Hopp til hovedinnhold
Innhold 5 Beskrivelse av faktagrunnlaget

Meny

Innhold 5 Beskrivelse av faktagrunnlaget

5. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Vi beskriver her relevante forhold ved helseforetaket for de områdene tilsynet omfattet. Beskrivelsen bygger på skriftlig og muntlig informasjon tilsynsmyndighetene har fått i forbindelse med tilsynet, og på demonstrasjoner av elektroniske arbeidsflater etter innføringen (go-live).

5.1. Definisjoner

I teksten under bruker vi disse begrepene:

  • Helseplattformen/Løsningen:
    IKT-systemet selskapet Helseplattformen AS leverer på bakgrunn av programvare levert av blant annet Epic Systems Corporation (Epic)
  • Helseplattformen AS:
    Leverandør av Helseplattformen, deleid av Helse Midt-Norge RHF
  • Rolle:
    brukerprofil som gir tilganger til og tilpasser løsningen på bakgrunn av yrkesbakgrunn og arbeidsoppgaver
  • Superbruker:
    ansatt med ekstra opplæring som kan bistå kolleger
  • Fagekspert:
    ansatt som er helt eller delvis frikjøpt fra andre oppgaver for å gi innspill til å skreddersy løsningen, og å arbeide med innføring av Helseplattformen ved St. Olavs hospital
  • Oppstart/Go-live:
    tidspunktet, 12. november 2022, da St. Olavs hospital tok løsningen i bruk

5.2. Informasjonsflyt

Informasjonsflyt har vært spesielt utfordrende etter innføring av Helseplattformen. Flere av informantene oppgir å måtte kontrollere manuelt at informasjon kommer frem til mottaker, både eksternt og internt. Kombinert med høyt pasientbelegg og arbeidspress er det ofte ikke rom for å gjennomføre kontrollene, noe som medfører utrygghet og høy frustrasjon hos de ansatte.

5.2.1. Meldinger til og fra eksterne parter, herunder e-meldinger

Helseforetaket oppgir at de etter oppstarten ble varslet fra flere klinikker og eksterne parter om at en del meldinger ikke ble sendt ut eller hadde mangelfullt innhold. Meldingene omfattet henvisninger, polikliniske notater, epikriser og radiologisvar. Helseplattformen AS identifiserte og rettet feilen den 22. november, altså ti dager etter oppstart. Den 24. november ble St. Olavs hospital gjort kjent med at noen fastleger ikke fikk åpnet meldingene i lesbart format. Videre ble det avdekt 4355 meldinger som innebar at svar på bildediagnostikk siden oppstart ikke var sendt til mottaker den 29. november 2022.

I intervjuene under tilsynsbesøket fremkom det at skrifttype må endres for at brevmaler som skal sendes via plattformen «Helsenorge» skal kunne bli leselig for mottaker, og at denne feilen var avdekt og meldt allerede før oppstarten. Problemer med elektronisk viderehenvisning av pasienter har også medført et økt ressursbehov for å kunne videresende pasienter til andre foretak, eller å innhente tjenester fra private.

Foretaket oppgir at det har tatt tid å få oversikt over hvilke meldinger som ikke ble sendt, og man har i ettertid avdekt i alt 60 ulike årsaker til at meldinger ikke kommer frem til mottaker. Etter tilsynsbesøket ble det også avdekt ytterligere problemer med elektroniske brev som ikke når frem til mottaker dersom avsender benytter feil brevmal eller ikke oppgir årsak til utsendingen.

St. Olavs hospital oppgir flere tiltak for å få kontroll på problemene, både regionale og i eget foretak, herunder å:

  • informere om status til fastleger på egne hjemmesider, med mulighet for å melde feil
  • overvåke meldinger, med manuell gjennomgang av feil
  • opprette en arbeidsgruppe med ekspertise fra HEMIT HF (tjenesteleverandør av teknologi og IKT-tjenester i Helse Midt-Norge), St. Olavs hospital og Helseplattformen AS

Informasjon på St. Olavs hospitals hjemmeside indikerer at det fortsatt gjensto å rette 44 av de totalt 60 årsakene til at meldinger feiler den 18. januar 2023, altså over 2 måneder etter at løsningen ble tatt i bruk. Foretaket oppgir at de flere ganger har fått bekreftelser fra Helseplattformen AS om at utfordringene endelig er løst, noe som i ettertid har vist seg å ikke stemme.

