Helsetilsynet

Fra: Helsetilsynet
Til: Helse- og omsorgsminister Ansgar Gabrielsen
Dato: 17.03.2005
Vår ref.: 2005/363 II MN/-

Statusrapport om tjenester til mennesker med psykiske lidelser

Det vises til møter med Helse- og omsorgsministeren og samtaler om situasjonen i tjenestene til mennesker med psykiske lidelser

Vedlagt følger Helsetilsynets statusbeskrivelse basert på erfaringer og funn fra tilsyn med helsetjenester til mennesker med psykiske lidelser. I rapporten redegjøres også for tilsynsmyndighetenes planlagte tilsynsaktiviteter framover, og gis noen anbefalinger og forslag til andre tiltak.

Med hilsen

Lars E. Hanssen Marianne Noodt
seniorrådgiver

 

Saksbehandler: Marianne Noodt

Helsetjenester til mennesker med psykiske lidelser. En statusbeskrivelse basert på erfaringer og funn fra tilsyn. Rapport fra Statens helsetilsyn til Helse- og omsorgsministeren 17. mars 2005

1. Innledning

Denne gjennomgangen omfatter hva Helsetilsynet har gjort siden 2000 av hendelsesbasert og planlagt tilsyn, kartlegginger og annet på området helsetjenester til mennesker med psykiske problemer.

Helsetilsynet ønsker med dette å bidra til en nøktern statusbeskrivelse. Befolkningens tillit til helsetjenesten er en selvstendig verdi, og avgjørende for velferden. Ingen er tjent med at tilliten undergraves – aller minst de som trenger hjelp. Det ligger likevel i sakens natur at når tilsynsetaten skal oppsummere funn, så er det områder der vi har funnet svikt som beskrives, mens de områdene som fungerer godt ikke blir videreformidlet eller tatt vare på. Også i utvelgelsen av hvilke tjenestegrener og hvilke tema vi velger å se på er det innebygd en skjevhet – i tråd med at tilsynets oppmerksomhet skal være basert på en vurdering av hvor risikoen for svikt er størst. Vi finner derfor mer svikt enn om vi hadde gjort representative undersøkelser, og vi prioriterer å dokumentere det som skal eller bør forbedres, og ikke det som fungerer. Noen av de kildene som refereres her overlapper hverandre i den forstand at de er basert på den samme kunnskapen, eller de har det samme budskapet.

Stortingsmelding 25 (1996-97) som lå til grunn for opptrappingsplanen, ga følgende situasjonsbeskrivelse for tilbudene til mennesker med psykiske lidelser:

  • Det er for lite kapasitet i tilbudene for pasienter med psykiske lidelser.
  • Det er for dårlig utbygde tjenester i mange kommuner.
  • Det er for få tilgjengelige behandlingsplasser i sikkerhetsavdelinger og psykiatriske sykehus.
  • Det er for høye terskler for pasientene og for vanskelig å slippe til.
  • Det går for lang tid fra første sykdomstegn til behandling settes inn.
  • Det er for dårlig oppfølging etter utskrivelse fra sykehus.
  • Det er for mange pasienter som blir skrevet ut for tidlig.
  • Det er for dårlig kvalitetssikring av tjenestene.”

Stortingsmeldingen foreslo iverksatt hele settet av virkemidler for å bedre forholdene: Juridiske, økonomiske, utdanningspolitiske og faglige. På oppdrag fra Sosial- og helsedepartementet gjennomførte Helsetilsynet i årene 2000-2001 et omfattende utredningsarbeid. Tre utredninger omhandlet organisering av det spesialiserte psykiske helsevernet: Distriktspsykiatriske sentre – organisering og arbeidsområder (pdf), Håndbok i drift av psykiatriske poliklinikker (pdf) og Kompetansebehov i psykisk helsevern (pdf). En fjerde publikasjon var en behandlingsveileder for personer med samtidig alvorlig psykisk lidelser og omfattende rusmisbruk – ”dobbeltdiagnoser”.

Etter at Helsetilsynet med omorganiseringen av den sentrale helseforvaltningen ble et rendyrket tilsynsorgan, er det Sosial- og helsedirektoratet som viderefører arbeidet med utredninger, utarbeiding av veiledere og faglige retningslinjer og oppfølging av bruken av opptrappingsplanmidlene osv., mens Helsetilsynet har ført tilsyn med kommunehelsetjenestens og spesialisthelsetjenestens tilbud til mennesker med psykiske lidelser.

Fortsatt i dag er det problemer på mange av de områdene som ble beskrevet i Stortingsmelding 25 (1996-97), noe som vil fremkomme i denne rapporten.¨

2. Hvor svikter det – hva er bekymringstema?

Ut fra tilsynsmyndighetenes erfaringer og funn fra tilsyn sett under ett, vil vi peke på følgende grupper, områder og tema:

Vi ser grunn til bekymring for noen grupper:

  • Barn: Det er grunn til å tro at det er barn og unge som tas hånd om av barneverntjenesten som burde hatt andre tilbud. Som gruppe tilbys barn og unge generelt for lite ressurser i kommunene. Kommunene har utfordringer med å identifisere, følge opp og viderehenvise barn og unge med psykiske problemer. Fastlegenes rolle i dette arbeidet bør bli tydeligere og det mangler tilstrekkelig kvalifisert personell i psykisk helsearbeid i en del kommuner. Dette er noe av det som framkom i det landsomfattende tilsynet i 2002 med helsetjenester til barn og unge med psykiske problemer. Spesialisthelsetjenestens tilbud er også for dårlig utbygd.
  • Eldre mennesker med psykiske lidelser. Det er et spørsmål om denne gruppen blir tilstrekkelig utredet i kommunehelsetenesten, jf det landsomfattende tilsynet med helsetjenesten til aldersdemente i 2001 og en verdt-å-vite-melding fra 2003, der det heter: ”Fleire kommunar melder om behov for rettleiing, ugreiing og oppfølging i høve til behandling av eldre, eventuelt aldersdemente med psykiske lidingar og depresjonar osv.”
  • Mennesker med alvorlige psykiske lidelser og samtidig psykisk utviklingshemming eller rusmiddelbruk eller annet, og som trenger faglig tilpasset og tett oppfølging med tiltak og personell. Det vises til Helsetilsynets kartlegging av pleie- og omsorgstjenestene i kommunene i 2003 og verdt-å-vite-meldinger.

Det er organisatoriske utfordringer, blant annet knyttet til DPS-ene:

  • Det er DPS-er som mangler kvalifisert personell
  • Det er for få døgnplasser i DPS-ene
  • Flere DPS-er er ikke godkjent for døgnopphold med tvungent psykisk helsevern. Mulig konsekvens er at de ikke kan gi et tilbud til alvorlig psykisk syke, og at pasienter må sendes direkte hjem fra opphold i akuttavdeling. Jf landsomfattende tilsyn med spesialisthelsetjenester til mennesker med psykiske problemer i 2003.
  • Ansvars- og oppgavefordelingen mellom DPS og resten av pesialisthelsetjenesten er ikke avklart

Det er organisatoriske utfordringer knyttet til samhandlingen mellom og innen nivåene:

  • Samhandlingen internt i spesialisthelsetjenesten, som blant annet kommer til uttrykk ved utskriving og overganger mellom tjenestetilbudene, jf for eksempel landsomfattende tilsyn 2003 og tilsynssaker.
  • Mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene Det har for eksempel vært mange tilsynssaker i Aust-Agder med pasienter som har begått selvmord under eller like etter utskriving, jf verdt-å-vite-melding 2003.
  • Internt i kommunene, mellom fastlegen og øvrig tjenestetilbud.

