2. Tilsynets tema

Etter at Statens helsetilsyn har mottatt varsel om en alvorlig hendelse, skal vi snarest mulig foreta stedlig tilsyn dersom dette er nødvendig for å opplyse saken^[1].

Formålet med tilsyn er å bidra til å styrke sikkerhet og kvalitet i tjenestene og bidra til rettsikkerhet og tillit. Statens helsetilsyn skal undersøke, kontrollere og følge opp at tjenestene som gis og tilbys er i samsvar med kravene i lov og forskrift.

Overordnet tema for undersøkelsene har vært:

Hvordan sørger kommunen for forsvarlig helsehjelp til pasienter med forverring av somatisk tilstand og samtidig psykisk lidelse.

Pasienten ble ivaretatt av flere deler av helse- og omsorgstjenesten. Hen hadde både tjenester fra hjemmetjenesten i kommunen, FACT-team og hen var i kontakt med spesialisthelsetjenesten i forbindelse med oppfølgingen av diabetessykdom og akutte forhold. FACT-team (Flexible Assertive Community Treatment) er en modell for oppsøkende behandling og oppfølging av personer med alvorlige psykiske lidelser. Ansvar for tjenester fra FACT-team ligger både hos kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Det sentrale i denne saken er virksomhetens ansvar for å sikre forsvarlig helsehjelp. Selv om helsepersonellets handlinger inngår i vurderingene, vil vi understreke at formålet med denne rapporten ikke er å plassere ansvar på enkeltpersoner, men å identifisere risiko- og forbedringsområder ved systemet slik at disse kan rettes opp.

Sentralt i denne saken er hvordan virksomhetene har lagt til rette for at ansatte fra ulike tjenestesteder kan samhandle for å sikre at pasienten får helhetlig og god helsehjelp for både psykisk lidelse og somatisk sykdom.

Helsetilsynet har valgt å se på tidsrommet fra XXXX til hendelsen XXXX. Tidsrommet er valgt for å kunne vurdere foranledningen til hendelsen, og for å kunne vurdere den helsehjelpen som ble gitt. I dette tidsrommet var både kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten involvert i helsehjelpen til pasienten. I denne saken går vi ikke inn på en konkret vurdering av den generelle legemiddelhåndteringen i kommunen, men bemerker at det ble oppdaget XXXX (mange, vår merknad) multidoseposer med legemidler, XXXX, hjemme hos pasienten. Kommunen kan selv vurdere å inkludere gjennomgang av legemiddelhåndteringen i sitt forbedringsarbeid etter hendelsen.

Vi legger til grunn beskrivelsen av pasienten og tjenestene hen var tildelt. Helsetilsynet har fått tilgang til journal for perioden fra:

• Hjemmetjenesten
• FACT XXXX team
• Fastlege
• Legevakt
• Akuttmottak XXXX

Vi mottok brev fra kommunen XXXX, med informasjon om kommunens foreløpige gjennomgang av hendelsen i etterkant av det stedlige tilsynet, og informasjon om noen konkrete tiltak som allerede var iverksatt.

Vi mottok brev av XXXX fra XXXX med en utfyllende beskrivelse av organiseringen og arbeidsoppgaver for FACT-teamet involvert i hendelsen, samt mer informasjon om gjeldende systemer for informasjonsinnhenting og dokumentasjon. I brev av XXXX fikk vi ettersendt personvernkonsekvensutredning/DPIA av FACT-tavlene, datert og besluttet av direktør XXXX, XXXX, XXXX.

XXXX kommune oversendte XXXX sin tilbakemelding til vår foreløpige rapport, med oversikt over identifiserte tiltak til forbedring i tjenesten og plan for dette.

[1] jf. helsetilsynsloven § 6