5.2.2. Informasjonsflyt internt i løsningen

Samtlige av informantene under tilsynet oppgir å oppleve problemer med informasjonsflyt internt i løsningen. Mange av de samme problemene ble beskrevet:

  • informasjon som forsvinner, herunder
    • henvisninger til andre avdelinger
    • ferdig vurderte pasienter
    • manglende oversikt over ventelister
  • informasjon som inngår i diagnostisk pakkeforløp for pasienter med uspesifikke symptomer på alvorlig sykdom som kan være kreft, forsvinner i to dager, for så å dukke opp igjen, av ukjent årsak
  • muligheter for at undersøkelser kan bli feilaktig utført flere ganger

Informantene oppgir at det er tidkrevende å lete etter pasientinformasjon som blir borte i systemet, og at de ofte må kontakte mottakende instans for å gjenfinne informasjonen. Flere oppgir å benytte skyggeregnskap ved hjelp av notatblokker og «gule lapper» for å holde oversikt over pasientene.

I tillegg oppgir informantene at der de tidligere kunne innhente all aktuell informasjon på ett sted, må de nå sjekke flere steder. Videre oppgir de at relevant informasjon kan være så mange forskjellige steder i løsningen, at de må være klar over at informasjonen eksisterer for å aktivt kunne innhente den.

5.2.3. Oversikt over risiko før oppstart

St. Olavs hospital oppgir gjennom intervjuer at testbeskrivelser de fikk fra Epic og Helseplattformen AS var for begrenset. Helseforetaket utviklet derfor testmateriell som blant annet dekket pasientflyt fra start til slutt. Tilsynsmyndighetene fikk også oppgitt at helseforetaket utviklet risikovurderinger til bruk på klinikknivå, som kom i tillegg til det Epic anbefaler og ga tilgang til.

Helseforetaket oppgir at testingen av løsningen før den opprinnelig planlagte innføringen i mai 2022 avdekte så store problemer at det ikke ble sett på som forsvarlig å ta den i bruk. På bakgrunn av dette ble det satt opp fire områder som måtte forbedres, og ny dato for go-live ble satt til 12. november 2022. St. Olavs hospital oppga at noen av områdene ikke kunne verifiseres av helseforetaket selv, men at Helseplattformen AS bekreftet at utfordringene innenfor disse områdene var løst. Foretaket oppgir at mange av problemene som ble oppdaget etter oppstarten er et resultat av slike feil som var bekreftet løst, men som likevel ikke var rettet i den endelige versjonen av løsningen.

5.2.4. Testing av e-meldinger før oppstart

Informantene oppgir at testing av e-meldinger til eksterne parter ikke kunne utføres før innføring, fordi St. Olavs hospital ikke fikk tilgang til et testmiljø der dette var mulig. Helseforetaket oppgir å gjentatte ganger ha etterspurt informasjon om testing fra Helseplattformen AS, spesielt etter at Trondheim kommune meldte fra til foretaket om oppstartsproblemer med meldingsflyten.

St. Olavs hospital oppgir at de i ettertid innså at de burde ha gjort mer for å forsikre seg om at funksjonaliteten var på plass. Videre oppgir helseforetaket at Helseplattformen AS betrygget dem på at teknisk testing som involverte integrasjonsmiljøet var utført, og hadde tillit til at Helseplattformen AS hadde kontroll. E-meldinger oppgis av helseforetaket som det mest kritiske problemet siden oppstarten, og dette har medført store utfordringer for pasientsikkerhet og ressursbehov.

5.2.5. Feilretting

Mange av informantene oppgir at feil som meldes blir lukket uten løsning, og at feil som skjer gjentatte ganger blir løst for bare én konkret hendelse.