Det er rekrutterings- og bemanningsproblemer og utfordringer knyttet til fagutvikling

  • Det er avdekket både gjennom tilsyn, og meldt på annen måte at det er problemer med å rekruttere fagfolk i psykisk helsevern. Det gjelder både i psykisk helsevern for voksne og i BUP – og særlig i enkelte deler av landet.
  • Også mange kommuner sliter med å få tak i og holde på fagfolk
  • Den faglige kvaliteten varierer mye, det er kultur for mange ulike faglige tilnærminger, og hvilket tilbud pasientene får avhenger av bosted.

Det er kapasitetsproblemer og overbelegg, jf Helsetilsynets kartlegginger av belegg i 2002 og 2003, verdt-å-vite-meldinger og tilsynssaker.

Det vi finner indikerer at tjenestetilbudet til mennesker med psykiske lidelser er et område som samlet sett er preget av manglende styring og ledelse. Det er også et område der det er langt mindre konsensus om faglige anbefalinger enn i somatiske helsetjenester, og finnes færre faglige retningslinjer.

3. Hva har vi gjort – Helsetilsynets egne kilder

Her følger en oversikt over hva som er gjort i Helsetilsynet fra og med 2000, med referanser til kilde og aktuelle publikasjoner, og kort oppsummering av innholdet.

3.1  Landsomfattende tilsyn

Fra 2000 er det gjennomført flere landsomfattende tilsyn som helt eller delvis har hatt tjenestetilbudet til mennesker med psykiske problemer som tema: I 2001 med helsetjenesten i fengsler, i 2001 med helsetjenesten til aldersdemente, i 2002 med helsetjenester til barn og unge med psykiske problemer, i 2003 med spesialisthelsetjenester til voksne med psykiske problemer og i 2004 med helsetjenester til asylsøkere, flyktninger og familiegjenforente.

3.1.1 Landsomfattende tilsyn i 2001 med helsetjenesten i fengsler

(Fylkeslegenes tilsyn med helsetjenesten i fengsler 2001 – oppsummeringsrapport Rapport fra Helsetilsynet 4/2002)

Hovedformålet med tilsynet var å etterse om fengselshelsetjenesten i kommunene organiseres og drives på en forsvarlig måte. Det primære temaet for dette tilsynet var ikke tjenestetilbudet til innsatte med psykiske lidelser, men det inngikk spørsmål om rutiner for samhandling med spesialisthelsetjenesten, herunder henvisningsrutiner ved alvorlig psykisk sykdom. I oppsummeringsrapporten fra tilsynet framgikk det at det ved flere virksomheter er behov for bedre samarbeid med og bedre tilgang til psykiatriske spesialisthelsetjenester. Noen steder var det problemer med å skaffe nødvendig helsehjelp til innsatte med behov for psykiatriske spesialisthelsetjenester.

3.1.2 Landsomfattende tilsyn i 2001 med helsetjenesten til aldersdemente

(Fylkeslegenes tilsyn med helsetjenester til aldersdemente 2001 – oppsummeringsrapport Rapport fra Helsetilsynet 3/2002)

Dette tilsynet avdekket alvorlige mangler i den medisinske utredningen av aldersdemente i mange kommuner, både at pasienter med tegn til mental svikt ikke ble utredet og betydelig tvil om utredningen var av faglig forsvarlig standard. Uten forsvarlig utredning reduseres muligheten for å gi pasientene faglig forsvarlig behandling, pleie og omsorg. Når så mange ikke var utredet med tanke på demens, kan det innebære at mange heller ikke var utredet med tanke på psykiske lidelser, og at mange eldre mennesker med psykiske lidelser overses.

3.1.3 Landsomfattende tilsyn i 2002 med helsetjenester til barn og unge med psykiske problemer

(Oppsummering av landsomfattende tilsyn med helsetjenester til barn og unge med psykiske problemer i 2002 Rapport fra Helsetilsynet 4/2003), jf ekspedisjon til Helsedepartementet 7. mars 2003.

Hver fylkeslege hadde tilsyn med to poliklinikker og fire kommuner (til sammen 83 kommuner og 41 poliklinikker). Problemstillinger for tilsynet med kommunene var hvordan de sikret identifisering og oppfølging av barn og unge med psykiske problemer, og hvordan samarbeidet med spesialisthelsetjenesten ble ivaretatt. I tilsynet med poliklinikkene ble det undersøkt om sentrale pasientrettigheter (rett til vurdering og rett til prioritering) var sikret og om veiledningsplikten overfor kommunehelsetjenesten ivaretatt. Et sentralt tema var samhandlingen mellom nivåene og individuell plan.

Tilsynet avdekket svikt i kommunehelsetjenesten når det gjaldt legeundersøkelse: 1 av 4 barn ble henvist uten å ha vært undersøkt av lege. Det betyr at somatisk sykdom kan overses. Mange steder var fastlegene ikke involvert i det kommunale samarbeidet. Det ble også funnet svikt i samarbeidet mellom nivåene. Det kunne se ut til at poliklinikkene samarbeider mer med barnevern og PPT enn med helsetjenesten. I enkelte poliklinikker var det legeknapphet. Det kan gi økt risiko for utilstrekkelig medisinsk faglig utredning. Begge steder var det manglende ivaretakelse av retten til individuell plan.

Helsetilsynet ga følgende tilrådinger til departementet i rapporten: Det bør vurderes tiltak for å avklare fastlegenes rolle og oppgaver i det tverrfaglige samarbeidet, det bør vurderes å legge veiledningsplikten på foretaksnivå, manglende samsvar mellom lov og veiledningsmateriell hva gjelder ansvarsforhold knyttet til individuell plan bør avklares, og det trengs en implementeringsstrategi for individuell plan, som bør utvikles i samråd med tjenestene.

3.1.4 Landsomfattende tilsyn i 2003 med spesialisthelsetjenester til voksne med psykiske problemer

(Oppsummering av tilsyn i 2003 med spesialisthelsetjenester til voksne med psykiske problemer Rapport fra Helsetilsynet 4/2004), jf ekspedisjon til Helsedepartementet 5. mars 2004.

Dette tilsynet hadde fokus på de alvorligst syke pasientene, dvs på pasienter som har lidelser med psykotiske symptomer og pasienter som har forsøkt å begå selvmord; de gruppene som oftest trenger sammensatt tilbud og oppfølging over tid. Temaene var samhandling og kontinuitet, herunder medvirkning i arbeidet med individuell plan og etterlevelse av veiledningsplikten overfor kommunehelsetjenesten. Videre ble det undersøkt hvordan virksomhetene ivaretok pasientenes rett til vurdering og prioritering og plikten til å yte øyeblikkelig hjelp, og hvordan undersøkelse og vurdering av pasienter som har forsøkt å begå selvmord ble håndtert. Hvorvidt virksomhetene hadde nødvendig kompetanse og om de bruker erfaringer og annen informasjon i evaluering og forbedringsarbeid var også tema. Det var tilsyn med totalt 39 virksomheter.

I nær halvparten av enhetene ble det funnet manglende etterlevelse av de krav som retten til vurdering og prioritering stiller. Mulige konsekvenser er at alvorlig syke pasienter ikke får den utredning og behandling de har krav på, og risikerer å måtte vente uforsvarlig lenge på helsehjelp. Det ble videre avdekket DPS’er som manglet kvalifisert personell – en helt nødvendig forutsetning for å kunne gi et tilbud til alvorlig syke pasienter. I halvparten av virksomhetene var det mangelfulle samhandlingsrutiner og uklar oppgavefordeling. Et fåtall hadde medvirket til individuell plan. Mulige konsekvenser kan være at pasienter som trenger trygge omgivelser forblir i akuttavdelingen fordi det ikke finnes andre tilbud, eller at de utskrives hjem uten oppfølging. Dårlig pasientflyt kan forårsake overbelegg i akuttavdelingene og medvirke til at pasienter ikke får nødvendig behandling eller rett behandling fordi de behandles på feil nivå. Nær ett av tre tilsyn avdekket svikt og mangler også når det gjaldt epikrise. Uten epikrise risikerer pasienter å måtte vente unødig lenge på oppfølging, og i verste fall feil behandling eller avbrutt behandling.

