Endelig rapport

Statens helsetilsyn (Helsetilsynet) og Statsforvalteren i Trøndelag varslet 23. januar 2023 om stedlig tilsyn ved St. Olavs hospital HF. Bakgrunnen for tilsynet var innføring av Helseplattformen ved helseforetaket 12. november 2022.

I perioden etter innføringen har tilsynsmyndighetene mottatt bekymringsmeldinger og varsler om at Helseplattformen kunne være medvirkende årsak til redusert pasientsikkerhet. Vi oppfattet informasjonen i meldinger og varsler som alvorlig. Etter vår vurdering tydet informasjonen på at noen oppgaver og områder kunne medføre særlig høy risiko for svikt i pasientbehandlingen.

Helsetilsynet og Statsforvalteren valgte derfor å sette sammen et felles tilsynslag med bred kompetanse og god lokalkunnskap. Stedlig tilsyn ved St. Olavs hospital ble gjennomført 6. og 7. februar 2023. Helsetilsynet har ledet tilsynet.

Ut fra meldinger og varsler la vi hovedvekt på å undersøke følgende:

• informasjonsflyt
• legemiddeladministrasjon
• brukergrensesnitt

Tilsynsmyndighetene anser at flere av forholdene som er avdekket under tilsynet er alvorlige. Vi har ut fra denne situasjonen prioritert rask formidling av tilsynsfunn, og rapporten gir ikke en fullstendig beskrivelse av arbeidet som er utført ved innføringen av Helseplattformen.

I tillegg ser vi med økende bekymring på at det er avdekket flere alvorlige feil ved løsningen i perioden etter tilsynsbesøket.

Vedlagt følger endelig rapport i tilsynssaken. Våre vurderinger og konklusjoner fremgår der.

Vi har merket oss at helseforetaket har startet arbeidet med å kartlegge omfanget av feil og mangler etter innføring av Helseplattformen. Vi viser ellers til våre forventninger som fremgår avslutningsvis i rapporten.

Frist for tilbakemelding fra St. Olavs hospital er 15. mai 2023. Etter vår vurdering må forbedringsarbeidet skje i samarbeid med Helse Midt-Norge RHF og Helseplattformen AS. Vi ber om at helseforetaket beskriver dette samarbeidet i sin tilbakemelding.

Helse Midt-Norge RHF eier 60 % av Helseplattformen AS og har en viktig rolle ved innføringen av Helseplattformen i regionen. Tilsynet er gjennomført ved St. Olavs hospital. De faktiske forholdene som er avdekket viser at pasientsikkerheten ved innføring og bruk av Helseplattformen, bare kan sikres i samarbeid med det regionale helseforetaket. Forhold som i stor grad gjelder dette samarbeidet er derfor tatt med i rapporten, og Helse Midt-Norge RHF ved administrerende direktør vil motta kopi av rapporten.

Med hilsen                               

Jan Fredrik Andresen
direktør

Tone Blørstad
underdirektør

Kopi til:

Helse Midt-Norge RHF

Administrerende direktør St. Olavs hospital HF, Grethe Aasved

Direktør for virksomhetsstyring St. Olavs hospital HF, Merete Blokkum

Helsedirektoratet

Arbeidstilsynet

Datatilsynet

Statsforvalteren i Trøndelag

UKOM - Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten

Helse- og omsorgsdepartementet

Tilsynslag:

Christina Drewes seniorrådgiver/lege, Statsforvalteren i Trøndelag

Ida Brenne Østhus seniorrådgiver/jurist/sykepleier, Statsforvalteren i Trøndelag

Tore Berg-Vingen seniorrådgiver/anestesisykepleier, Helsetilsynet

Lars Talstad seniorrådgiver/informatiker, Helsetilsynet

Tone Blørstad underdirektør/bioingeniør, Helsetilsynet (revisjonsleder)