De fleste opplyser at det vanligvis ikke blir gitt tilbakemelding på feil som meldes inn. Unntaket er saker som fra melder merkes med høy kritikalitet, da ønsker ofte Helseplattformen AS å innhente mer informasjon om hendelsen. Dersom feilen ikke kan løses umiddelbart og ved enkel feilretting, opplever informantene at feilrettingen stopper opp, også for kritiske feil. Et eksempel på dette er en feil som gjør at pakkeforløp for kreft blir forsinket. Noen av informantene opplever også at Helseplattformen AS selv beslutter kritikalitet.

Enkelte av informantene oppgir at løsningen er forbedret siden oppstart, og én opplever at løsningen nå gir en god oversikt over relevant informasjon på ett sted.

5.3. Legemidler

5.3.1. Legemiddeladministrering og elektronisk kurve

Informanter som administrerer legemidler, demonstrerte disse arbeidsoppgavene i løsningen for tilsynslaget. Demonstrasjonen viste blant annet at:

  • innebygd sikkerhet i løsningen gjør at hasteoppgaver tar for lang tid
  • legemiddellister er uoversiktlige
  • ved akutte ordineringer må systemet overstyres manuelt for å kunne gi medikamenter - dokumentasjon og kontrasignering skjer da ikke tidsnært
  • blod kan bestilles, men ikke gis fordi funksjonaliteten av flere grunner kan være låst - i slike tilfeller har det vært gitt katastrofeblod hvis situasjonen tilsa behov for akutt transfusjon.
  • helsepersonell er usikre på om informasjonen er utvetydig for mottaker, og må logge seg inn med en rolle beregnet på annet helsepersonell for å kontrollere, eller at lege og sykepleier kvalitetssikrer forordningen sammen
  • lett å registrere intervaller feil, for eksempel fire ganger i løpet av en arbeidsdag, eller fire ganger i døgnet
  • midlertidig stans i medikamenter/enkeltdoser kan registreres på flere måter, der noen fører til feil
  • medikamenter kan administreres på flere måter (for eksempel ved injeksjon eller piller) uten at det gis varsel om det, og medikamentene havner ikke etter hverandre i listen
  • erfarne sykepleiere forbygger feil ved å stille spørsmål ved om en pasient virkelig skal ha et oppført medikament
  • feilordinering av medikamenter avdekkes når de skal gis fordi medikamentet normalt sett ikke gis i denne delen av pasientforløpet

Tilsynslaget fikk opplyst fra flere at utfordringene med elektronisk legemiddeladministrasjon fører til at helsepersonell i hastesituasjoner administrerer legemidler manuelt og registrerer i journalen i ettertid, og ikke i sanntid, slik systemet legger opp til.

St. Olavs hospital presiserer i sin tilbakemelding på foreløpig tilsynsrapport at låsingen som beskrevet i kulepunkt 4 kan ha flere årsaker:

  • journalen redigeres av andre
  • pasienten er ikke registrert, f.eks. lokalisasjon/kontakt
  • at pasienten er flyttet fra avdeling til operasjonsstue eller videre til intensiv/recovery

5.4. Brukergrensesnitt

5.4.1. Samtidighetskonflikt

Samtlige informanter oppgir å ha opplevd samtidighetskonflikter i løsningen. Dette innebærer at de får beskjed om at pasientjournalen «er låst» av en annen bruker, og at de ikke får tilgang til funksjonen de forsøker å utføre før den andre brukeren avslutter registreringen.

Informantene oppgir at det er tidkrevende å spore opp og komme i kontakt med den andre brukeren. Låsingene skjer også på tvers av roller, slik at en ansatt som registrerer administrativ informasjon om oppholdet vil kunne låse pasientbildet for klinisk viktige handlinger i løsningen. Låsingen skjer også på tvers av behandlingssteder, og informantene opplever at låsinger inntreffer mellom legevakt og sykehus.