Det var også et funn i dette tilsynet at virksomhetene i liten utstrekning bruker kunnskap og erfaringer om virksomheten på en systematisk måte i eget forbedringsarbeid. Det var spesielt undersøkt om virksomhetene anvender tilbakemeldinger fra kontrollkommisjonene, aggregerte data om tvangsbruk på institusjonsnivå og klager over tvangsbehandling i sitt forbedringsarbeid, men tilsynet fant gjennomgående svikt på dette områder. Mer enn halvparten av akuttavdelingene kunne ikke godgjøre at de er ”lærende organisasjoner”.

Generelt var inntrykket for dårlig kjennskap til og forståelse for deler av regelverket i psykiske helsevern.

Vi er kjent med at HD i brev av 16.9.04 til RHF-ene innskjerper de regionale helseforetakenes og helseforetakenes oppfølging av lovkrav og øvrige myndighetskrav, og i brev at 1.10.04 omtaler ansvaret når det gjelder individuell plan og rutiner rundt utskriving.

3.1.5 Landsomfattende tilsyn i 2004 med helsetjenester til nyankomne asylsøkere, flyktninger og familiegjenforente

(Oppsummering av landsomfattende tilsyn i 2004 med helsetjenester til nyankomne asylsøkere, flyktninger og familiegjenforente - Rapport fra Helsetilsynet 3/2005)

Tilsynets tema var om asylsøkere, flyktninger og personer som kommer gjennom familiegjenforening får nødvendige og forsvarlige helsetjenester, og kommunenes tilsyn med miljørettet helsevern i asylmottakene. Ett av deltemaene var om det gis nødvendig helsehjelp til psykisk syke.

Nødvendig helsehjelp innebærer blant annet å henvise pasienten til spesialisthelsetjenesten ved behov. I 10 av de 55 tilsette kommunene har Helse­tilsynet i fylkene vurdert det slik at tjenesten overfor nyankomne med psykiske problemer bør bli bedre. Avvikene og merknadene gjaldt blant annet at det kunne være vanskelig å få leger til asylmottaket ved akutte situasjoner, at psykiske plager ble fanget opp men ikke fulgt opp, at det ikke ble benyttet tolk, og at kommunen ikke ga forsvarlig oppfølging av pasienter som kom tilbake fra spesialisthelsetjenesten.

Selv om tilsynet ikke viste omfattende svikt på dette området, mener Helsetilsynet at det er grunn til bekymring, fordi andre tilsynserfaringer har vist svikt i tjenestene til mennesker med psykiske problemer. Det er grunn til å anta at konsekvensene av svikten kan være mer alvorlig for denne gruppen pga hva de har gått igjennom. Det kreves også spesiell kompetanse å gi pasienter med annen bakgrunn et tilfredsstillende helsetjenestetilbud.

3.2  Andre tilsyn gjennomført av Helsetilsynet i fylkene 2000-2004

Helsetilsynet i fylkene har i årene 2000- 2004 gjennomført ca 60 tilsyn som helt eller delvis omhandler tjenestetilbudet til voksne og barn og unge med psykiske problemer, og som kommer i tillegg til de landsomfattende tilsyn i 2002 og 2003 (3.1.3 og 3.1.4). Noen av disse (12) inngikk i det landsomfattende tilsynet i 2000-2001 med internkontroll i sykehus. For øvrig fordeler tilsynene seg på 17 tilsyn med psykisk helsevern for voksne (avvik i 13 tilsyn) og 12 tilsyn med barne- og ungdomspsykiatriske institusjoner og poliklinikker (avvik i 9 tilsyn). I tillegg var det 19 tilsyn med kommunale tjenester til voksne med psykiske problemer.

Mange av de tilsynene det her gjelder er utført etter samme mal som de landsomfattende tilsynene, og det er følgelig mange av de samme temaene som har vært i fokus. Noen få har sett på forhold rundt bruk av tvang i psykisk helsevern, men for øvrig bekrefter disse tilsynene det som er sett for eksempel i de landsomfattende tilsynene, dvs. at det er de samme forbedringsområdene som er funnet.

De tilsynene som har undersøkt forhold rundt bruken av tvang, har funnet at det er mangelfull oppfølging av de vilkårene som regelverket stiller til tvunget psykisk helsevern. Det er eksempelvis funnet at journaler har ufullstendige opplysninger om grunnlaget for vurdering ved tre måneders kontrollundersøkelser og om pasientens somatiske status. Ett sted er det funnet et betydelig antall pasienter på tvungent psykisk helsevern uten at kontrollkommisjonen har samtykket i at vernet forlenges ut over et år.

3.3  Kartlegging av belegg i psykiatriske akuttavdelinger i 2002 og 2003

(Der det er hjerterom. Kartlegging av belegg i psykiatriske akuttavdelinger 2002. Rapport fra Helsetilsynet 6/2003 , jf ekspedisjon til Helsedepartementet 28. mai 2003 og
Fortsatt press på plassene: Kartlegging av belegg i psykiatriske akuttavdelinger 2003 og utvikling 2002-2003. Rapport fra Helsetilsynet 9/2004  jf ekspedisjon til Helsedepartementet 13. mai 2004 og eget brev til RHF-ene 13. mai 2004)

Kartleggingene gjaldt alle akuttavdelinger i psykisk helsevern med plikt til å yte øyeblikkelig hjelp. De samme enhetene ble stilt de samme spørsmålene i 2003 som i 2002. Alle svarte: 2002 (2003): 22 (20) helseforetak og 2 (2) private sykehus.

Resultatene viste stort press på plassene i akuttavdelingene, og at situasjonen ikke var bedret fra 2002 til 2003. Beleggsprosenten på landsbasis var henholdsvis 99 og 96% i 2002 og 2003. I 2003 varierte den fra 79% i Helse Midt-Norge til 112% i Helse Vest. Pasienter ble tilbudt senger andre steder enn i rom beregnet som pasientrom, og i 40% av enhetene forekom det at pasienter som skulle hatt enerom, måtte dele rom med andre. Dette skjedde i et forholdsvis stort omfang. Det gir grunn til å stille spørsmål ved om forutsetningene for bruk av tvang var til stede. Kartleggingene ga imidlertid ikke grunnlag for å si hvor flaskehalsene i behandlingskjeden var.

Helsetilsynet er bekymret for om RHF’ene er i stand til å tilby befolkningen de spesialisthelsetjenester innen psykisk helsevern de er forpliktet til i henhold til ”sørge-for-plikten” og om øyeblikkelig-hjelp-plikten ivaretas på en forsvarlig måte når avdelingen er full eller overbelagt.

Fra og med 2003 ble ”korridorpasient” innført som nasjonal kvalitetsindikator. Det ble derfor besluttet at Helsetilsynets kartlegging av overbelegg ikke skulle gjentas i 2004, selv om kvalitetsindikatoren ikke gir sammenliknbare data, for eksempel om beleggssituasjonen. Med forbehold om at rapporteringen blir bedre, vil kvalitetsindikatoren gi informasjon om antall og andel pasienter plassert i seng på korridor, bad, skyllerom og dagligstue i sykehus. Med den kvaliteten disse dataene nå har, kan vi ikke følge utviklingen.

3.4  Kartlegging av psykisk syke innsatt i fengsel

(jf brev til Helsedepartementet 21.november 2003)

På bakgrunn av funn i landsomfattende tilsyn med fengselshelsetjenesten i 2001 ble fylkeslegene i 2002 bedt om å gi "en vurdering av ventetid for behandling av psykotiske fanger og det forhold at mennesker med alvorlige psykiske lidelser fortsatt blir sittende lenge i fengsler".

