1. Sammendrag

I denne rapporten oppsummeres funn og vurderinger etter stedlig tilsyn ved et universitetssykehus. Tilsynet ble utløst av en hendelse der en geriatrisk pasient ble innlagt etter et fall. Manglende ledige plasser på moderpostene medførte at han ble utlokalisert til en annen kirurgisk sengepost. Noen dager etter innleggelsen ble XXX meldt utskrivingsklar til kommunehelsetjenesten. Pasienten ble inneliggende på sykehuset i påvente av ledig plass på sykehjem. I dagene som fulgte hadde pasienten tegn til endring i sin helsetilstand som ikke ble fanget opp før XXX utviklet hypoaktivt delir og alvorlig nyresvikt seks dager senere.

Vi undersøkte om virksomheten hadde lagt til rette for at utlokaliserte pasienter får forsvarlig helsehjelp, og videre om pasienter som både er utlokalisert og utskrivningsklare får forsvarlige, trygge og gode tjenester. Vi har også undersøkt om den aktuelle pasienten fikk forsvarlig helsehjelp mens XXX ble liggende «på vent» i spesialisthelsetjenesten i påvente av plass i kommunehelsetjenesten.

Helsetilsynet har kommet til at virksomheten hadde gode rutiner og praksis for oppfølgning av utlokaliserte pasienter, men hadde ikke sørget for forsvarlig helsehjelp til pasienter som er utlokalisert og samtidig meldt utskrivningsklar til kommunehelsetjenesten. Helsetilsynet har blant annet kommet til at virksomhetens styring ikke har hatt tilstrekkelig oppmerksomhet rundt de potensielle komplikasjonene disse pasientene kan pådra seg mens de venter på videre oppfølgning og behandling i kommunen. Pasienter som er utskrivningsklare fra spesialisthelsetjenesten kan ofte bli liggende flere dager på sykehuset i påvente av kommunal oppfølging/plass, og har forhøyet risiko for uønskede hendelser mens de venter på plass i rett omsorgsnivå. Pasientene kan pådra seg sykdomstilstander som er direkte relatert til ventetiden, som for eksempel infeksjoner, redusert funksjonsnivå og delirium.

Saken viser at virksomheten ikke har tilrettelagt slik at helsepersonell blir i stand til å utføre sitt arbeid i samsvar med lovbestemte krav til forsvarlighet og journalføringsplikt. Helsetilsynet har vurdert at pasienten på flere områder ikke ble fulgt opp i tråd med god praksis. Etter vår vurdering har summen av alle funn og utvikling i behandlingsløpet som ikke ble fulgt opp, medført at pasienten ikke fikk forsvarlig helsehjelp. Helsetilsynet bemerker at geriatriske pasienter krever mer helhetlig behandling enn yngre pasienter med samme diagnose fordi de ofte i mindre grad er i stand til å ivareta sine grunnleggende behov og gi uttrykk for eventuell forverring av helsetilstand. Små endringer som tegn på en forverring av somatisk tilstand opptrer ofte atypisk hos denne pasientgruppen og kan derfor være vanskelig å oppdage dersom forholdene ikke er lagt til rette for det.