov (1992) § 5-9 var adgangen til slike tiltak i hovedsak regulert gjennom rettighetsforskriften. Med barnevernsloven (2021), som trådte i kraft 1. januar 2023, ble sentrale regler om tvang og inngrep lovfestet i kapittel 10.

[2] Begrepet tvangsprotokoller har tradisjonelt vært brukt om dokumentasjon av tvang, inngrep og begrensninger i barnevernsinstitusjoner. I gjeldende barnevernslov benyttes betegnelsen protokollføring. I denne rapporten benyttes begrepet tvangsprotokoller, ettersom sakene som gjennomgås, er behandlet etter den tidligere barnevernloven og tilhørende regelverk.