Med unntak av to fylkesleger som beskrev ulike problemområder i forbindelse med behandlingstilbudet til psykotiske fanger, var tilbakemeldingen at innsatte med psykoser i regelen blir innlagt i psykiatrisk avdeling uten unødig eller uforsvarlig forsinkelse. Et flertall vurderte likevel tilbudet som generelt sett utilstrekkelig i forhold til behovet. Flere nevnte for korte opphold i psykiatrisk institusjon, andre nevnte for høy terskel for innleggelse for pasienter som ikke var psykotiske, dvs. at symptomene måtte være svært alvorlige før pasientene blir lagt inn. Alvorlig psykisk lidelse uten psykotiske symptomer måtte behandles i fengselet, fordi man ikke fikk innlagt pasientene.

Helsetilsynets vurdering var at øyeblikkelig hjelp plikten overfor innsatte med psykoser syntes å være ivaretatt. Vi mente samtidig at innsatte med alvorlige psykiske lidelser kunne bli sittende lenge i fengsler. Enten dette skyldtes høy terskel for innleggelse eller for rask utskriving, fikk disse pasientene ikke et tilfredsstillende tjenestetilbud, men ble overlatt kommunehelsetjenesten som ikke har kompetanse og plikt til å yte spesialisthelsetjeneste, og med økt risiko for forverring av tilstanden.

Helsetilsynets konklusjon var at det er de regionale helseforetakenes ansvar å planlegge og å sørge for et system av tjenester med tilstrekkelig kapasitet, og videre at dersom psykotiske fanger ikke blir lagt raskt nok inn eller det er grunn til å anta at tilgjengeligheten fra spesialisthelsetjenesten er for dårlig, bør dette følges opp av Helsetilsynet i fylket.

3.5  Gjennomgang av datakilder om helseforhold og helsetjenester til mennesker med psykiske lidelser

(Helseforhold og helsetjenestetilbud til mennesker med psykiske lidelser. En vurdering av tilgjengelige datakilder. Rapport fra Helsetilsynet 9/2002)

I rapporten presenteres tilgjengelige datakilder om psykiske helseforhold og tjenestetilbud til mennesker med psykiske lidelser, og vurderes hvor egnet de er til å si noe om innfrielse av kravene til faglig forsvarlighet, tilgjengelighet til tjenester, retten til medvirkning og minst mulig bruk av tvang. Hovedvekten er lagt på kildene til rutinemessig innsamlede statistiske data.

Resultatet av gjennomgangen viste at det er en mye dårligere tilgang på statistiske data om tjenester til personer med psykiske lidelser i kommunehelsetjenesten enn i spesialisthelsetjenesten, ettersom tilbudet i kommunene er integrert i det allmenne helsetjenestetilbudet. Gjennomgangen viste videre at det er lite data om behandlingsmetoder og behandlingsresultater, og om viktige sider ved faglig forsvarlighet. Det fantes heller ikke gode løpende data om innfrielse av retten til nødvendig helsehjelp – et sentralt aspekt ved tjenestetilgjengelighet. Det var også begrensede muligheter for å kunne vurdere om øyeblikkelig-hjelp-plikten ivaretas forsvarlig, og det fantes ikke løpende data om pasienters medvirkning i behandling.

Rapporten anbefaler løpende oppfølging av data fra det såkalte Minste Basis Data Sett (MBDS) om variasjoner i bruk av tvang, data om ressurs- og tilbudsutforming, data om tilgjengelighet til tjenester for ulike grupper av befolkningen, data om prioritering av øyeblikkelig-hjelp-tilstander og data om ventetider og om innfrielse av vurderingsretten. Data som rapporteres til Norsk pasientregister på MBDS-formatet har imidlertid stadig ikke tilfredsstillende kvalitet, jf også brev til Helsedepartementet 19. oktober 2004.

3.6  Kartlegging av pleie- og omsorgstjenester i kommunene i 2003

(Statens helsetilsyn: Pleie- og omsorgstjenestene i kommunene: Tjenestemottakere, hjelpebehov og tilbud. Rapport fra Helsetilsynet 10/2003, og Romøren TI: Videreføring av Helsetilsynets nasjonale kartlegging av den kommunale pleie- og omsorgstjenesten. Oslo: Analyser for Statens helsetilsyn i 2004)

Statens helsetilsyn fikk i 2003 gjennomført en nasjonal undersøkelse av brukere i pleie- og omsorgstjenesten. I 2004 ble det undersøkt nærmere hva det innsamlede materialet gir av informasjon om personer under 67 år og personer med psykiske lidelser i alle aldere. Resultatene her bekreftet funn i den første undersøkelsen.

Av totalutvalget på 13 240 tjenestemottakere var 1590 personer med en eller annen form for psykisk lidelse som hovedårsak til tjenestebehovet. 557 (35 %) av disse var under 67 år, 1033 (65 %) over 67 år. Undersøkelsen viste at personer med psykiske lidelser, uavhengig av alder, systematisk får mindre tilfredsstillende tjenester enn andre tjenestemottakere. Om dette skyldes at dette er personer med behov for tjenester med annet innhold og annen innretning enn flertallet av tjenestemottakerne i sektoren, eller om det er fordi disse tjenestemottakerne ikke søker eller ønsker kontakt med tjenesteapparatet, gir undersøkelsen ikke noe entydig svar på.

3.7  Helsetilsynets bidrag til statusrapport om fastlegeordningen.

Både i forberedelsene, etablering og oppfølging av fastlegeordningen har fylkeslegene hatt en viktig rolle i rådgivning og veiledning overfor kommunene og i overvåkning av legemarkedet. Fylkeslegene / Helsetilsynet i fylkene har blant annet rapportert halvårlig til Helsetilsynet sentralt fra og med innføringen (2001) og til og med sommeren 2003.

I rapporten ”Helsetilsynets bidrag til statusrapport om fastlegeordningen september 2003” (Rapport fra Helsetilsynet 8/2003), oversendt Helsedepartementet 2.september 2003, oppsummeres at ordningen har et potensial med hensyn til kvalitetsbedring knyttet spesielt til tilbudet til innbyggere med store og sammensatte behov. En av Helsetilsynets anbefalinger er derfor at Helsedepartementet vurderer tiltak med sikte på å styrke fastlegenes rolle som koordinerende instans.

3.8  Verdt-å-vite-meldinger 2003 og 2004

”Verdt-å-vite” er et regelmessig halvårlig rapporteringssystem der Helsetilsynet i fylkene rapporterer om forhold de ønsker å gjøre Helsetilsynet sentralt oppmerksom på. Det var i 2003 13 meldinger fra 8 Helsetilsyn i fylkene om tilbudene til mennesker med psykiske lidelser. De tilsvarende antall for 2004 var 10 meldinger fra 8 Helsetilsyn i fylkene. Begge år angikk de fleste meldingene forholdene i spesialisthelsetjenesten, men det var også meldinger om forholdene i kommunene. De forholdene som er meldt som ”verdt-å-vite” er basert på erfaringer lokalt, inklusive tilsynserfaringer, og gir ikke nødvendigvis noe representativt bilde av situasjonen.

Meldingene har omhandlet et vidt spekter av problemstillinger. Temamessig kan de grupperes i meldinger som gjelder:

Organisatoriske forhold, og særlig samarbeidsforhold, med svikt i overgang mellom tjenester og nivåer. Noe tilskrives uavklart ansvars- og oppgavefordeling mellom kommuner og spesialisthelsetjenesten, noe tilskrives ulike forutsetninger i kommuner og foretak, og som ikke nødvendigvis er i takt med hva nye pasientgrupper har behov for. For eksempel utfordrer pasienter med dobbeldiagnosen rus og psykiatri den konvensjonelle utforming av tilbudene. Det er også meldinger om at det synes vanskelig for DPS-ene å opprettholde like sterke samhandlingsrelasjoner med både kommunene og akuttavdelingene. Det meldes særlig om problemer i samarbeidet rundt utskrivning av psykiatriske pasienter.