Fagekspertene oppgir at mange av låsingene var løst før go-live, men at omfanget og kritikaliteten av feilen ikke kunne avdekkes før systemet ble tatt i fullskala bruk. Det oppgis at det arbeides med forbedringer, men at dette tar tid.

5.4.2. Hyppige endringer i løsningen

Informantene opplever hyppige endringer i arbeidsflaten, uten at endringene blir kommunisert. Dette oppleves som frustrerende, da enkle oppgaver plutselig ikke kan utføres uten at informantene bruker tid på å finne ut av den nye fremgangsmåten. Brukerne oppgir at opplæringen ikke endres like raskt som de hyppige funksjonsendringene, og at den dermed oppleves som lite relevant.

5.4.3. Kompliserte fremgangsmåter

Flere informanter opplever noen funksjoner som svært kompliserte, og at de ikke kan utføres uten å lese bruksanvisningen hver gang. To eksempler er brukerguide på ni sider for å få skrevet ut etiketter til merking av biopsimateriale, og sending av brev via «Helsenorge», som tar fire ganger så lang tid som før.

Noen informanter oppgir at de nye fremgangsmåtene er krevende og tar mye tid. Brukerne opplever å måtte innrette seg etter systemet, og de i liten grad får hjelp til å tilpasse løsningen for å forbedre brukeropplevelsen.

5.4.4. Roller og tilganger

Noen informanter oppgir at tilgangene som medfølger rollen er satt opp lite hensiktsmessig. Et eksempel er at bare sykepleier har tilgang til å flytte pasienter til et «elektronisk pasientrom» i løsningen. Flere funksjoner kan ikke gjennomføres uten denne koblingen mellom pasient og rom, eller andre liknende administrative oppgaver. Informanter i legeroller oppgir å da måtte forlate pasienten for å finne personer med andre yrkesbakgrunner som kan utføre de administrative oppgavene før behandlingen kan starte.

5.4.5. Mange veier til målet

Avhengig av hvilken kontekst og rolle brukerne er logget inn med, kan det være flere fremgangsmåter for å få utført en oppgave. En informant oppgir fire forskjellige måter å melde pasient til operasjon på. Informantene oppgir at fremgangsmåtene endres uavhengig av hverandre, og at flere av fremgangsmåtene kan føre til feil.

Fagekspertene oppgir at deler av «Foundation»-systemet feilaktig ble videreført til produksjonssystemet, eller ikke ryddet eller fjernet før oppstarten. «Foundation»- systemet er grunnkonfigurasjonen, en slags grunnmur Epic gir sine kunder som et utgangspunkt for arbeidet som gjøres med å tilpasse systemet til egen organisasjon. I tilbakemeldingen på foreløpig rapport presiserer St. Olavs hospital:

«Innhold fra Epics «Foundation System» har vært i HPs bygge- og testsystem helt fra starten av innføringsprosjektet. Fageksperter har etterspurt rydding/fjerning siden høsten 2020 og blitt lovet at dette har blitt gjennomført. Til tross for dette har man gjenfunnet Foundation-innhold i bygge-, test- og produksjonsmiljøet. Innhold fra Foundation system kan bidra til å forvirre sluttbrukere, men oppfattes også å være et uttrykk for HPs manglende kontroll på migrering/flytting av bygg og innhold mellom miljøene.»

Fagekspertene oppgir problematikken som hovedårsak til mange av feilene som har oppstått, og utdyper også at funksjonalitet kan ha vært på plass i testsystemet, men ikke i produksjonssystemet.

Informantene opplever ved henvendelser til support å ha fått beskrevet forskjellige fremgangsmåter som korrekte, noe som oppgis som en ytterligere kilde til usikkerhet eller forvirring.

5.5. Opplæring og tilgang til løsningen

Opplæringen oppgis å ha pågått i flere faser, der fageksperter og superbrukere fikk tilgang til opplæringsmiljø og opplæringsmateriell tidligere enn resten av brukerne. Mange informanter opplevde opplæringen som lite nyttig, da løsningen i stor grad var endret i tiden fra opplæringen ble gitt og til de fikk tilgang til løsningen. Flere oppgir at de på grunn av dette er usikre på om fremgangsmåten de benytter er korrekt.

