1. Sammendrag

Helsetilsynet har ført tilsyn etter en alvorlig hendelse for en pasient med diabetes type 1 og alvorlig psykisk lidelse. Overordnet tema for undersøkelsene har vært:

Hvordan sørger kommunen for forsvarlig helsehjelp for pasienter som har hatt forverring av somatisk tilstand og samtidig psykisk lidelse.

Viktige temaer i tilsynet har vært å se på samhandlingen mellom ulike helsetjenester for denne pasientgruppen og forbedringsarbeid etter alvorlige hendelser.

Helsetjenester skal være forsvarlige og gi pasienter et helhetlig og koordinert tilbud.

Det må sikres oppfølging og samordning av tjenestene. Dette gjelder spesielt for pasienter med både somatiske og psykiske lidelser, som krever tett oppfølging og koordinering. Kommunen og spesialisthelsetjenesten har sammen et ansvar for å tilrettelegge tjenestene, og helsepersonell skal gi nødvendig råd og informasjon til hverandre.

Vi legger til grunn at FACT hadde det overordnede og koordinerende ansvaret for pasienten, og at det sviktet i oppfølgingen av pasienten. Pasientens diabetes ble ikke fulgt opp forsvarlig, og det manglet en helhetlig og koordinert tilnærming til behandlingen.

Tilsynet har vist mangler i styringen og tilretteleggingen av helsetjenesten ut over helsehjelpen til den konkrete pasienten. Det gjelder spesielt i samhandlingen mellom FACT-teamet og kommunehelsetjenesten (både hjemmetjenesten og fastlegen). Svikt i kommunikasjon og informasjonsoverføring har bidratt til at helsehjelpen har vært fragmentert. Kommunikasjon og forståelse for hva som kommuniseres er avgjørende for forsvarlig helsehjelp. FACT-teamet benytter et spesialisert fagspråk som inkluderer unike begreper og termer, spesielt utviklet for den metoden de bruker. Dette språket skiller seg fra det som vanligvis brukes i helsetjenesten.

Dette kan skape utfordringer for kommunikasjon med de aktørene FACT skal samhandle med om pasienten.

Det må sikres at vesentlig informasjon om helsetilstand og de vurderinger og beslutninger som tas journalføres. Dokumentasjon er en kritisk del av helsetjenesten, og mangelfull dokumentasjon kan føre til at helsepersonell ikke har den informasjonen de trenger, som igjen kan føre til misforståelser og feilbehandling. Tilsynet har vist mangler ved dokumentasjonen hos FACT-teamet. Det har også kommet frem at tidligere evaluering, som virksomheten selv har foretatt av dokumentasjonen i FACT, ikke har ført til nødvendige endringer og forbedringer.

Kommunen har identifisert tiltak som vurderes relevante for å redusere risiko og mangler i organiseringen og styringen påpekt i vår rapport. Flere av tiltakene skal gjennomføres i tiden som kommer. Vi vurderer likevel at tilsynsmessig oppfølging kan avsluttes, og at ledelsen i kommunen kan følge opp det videre forbedringsarbeidet etter hendelsen.