Kompetansemangel og bemanningsproblemer. Noen har meldt at nødvendig kompetanse ikke er sikret i vakt, utredning og behandling. For eksempel er dette en situasjon som er avdekket i forbindelse med flere selvmord blant pasienter i et fylke. Bemanningsproblemene gjelder særlig legeressurser og problemer med å rekruttere overleger, også i BUP. Resultatet er ventetid og økt press på andre deler av tjenesteapparatet. Andre steder er det vanskelig å skaffe fagfolk overhodet. Det er for eksempel meldt om DPS-er som ikke er godkjent for døgnopphold under tvungent psykisk helsevern pga manglende fagkompetanse. Resultatet er at pasienter enten må utskrives til eget hjem og tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold, eller holdes tilbake i (en urolig) akuttavdeling.

Overbelegg - et vedvarende og stort problem i enkelte avdelinger.

Ufullstendig utbygging av DPS-er – manglende endringsvilje. Bekymring uttrykt over reduksjon i antall sengeplasser i DPS. Hensynet til fysisk tilgjengelighet og nærhet til pasientene må avveies mot muligheten for å rekruttere tilstrekkelig kvalifiserte fagfolk i diskusjonen om antall og lokalisering av DPS-er.

Utfordringer for tjenestene knyttet til identifisering, diagnostikk og behandling av spesielle pasientgrupper, for eksempel ADHD

For lite tydelige tjenester og for dårlig kompetanse om psykiske lidelser i kommunene, og bekymring for om mennesker med psykiske lidelser får de tjenestene de har behov for og krav på. Fatter kommunene enkeltvedtak for de tjenester denne gruppen mottar? Det er uttrykt bekymring for om pasientgrupper som trenger sammensatte tilbud, får det de har behov for. Det kan gjelde personer som trenger fast struktur og stabilt fagpersonell rundt seg over tid, personer med dobbeldiagnoser, eller personer som kommunen trenger avlastningstilbud til. Det er også meldt at det bygges opp forsterkede boliger og skjermede enheter på sykehjem.

Manglende overordnet styring og koordinering av kommunale tjenester. Fra ett Helsetilsyn meldes at det synes som om helsestasjon, legetjeneste, jordmortjeneste og fysioterapitjeneste i for liten grad greier å etterleve føringene i opptrappingsplanen. Det trengs tydeliggjøring av ansvarsforhold og metoder for praktisk gjennomføring.

Klager på tvangsmedisinering øker.

3.9  Saker som gjelder hendelser ved akuttpsykiatrisk avdeling, Ullevål universitetssykehus HF (UUS)

Helsetilsynet i Oslo og Akershus har i løpet av 2004 behandlet flere saker knyttet til UUS, der tilsynelatende svikt i rutiner har ført til alvorlige hendelser. Dette er sett i lys av at det ved systemrevisjon i 2003 ble påvist flere avvik ved den samme institusjonen. Statens helsetilsyn gjennomgår våren 2005 disse sakene og vurderer om det er avdekket noen systematisk svikt som kan relateres til organisering og ledelse av de aktuelle tjenestene.

Helsetilsynet i Oslo og Akershus har hatt til sammen seks enkeltsaker, hvorav to nå er til behandling i Statens helsetilsyn.

Svikt i samhandling mellom akuttpsykiatrisk avdeling og det øvrige helsetilbudet synes å gå igjen i de fleste sakene. Dette gjelder manglende henvisning ved utskriving, at epikrise ikke skrives og sendes innen rimelig tid, generelle rutiner for samarbeid med øvrig tjenestetilbud (DPS, poliklinikk og psykiatrisk avdeling) og til en viss grad utarbeiding av individuell plan. Flere av hendelsene ligger tilbake i tid. Den eldste fant sted i januar 2001. Den nyeste er fra november 2004. Helsetilsynet i Oslo og Akershus skal gjennomføre revisjoner av akuttpsykiatriske avdelinger i begge fylker i 2005. Tema er blant annet samhandling med det øvrige tjenestetilbudet.

Det fremgår av de seneste uttalelsene fra UUS at det er iverksatt ytterligere tiltak og at disse følges opp.

Tilsynssakene behandles på vanlig måte.

3.10       Erfaringer fra tilsynssaker mot virksomheter

Basert på opplysninger i register over rettighetsklager og tilsynssaker (RegRoT) er det innhentet vedtak fra Helsetilsynet i fylkene for de saker der Helsetilsynet i fylkene har gitt systemkritikk til virksomhet eller ledelse i psykisk helsevern i 2003 og 2004.

23 saker ble avsluttet som systemkritikk, som er den alvorligste reaksjonsformen i slike saker mot virksomheter. De problemstillingene som oftest gjentar seg i sakene er:

Mangelfull vurdering og oppfølging ved suicidalitet. I flere av sakene vurderer Helsetilsynet at det er mangelfulle faglige vurderinger av pasienten, og/eller at det som er gjort av vurderinger ikke er godt nok dokumentert (mangelfulle journalnotater). Det er ikke sørget for oppfølging hos primærlege eller DPS i tide, eller for å ha og følge skriftlige retningslinjer og tydelig ansvarsfordeling ved suicidalitet. Det er også tilfeller der det ikke er oppnevnt pasientansvarlig lege ved overgang mellom tjenester og nivåer.

Bruk av personell uten nødvendig kompetanse. I flere av sakene er det avdekket at virksomheten har brukt vikarer, studenter eller assistentleger uten nødvendig kompetanse. Etter Helsetilsynets vurdering må virksomheten sørge for at de som mangler kompetanse og erfaring mottar nødvendig veiledning fra spesialister, og at det er lav terskel for tilkalling av bakvakt.

Generell svikt i samhandling mellom tjenester og nivåer, manglende individuell plan, epikrise ikke sendt i rett tid.

Manglende kvalitet og innhold i journal.

Pasienter henvist til vurdering ved DPS får ikke spesialistvurdering. Ved mange DPS’er er dette innarbeidet praksis, særlig dersom sykemeldinger og medisinering ivaretas av fastlege. Dette er i strid med forsvarlighetskravet. I henhold til regelverket skal diagnoser og behandlingsopplegg fastsettes etter konsultasjon med spesialist i klinisk psykologi eller psykiater, og psykiater skal være ansvarlig for legemiddelbehandling etter personlig undersøkelse. DPS’ene skal ha retningslinjer for når lege eller spesialist skal kontaktes, og oppnevne pasientansvarlig lege i alle saker.

3.11       Rettighetsklager: Data fra RegRoT 2003 og 2004

RegRoT er et register for rettighetsklager og tilsynssaker [1], der opplysninger om alle slike saker som behandles hos Helsetilsynet i fylkene blir registrert. En gjennomgang av sakene i 2003 og 2004 viser at antall rettighetsklager er forholdsvis lavt. For psykiske helsevern alene er antallet stabilt på ca 50 for hvert av årene 2003 og 2004.

De temaene det var flest klager på var rett til individuell plan, rett til nødvendig helsehjelp, behandling uten eget samtykke (eksklusive tvangsmedisinering), retten til forsvarlig behandling og diagnostikk og retting/sletting av journal.

Pasienten er gitt helt eller delvis medhold i ca 30 % av sakene. Medholdsprosenten er også stabil for de to årene. Per fylke blir tallene så små at det er vanskelig å peke ut fylkesvise forskjeller. Østfold har muligens noen flere rettighetsklager i forhold til folketallet enn resten av landet, og har muligens også gitt pasientene noe oftere medhold i sine klager. Det var påfallende mange (13) klager mot psykisk helsevern i Sør-Trøndelag i 2003, mens det i 2004 var bare en. Det kan være unøyaktig registrering i 2003 som er årsak til det høye tallet dette året.