Flere av informantene oppgir at de ikke fikk tilgang til et testmiljø med samme oppsett som den endelige produksjonsversjonen av løsningen før like før go-live. Brukerne fikk heller ikke bruke produksjonsmiljøet til opplæring, fordi Trondheim kommune hadde tatt det i bruk med skarpe data.

Noen av informantene beskriver opplæringen som lite relevant for sine oppgaver. Opplæringen ble oppgitt å fokusere på enkle, frittstående oppgaver og ikke hele pasientforløp, avansert bruk og på tvers-oppgaver.

Mange av informantene oppga at opplæringen i liten grad hjalp dem til å rette opp i feilregistreringer. Dette resulterte i at slike feil måtte løses av supportavdelingen, som kunne ta noe tid.

5.6. Avvikshåndtering og forebygging av uønskede hendelser

Tilsynsmyndighetene har mottatt en oversikt over avvik som er registrert internt ved St. Olavs hospital tilknyttet Helseplattformen siden oppstarten 12. november 2022 frem til 18. januar 2023. Meldingene viser at helseforetaket har oversikt over feil og hendelser. Feil vurderes først av superbruker, for så å meldes videre til Helseplattformen AS som klassifiserer og tildeler prioritet for feilretting. Alvorlige feil meldes i tillegg i eget avvikssystem.

Det er i alt 798 innmeldte avvik i gitt tidsperiode fordelt på følgende kategorier:

Innmeldte avvik i gitt tidsperiode fordelt på kategorier

Kategori

Antall

Henvisning, timeavtale

84

Legemidler

439

Dokumentasjon/informasjon

260

Pasientadministrasjon/samhandling

15

Innholdet i avvikene samsvarer i stor grad med informasjonen som kommer frem i intervjuene, og varsler og bekymringsmeldinger sendt til Statsforvalteren og Helsetilsynet.

5.7. Interne revisjoner og ledelsens gjennomgang

Ledelsen ved St. Olavs hospital har fulgt innføringen av Helseplattformen tett med jevnlige statusmøter. I ordinær drift har St. Olavs hospital rutiner for å gjennomføre interne revisjoner og ledelsens gjennomgang (LG). Tilsynsmyndighetene er ikke kjent med om endringene i forbindelse med innføring av Helseplattformen på det nåværende tidspunktet er tatt inn som tema for rutinemessige interne revisjoner og LG.

redegjørelse fra Helse Midt-Norge RHF der de opplyser at det regionale helseforetakets internrevisjon har fått i oppgave å gjennomføre et rådgivningsoppdrag for å samle erfaringer rundt oppstart og innføring av løsningen ved St. Olavs hospital.

5.8. Konsensusprinsippet

St. Olavs hospital oppgir at de ønsket å skru av funksjonaliteten for overføring av informasjon om legemidler i bruk til applikasjonen (appen) «HelsaMi», den digitale innbyggerportalen i regionen, som gir tilgang til helseopplysninger. Dette var ønsket fordi helseforetaket ikke rakk å oppdatere legemiddellisten før en stund etter at pasienten var skrevet ut. Det kunne derfor bli forskjeller i informasjonen pasienten hadde fått fra helseforetaket om hvilke legemidler som skulle tas, og hva som fremkom i appen. Årsakene til at dette tok tid ble oppgitt både å være ekstra press i forbindelse med innføring av Helseplattformen, men også at mye av legemiddelinformasjonen var utdatert informasjon fra primærhelsetjenesten, som St. Olavs hospital ble nødt til å rydde opp i. Arbeidet ble beskrevet som tidkrevende, og St. Olavs hospital ønsket å skru av funksjonaliteten, i det minste frem til sykehuset fikk redusert tiden det tok å rydde i legemiddellisten.