Kjønnsfordelingen mellom de som klager på manglende oppfylte rettigheter er noenlunde jevn. Det er noen flere kvinner det ene året og noen flere menn det andre året, men tallene er for små til å kunne trekke bastante konklusjoner om mulige endringer i kjønnsfordelingen. Det er heller ingen påfallende trekk i aldersvariasjonen til pasientene i de til sammen 100 klagesakene, med ett unntak: Det er nesten ingen klagesaker der pasienten er eldre enn 60 år.

3.12       Møte med kontaktfylkeslegene 8. mars 2005

Kontaktfylkeslegene [2] var på kort varsel bedt om å gi muntlige innspill om hvor det, fra deres ståsted og erfaringer, ser ut til at ”skoen trykker”. Hovedfokus i møtet var spesialisthelsetjenesten.

Fra møtet kan oppsummeres at situasjonen beskrives som veldig sammensatt: Det er store variasjoner i tilgjengelighet (ventetid) både innen og mellom regioner og innen og mellom grupper av pasienter; det er store variasjoner i ressurstilfang og det er store variasjoner i kvaliteten på det faglig tilbud befolkningen får – også avhengig av bosted. Mange får veldig gode tilbud; andre får det ikke. Enheter som fungerer godt internt, sikrer ikke nødvendigvis også at tilbudet er koordinert med andre ledd. Skoen trykker ulikt, og det kan derfor være behov for forskjellige virkemidler og tiltak på forskjellige steder for å skape mer lik tilgjengelighet og lik kvalitet på tjenestene. Det synes å være behov for sterkere grep på alle nivåer: Bedre styring og ledelse, med klarere krav til ledelse og ledere både i kommunene og i psykisk helsevern, også om faglig standard på tjenenestene.

Bekymring uttrykt for noen grupper:

  • Barn (barneverntjenesten) som burde hatt andre tilbud. Som gruppe tildeles de for lite ressurser av opptrappingsplanmidlene til kommunene, og tilbys for dårlig utbygde tilbud i spesialisthelsetjenesten (kapasitetsproblemer en del steder)
  • Ungdom og voksne med atferdsproblemer og psykiske problemer har ikke tilpassede tilbud
  • Psykisk utviklingshemmede med psykiske problemer får ikke faglig tilpassede tilbud
  • Rus og psykiatri: Ikke godt nok organisering tilbud

Om utfordringer knyttet til DPS-ene:

  • Mange steder mangler medisinsk faglig og annen nødvendig kompetanse.
  • Det er for få døgnplasser i DPS-ene, med det resultat at pasienter skrives direkte ut fra akuttavdelinger til kommunene – og med til dels alvorlige følger (selvmord, kriminalitet)
  • Mange DPS-er er ikke godkjente for bruk av tvang med døgnbehandling, med det resultat at pasienter som har vært innlagt på tvang i akuttavdelinger sendes hjem til et utilstrekkelig tilbud i kommunen, og jf forrige punkt
  • Uavklarte forhold mellom DPS-er og sykehusene når det gjelder oppgaver og ansvar og samarbeid

Det er samhandlingsproblemer og uavklarte ansvarsforhold internt i spesialisthelsetjenesten og i kommunene, og mellom nivåene:

  • mellom kommuner og DPS-er
  • mellom kommuner og sykehus
  • mellom DPS-er og sykehus
  • internt i kommunen, mellom for eksempel fastlegen og resten av helsetjenesten og med sosialtjenesten. Fastlegene tar ikke ansvar og / eller blir ikke trukket inn av andre.
  • Tjenestene er fragmenterte og lite helhetlige, hver enhet er ”seg selv nok”

Det er kapasitetsproblemer i døgn- og akuttavdelinger, og problemer med rekruttering og stabilitet blant personalet.

Det er for lite faglighet i behandlingen:

  • Tvangsmedisinering som eneste tilbud
  • Svært varierende hvilket tilbud man får
  • Mangelfulle kvalifikasjoner
  • Spesialisthelsetjenesten gir råd og veiledning til kommunene, men ikke på de feltene kommunene trenger det; for eksempel atferdsavvik, vold, rus og psykiske utviklingshemming: Har spesialisthelsetjenesten den kompetansen kommunene trenger?
  • Det tar tid før ny kunnskap tas i bruk.
  • Manglende spesialisering i tilbud

4. Planlagt og pågående aktivitet i 2005


4.1 Helsetilsynet sentralt
4.1.1 Påbud mot helseforetak

Helsetilsynet i Hordaland har hatt en langvarig tilsynssak knyttet til kapasitetsproblemer og overbelegg ved Sandviken sykehus. Alle korttidsavdelingene har hatt og har høyt overbelegg og korridorsenger, og de fleste av pasientene er tvangsinnlagt. Statens helsetilsyn har gitt pålegg til Helse Bergen HF om å rette forholdene. Dette har helseforetaket ikke klart, og Helse Vest RHF ble 29. september 2004 gitt varsel om pålegg, og senere i brev 9. mars 2005 pålegg, om umiddelbart å treffe tiltak for å sørge for at driften ved akuttpostene kommer i samsvar med krav om forsvarlighet.

4.1.2 Innhenting av data om tvang i psykisk helsevern

I HOD’s tildelingsbrev til Helsetilsynet for 2005 s. 3 heter det: ”For å sikre at Helsetilsynet får det nødvendige datagrunnlag for å gjennomføre tilsyn med tvang i psykisk helsevern, vil departementet – dersom det viser seg nødvendig – tilstille midler over kap. 743. Vi ber om status i saken og eventuelt behov for midler innen 1.3.05”.

Helsetilsynet har behov for løpende oversikt over og innsyn i bruken av tvang overfor pasienter i psykisk helsevern. Dette er et område der det er stor risiko for svikt. Vi finner ikke at den statistikken som blir produsert og publisert gjennom for eksempel Samdata, gir tilstrekkelig grunnlag for vår områdeovervåkning. På denne bakgrunn er vi i dialog med SINTEF Helse om egne analyser av data samlet inn gjennom den landsomfattende tverrsnittsregistreringen av pasienter i det psykiske helsevernet 2003 og 2004. Oppdraget gjelder både tvungent psykisk helsevern med og uten døgnopphold, bruk av tvangsmidler i døgninstitusjon og tvangsbehandling i og utenfor institusjon. I forslaget til bestilling er det lagt særlig vekt på å få vist variasjoner geografisk og mellom institusjoner. Store variasjoner kan indikere behov for oppfølging lokalt av Helsetilsynet i fylket, ev i samarbeid med eier. Det gikk 14. mars 2005 et brev til HOD med en redegjørelse for Helsetilsynets bevilgningsbehov.

Det skal i løpet av 2005 lages en rapport på basis av dette datamaterialet.

4.1.3 Vurdering av opplysninger i kontrollkommisjonenes årsrapporter

Helsetilsynet i fylkene er i brev av 8. september 2004 bedt om å tilbakerapportere til Helsetilsynet om utvalgte deler av kontrollkommisjonenes rapporteringer (årsrapporter) i 2002 og 2003 om tvangsbruk og klageomfang, og om Helsetilsynets vurderinger av tallene.

Det er bedt om opplysninger om omfang av vedtak og klager for både tvungent psykisk helsevern, tvangsmiddelbruk og rettighetsinnskrenkninger.

Materialet blir nå sammenstilt og bearbeidet, og vil bli presentert i en rapport.

4.1.4 Prosjekt om suicid innen psykisk helsevern

Det skjer suicid hos pasienter som er under behandling i psykisk helsevern.

En kilde til kunnskap om selvmord i psykiatrien, er meldesentralen, den sentrale databasen for alvorlige hendelser og kvalitetsmangler i helsetjenesten. I henhold til § 3-3 i lov om spesialisthelsetjenesten har alle som yter spesialisthelsetjeneste plikt til å gi skriftlig melding til Helsetilsynet i fylket om alvorlig skade på pasient og om svikt som kan føre til alvorlig skade. Det ble i 2002 registrert 49 § 3-3 meldinger om selvmord, hvorav 28 var meldt fra psykisk helsevern. Tilsvarende tall for 2003 var totalt 45, og 28 fra psykisk helsevern (tall per 8. mars 2005). Grunnene til at det må antas at det virkelige tallet er høyere enn det som er registrert i meldesentralen er flere: Det er erfaringsmessig en viss underrapportering og ulik utøvelse av skjønn mht når en hendelse er meldepliktig til Helsetilsynet. I tillegg kommer at informasjonen i meldingene kan være for dårlig, eller fylt ut på en slik måte at det ikke klart fremgår hva den egentlig handler om.

Det er besluttet at Helsetilsynet i 2005 skal ha en gjennomgang og vurdering av den informasjonen som Helsetilsynet i fylket mottar etter suicid. Hensikten er å kvalitetssikre saksbehandlingen, samt å sikre at systemperspektivet blir tilstrekkelig vektlagt. Prosjektet forventes ferdigstilt i 2007 med en rapport, eventuelt veileder for ensartet praksis til helsetilsynene i fylkene.

Som et første skritt i denne prosessen vil Statens helsetilsyn be Helsetilsynet i fylkene om at alle suicidsaker som omhandler pasienter under psykisk helsevern registreres i 2005 og 2006 på et eget skjema utarbeidet for formålet. Kopier av dokumentene i saken vil også bli innhentet.

4.1.5 Kartlegging av spesialisthelsetjenester til innsatte med psykiske problemer

Jfr HOD’s tildelingsbrev til Helsetilsynet for 2005 s 4: ”Det skal i 2005 blir gjort en kartlegging av hvordan helseforetakene organiserer nødvendig spesialisthelsetjeneste i fengslene til innsatte med psykiske lidelser.”

Kartleggingen er under planlegging.

4.2 Planlagt og pågående aktivitet 2005 - Helsetilsynet i fylkene

10 Helsetilsyn i fylkene har planlagt ett eller flere tilsyn med tjenester til mennesker med psykiske problemer i 2005. Til sammen skal om lag 35 tilsyn gjennomføres på dette området i løpet av året. Noen steder er det lagt opp til tilsyn med både spesialisthelsetjenesten og med kommuner, mens andre har planlagt ett enkelt tilsyn. Tema og sted for tilsynene er valgt på bakgrunn av en vurdering av hvor det er størst risiko for svikt. De aller fleste tilsynene gjelder spesialisthelsetjenesten.

Noen av temaene som går igjen er: Rutiner ved utskriving, inklusive individuell plan, pasientflyt mellom akuttavdeling og DPS, tvangsbruk, pasientrettigheter, tilbudet til personer med spiseforstyrrelser, kommunale tjenester til barn og unge med psykiske problemer, herunder samarbeid med barnevernet, håndtering av henvisninger i BUPA (vedlagt en oversikt over Helsetilsynet i fylkenes planlagte tilsynsaktivitet på området).

4.3 Oppfølging av tidligere påviste avvik

Oppfølging overfor kommuner og virksomheter av avvik [3] er en løpende oppgave for Helsetilsynet i fylkene. I de fleste tilfeller blir avvik lukket umiddelbart, eller i rimelig tid etter at de er påvist. Iblant tar det lenger tid, og det er nødvendig med nærmere kommunikasjon og oppfølging fra Helsetilsynet i fylket før forholdene er brakt i orden. Vi har gjort en gjennomgang av hvilke avvik fra 2003 og tidligere som per 31.12.2004 stadig ikke var lukket. Resultatet av denne gjennomgangen viste at det er ulukkede avvik i Hordaland, Sogn og Fjordane og Hedmark som er påvist i 2003 eller før.

I Hordaland ble det i mai 2003 konstatert uforsvarlig lang ventetid på utredning og behandling ved Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk Fana, Helse Bergen HF. Det er rapportert at tiltak for å effektivisere behandling og pasientflyt har resultert i reduksjon i antall pasienter som har ventet over 180 dager, og tilsynet vil trolig kunne avsluttes i løpet av 2005.

Ved tilsyn med Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk Fjell, Helse Bergen HF, ble det gitt avvik for at barn og unge i BUP Fjells ansvarsområde ikke fikk nødvendig helsehjelp, og for at BUP Fjell ikke hadde forsvarlig legetjeneste. Antall som venter og ventetid er redusert siden tilsynet fant sted, men stadig uttrykker kommunene misnøye med tilbudet. Det antas at ikke alle barn som burde vært henvist, faktisk blir henvist til poliklinikken. Barn som trenger behandling med sentralstimulerende legemidler har ikke tilstrekkelig tilgang på legespesialist ved poliklinikken, og det er et problem for familiene og kommunehelsetjenesten. Det er usikkert når dette tilsynet kan avsluttes.

Ved Sandviken sykehus, Helse Bergen HF, ble det i slutten av 1999 gitt avvik for manglende faglig forsvarlig behandlingstilbud til pasienter innlagt ved en av postene. Forholdene er ikke brakt i orden, og saken følges opp av Statens helsetilsyn, se punkt 4.1.1. Ifølge Helsetilsynet i Hordaland er virksomheten ved Sandviken sykehus omorganisert etter tilsynet i 1999, og alle korttidsenhetene har og har hatt høyt overbelegg og korridorsenger. De fleste av pasientene er tvangsinnlagt. Statens helsetilsyn har gitt pålegg til Helse Bergen HF om å rette forholdene. Dette har helseforetaket ikke klart, og Helse Vest RHF ble 29. september 2004 gitt varsel om pålegg, og senere i brev 9. mars 2005 pålegg, om umiddelbart å treffe tiltak for å sørge for at driften ved akuttpostene kommer i samsvar med krav om forsvarlighet.

Etter tilsyn med helsetjenestene til barn og unge med psykiske problemer i Flora kommune i Sogn og Fjordane ble det i oktober 2002 gitt avvik for mangler i intern avvikshåndtering. Til Lærdal kommune ble det også gitt avvik for at ordningene for å sikre planlegging, gjennomføring og styring av tjenestene ikke var fullgode. Begge disse avvikene er stadig åpne.

Etter tilsyn med Sanderud sykehus, Sykehuset Innlandet HF i mai 2003 og november 2003, ble det av Helsetilsynet i Hedmark gitt avvik fordi det ikke alltid er klart hvem som er utnevnt til pasientansvarlig. Det var heller ikke utarbeidet individuell plan, og det var mangler i journalføring og journalhåndteringen. Ved et senere tilsyn ved samme sykehus i november 2003, ble det konstatert avvik fordi pasientenes rett til vurdering ikke alltid var oppfylt, og det var ikke utarbeidet individuell plan til alle som hadde rett til det. Tilsynene følges opp videre.

5. Anbefalinger – forslag til tiltak

5.1 For tilsynsmyndigheten
5.1.1 Raskere reaksjon ved dramatiske hendelser

Det har fra ulike hold kommet signaler om at det er ønskelig med en ”havarikommisjon” knyttet til hendelser i helsetjenesten. Det er etter Helsetilsynets oppfatning ikke grunnlag for å opprette andre tilsynsorganer enn det eksisterende apparat. Alvorlige hendelser i helsetjenesten kan etterforskes av politiet etter råd fra Helsetilsynet, eller de behandles som tilsynssaker på ordinær måte. Det kan likevel være grunn til å vurdere om det trengs et system for raskere utredning av dramatiske hendelser, spesielt knyttet til institusjoner. Helsetilsynet vil nedsette et utvalg med mandat å vurdere hvordan tilsynsmyndighetene best kan handle i akutte situasjoner, og foreslå hvordan tilsynsvirksomheten kan utføres raskere og mer effektivt – samtidig som krav til kvalitet og til helsepersonells rettssikkerhet ivaretas.