Helse Midt-Norge RHF har mottatt kopi av foreløpig tilsynsrapport og ble gitt anledning til å gi tilbakemelding på faktisk beskrivelse av det regionale helseforetaket i rapporten. De oppgir i sin tilbakemelding på foreløpig rapport at feilretting og utvikling av løsningen må skje i dialog mellom partene som er nærmest pasientbehandlingen, og de som har innsikt og kompetanse til å gjøre endringer i løsningen. Dette vil si St. Olavs hospital HF, Hemit HF og Helseplattformen AS, i samarbeid med de andre helseforetakene. Det regionale helseforetaket skriver at «For enkelte problemstillinger må også fageksperter og beslutningstakere fra kommunehelsetjenesten være involvert».

St. Olavs hospital oppgir å ha tatt opp problemstillingen i den regionale styringsgruppen, men forslaget ble nedstemt fordi funksjonaliteten i «HelsaMi» ga merverdi for kommunene. St. Olavs hospital oppgir at styringsmodellen med konsensusprinsipp er utfordrende, og at de er bekymret for å havne i liknende situasjoner i fremtiden. Helseforetaket kan da måtte være ansvarlig for pasientsikkerheten, uten å ha reelle muligheter til å få gjennomslag for endringer de anser som avgjørende.

5.9. Tiltak fra Helse Midt-Norge RHF

Helse Midt-Norge RHF satte beredskap med strategisk kriseledelse og omdisponering av ressurser for tettere oppfølging av innføringsprosjektet 13. januar 2023. Styret i det regionale helseforetaket oppgir at det er utfordrende å etablere en felles situasjonsforståelse, og å sikre samordnet kommunikasjon.

Det regionale helseforetaket ga tilbakemelding på faktiske opplysninger om foretaket i foreløpig tilsynsrapport for St. Olavs hospital, til tilsynsmyndighetene 3. mars 2023. Her opplyser Helse Midt-Norge at de har bidratt med å legge rammebetingelsene til rette, og underveis har hatt en rolle som koordinator og fasilitator for dialog, fremdrift og risikohåndtering. De skriver også at den konkrete feilrettingen, utviklingen og opplæringen gjøres av de underliggende helseforetakene, som har den nødvendige faglige og tekniske innsikten. Foretaket peker på at helseforetakenes plikt til å levere gode og forsvarlige helsetjenester må ligge til grunn for arbeidet med feilretting og optimalisering. De oppgir at risikoen for pasientbehandlingen har blitt gitt svært stor vekt, både relatert til tekniske forhold, tilstrekkelig forberedelse og opplæring, samt utbrenthet og manglende gevinster ved å forlenge innføringsperioden mer enn nødvendig. De skriver også at «å søke å oppnå enighet mellom aktørene om risikobildet og hva som best sikrer forsvarlige helsetjenester har ligget til grunn for arbeidet hele veien».

Etter anmodning fra Helsetilsynet har styret i Helse Midt-Norge RHF redegjort for flere forhold knyttet til innføring av Helseplattformen. I redegjørelsen datert 26. januar 2023 beskriver det regionale helseforetaket flere tiltak:

  • tildeling av 50 millioner kroner i ekstra midler for å dekke økte kostnader
  • avsatt 40 millioner kroner i 2022 og 30 millioner i 2023 til ekstraordinære kjøp av helsetjenester fra private
  • fortsatt viderehenvisning av pasienter til andre helseforetak både i og utenfor regionen
  • midler til tilleggskjøp mot Helseplattformen, blant annet styrket kapasitet gjennom tilførsel av 12 årsverk
  • utsettelser av videre innføringer av Helseplattformen, gjennom å vedta ny innføringsplan (se tabell 1 nedenfor)

Figur 1 Ny fremdriftsplan for innføring fra styresak 10/23, Helse Midt-Norge RHF. Planen gir oversikt over utrulling av Helseplattformen i regionen i 2023 og 2024.

Figur 1 Ny fremdriftsplan for innføring fra styresak 10-23, Helse Midt-Norge RHF. Planen gir oversikt over utrulling av Helseplattformen i regionen i 2023 og 2024.

Figur 1 i større format (PDF)