5.1.2 Ulike tilsynsaktiviteter

Fra et område settes på tilsynsmyndighetens dagsorden, til endelig beslutning tas om og eventuelt hvordan et område skal prioriteres, kan det være behov for ulik grad av utredning og vurdering. Valg av planlagte tilsynsområder og tilhørende valg av strategi/metode er en prosess som har et tidsperspektiv over flere år, selv om aktuelle beslutninger fattes for hvert år.

Som det framgår av foreliggende rapport har tjenester til mennesker med psykiske lidelser vært gjenstand for ulike former for tilsynsaktivitet de siste fem åra. Helsetilsynet ser behov for at dette området fortsatt vil være blant tilsynsmyndighetenes prioriterte områder framover.

Under punkt 4 har vi redegjort for planlagte og pågående aktiviteter i 2005. Flere av disse aktivitetene vil videreføres og få konsekvenser for aktivitet i 2006. Vi vil spesielt trekke fram prosjektene om suicid innen psykisk helsevern, som er et flerårig prosjekt, og prosjektet om data om tvang i psykisk helsevern. Dette vil i 2005 bestå i en analyse utført av SINTEF av data om tvunget psykisk helsevern og tvangsbehandling i og utenfor institusjon. I 2005/2006 vil Helsetilsynet utarbeide en rapport med de tilsynsmessige vurderinger av SINTEF’s analyser. Behov for oppfølging av tilsynsmyndigheten i fylkene vil bli vurdert i denne sammenheng.

Helsetilsynet har besluttet at tjenester til personer med psykiske lidelser prioriteres med sikte på landsomfattende tilsyn i 2007 og/eller 2008. I drøfting av innretning på tilsynet vil både helse- og sosialtjenester og samhandling innen og mellom nivåene bli vurdert. I tillegg til og som ledd i å forberede dette tilsynet vil Helsetilsynet i 2005/2006 innhente kunnskap fra fylkene om helse- og sosialtjenester til personer med psykiske lidelser. I 2006 vil Helsetilsynet også oppsummere rapporter fra gjennomførte tilsyn i fylkene i 2005 jf punkt 4.2 Planlagte og pågående aktivitet 2005 – Helsetilsynet i fylkene.

Som ledd i vår pågående områdeovervåking av feltet, vil vi også følge opp hva ulike kilder gir av kunnskap om tjenester for personer med psykiske lidelser. Dette vil omfatte:

1.      Egne kilder:

  • rapportering gjennom ”Verdt-å-vite-meldinger”, jf 3.8
  • tilsynssaker og rettighetsklager via ”RegRoT”, jf 3.11
  • meldinger til Meldesentralen jf, 4.1.4,

2.      Andre kilder:

  • Sosial- og helsedirektoratet
  • forsknings- og utredningsinstitutter
  • offentlige statistikkprodusenter

Samlet vil de ulike kunnskapskildene danne grunnlag for en risiko- og sårbarhetsvurdering av hvilke områder og problemstillinger som bør følges opp ved ytterligere tilsynsaktivitet.

5.1.3 Styrket tilsyn

Helsetilsynet vurderer løpende ulike muligheter for å styrke tilsyn som virkemiddel. Dels kan det skje gjennom effektivisering, dels ved å ta i bruk andre metoder, dels gjennom strengere reaksjoner, og dels ved å gjøre mer tilsyn.

Det er i gang arbeid med metodeutvikling og kvalifisering av medarbeidere i risikobasert vurdering, med sikte på bedre målretting av tilsynet. Arbeid med å forbedre prosedyrene for oppfølging av avvik står på årets virksomhetsplan, og målsettingen er at oppfølgingen skal bli tettere, mer systematisk og mer enhetlig.

Andre tilsynsmetoder, for eksempel verifikasjoner (besøk) for å sjekke bestemte forhold, som bemanning eller pasienter i korridor blir vurdert, likeledes hvorvidt det er ønskelig og mulig å reagere raskere, tydeligere og mer enhetlig på ikke-akseptable forhold.

Spørsmålet om det er hensiktsmessig å gjennomføre flere tilsyn er et tilbakevendende tema. Vi har i dagens situasjon ikke ressurser til å gjennomføre regelmessige tilsyn med tjenestene til mennesker med psykiske lidelser. Muligens ville det vært riktig med hyppige tilsyn på dette området i en periode. Konsekvensen vil være mindre aktivitet andre steder, hvis ikke ressursene økes.

5.2 Forslag til tiltak innen andre instansers ansvarsområde

Systematisk innsamling og spredning av erfaringer, eksempler og gode ideer. Helsetilsynet krever at tjenestene skal lære av sine feil. Men den aller beste læringen skjer med utgangspunkt i gode eksempler. Vi foreslår at det reetableres en idebank for helse- og sosialtjenestene (SHdir?), gjerne etter mønster av den tidligere ”Idebank for helsetjenesten”. Med internett ligger de teknologiske forholdene bedre til rette enn noen gang tidligere.

Reetablering av fagrådet for psykisk helse (psykiatri), jf anbefalingen i Rapport fra arbeidsgruppe for arbeidsfordelingen mellom Sosial- og helsedirektoratet og helsetilsynet” 2. nov. 2001  (pdf) om at det eksisterende fagrådet for psykiatri legges under Sosial- og helsedirektoratet, jf brev til Sosial- og helsedepartementet 21. desember 2001.

Bidra til økt faglig konsensus gjennom etablering av faglige nettverk og utarbeidelse av faglige retningslinjer på flere områder.

Sterkere eierstyring med fokus på ledelse og prioritering.

  • Forpliktende samarbeid mellom kommuner og foretak: Samarbeidsavtaler der foretakene er pliktsubjekter
  • Strengere kontroll med foretakenes bruk av opptrappingsplan-midler.
  • Styrking av kompetansen i psykisk helsearbeid i kommunen

Vi er også kjent med Helse- og omsorgsdepartementets bestillerdokument for 2005 til RHF-ene, datert 11. januar 2005, der det formuleres krav til RHF-ene om at:

  • RHF-et skal kartlegge innholdet i og etablere et system for oppfølging av avtalene med private spesialister (ses i forhold til sørge-for-ansvaret)
  • RHF-ene skal øke innsatsen, og ressursinnsatsen skal økes utover det som ligger i opptrappingsplanen
  • DPS-strukturen skal være på plass i løpet av 2006
  • Ikke nedbygge døgnplasser før nytt og bedre tilbud er på plass
  • Ikke mer enn 10 dagers ventetid for vurderingssamtale for barn og unge
  • Ambulante team skal etableres ved alle helseforetak i 2005 og ved hvert DPS i 2006
  • Redusere bruken av tvang
  • Bedre kvalitet og økt kapasitet i spesialisert behandling av rusmiddelmisbrukere. Alle som har behov skal også få vurdert behov for somatisk og psykiatrisk behandling.

Helsetilsynet oppfatfter kravene svært viktige, og tiltakene som treffsikre i forhold til problemer identifisert innen psykisk helsevern.

[1] En rettighetssak er en sak som vurderer klage fra pasient, pårørende eller andre på manglende oppfyllelse av rettigheter gitt i helse- og sosiallovgivningen. En tilsynssak vurderer kvaliteten på den tjenesten som er mottatt, og kan oppstå på grunnlag av en klage eller en rapportert hendelse.

[2] I hver helseregion er en av fylkeslegene valgt som kontaktledd og koordinator overfor RHF-et, og benevnes ”kontaktfylkeslege”.

[3] Et avvik er manglende oppfyllelse av myndighetskrav gitt i lov eller forskrift.