Hopp til hovedinnhold

Avgjørelser i enkeltsaker – søkeside

Les mer om avgjørelser i sakene og søkesiden i egen artikkel og om varsel om alvorlig hendelse. Eldre avgjørelser finnes i Historisk arkiv.

Avgjørelser kan også søkes opp i Historisk arkiv.

Les om varselsaker

210 Treff

Tilsyn etter en alvorlig hendelse der en eldre pasient var utlokalisert og samtidig meldt utskrivningsklar fra spesialisthelsetjenesten

Tilsynsrapport etter alvorlig hendelse

Xxxxxxxxx pasient med behov for ambulanseflytransport fra Svalbard

Tilsynsrapport etter alvorlig hendelse

Forbytting av embryo ved assistert befruktning

Tilsynsrapport etter alvorlig hendelse

Dødsfall hos et prematurt barn med behov for transport mellom sykehus

Helsetilsynet fulgte opp et varsel om et prematurt barn som døde etter å ha blitt operert for en alvorlig tarmsykdom. Oppfølgingen og ivaretakelsen av barnet involverte samhandling

Tilsyn etter alvorlig sykdomsforløp grunnet feil medisiner gitt av hjemmetjenesten

Kommunikasjon og informasjonsflyt i de hjemmebaserte tjenestene ved bistand til legemiddelhåndtering

Tilsynsrapport etter alvorlig hendelse

Tilsyn etter dødsfall hos et prematurt barn kort tid etter fødselen

Tilsyn etter en alvorlig hendelse med forsinket kirurgi for barn med skoliose

Svikt ved bruk av GPS for sykehjemsbeboer med demens

Tilsynsrapport etter alvorlig hendelse

Rapport i tilsynssak – kommunikasjon og informasjonsflyt i de hjemmebaserte tjenestene i kommunen

Tilsynsrapport etter alvorlig hendelse

Livstruende komplikasjon ved behandling av et barn med medfødt hjertemisdannelse

Et ekstremt prematurt barn med feilplassert utstyr for pustehjelp

Et prematurt barn med forsinket behandling av alvorlig infeksjon

Tilsyn etter at et lite barn døde uventet få dager etter undersøkelse på poliklinikk

Tilsyn etter varsel om feil bruk av medisinsk utstyr i sykehjem

Tilsyn etter feil bruk av medisinsk utstyr i hudlegepraksis

Nyfødt med høy risiko for komplikasjoner ble ikke overført til nyfødtavdeling

Et ekstremt prematurt barn med feilplassert utstyr for pustehjelp

Tilsyn og kvalitetsforbedring etter hendelse med komplikasjoner ved bruk av navlekateter

Rapport fra tilsyn ved St. Olavs hospital etter innføring av Helseplattformen

Tilsynsrapport etter alvorlig hendelse

Svikt i behandlingen og oppfølgingen av pasient under gjennomføring av dom for tvungent psykisk helsevern

Tilsynsrapport etter alvorlig hendelse

Svikt i oppfølgingen av en XXXXXX dement pasient med delir

Tilsynsrapport etter alvorlig hendelse

Akutte brystsmerter hos pasient i legevakt med stor pasienttilstrømning

Tilsynsrapport etter alvorlig hendelse

Avgjørelse i tilsynssak om Norwait-studien – brudd på helseforskningsloven og pålegg om stansing av forskningsprosjekt (Helse Bergen, Haukeland universitetssjukehus)

Avgjørelse i tilsynssak om Norwait-studien – helsepersonell med brudd på kravet til faglig forsvarlighet

Avgjørelse i tilsynssak om Norwait-studien – brudd på helseforskningsloven (Stavanger universitetssjukehus)

Sykehus og sykehjem ga feilaktig dobbelt opp med blodfortynnende medisiner – pasienten døde

Svikt i håndtering av akutt forverring hos pasient i kommunal akutt døgnenhet (KAD)

Forsinket fjerning av feilplassert SVK i sentral arterie

Svikt i oppfølgingen av insulininfusjon på sengepost

Svikt i deler av helsetjenesten ved oppfølgingen av nyfødt med mistanke om hjertesykdom

Manglende utrykning med ambulansehelikopter – forsinket behandling av sepsispasienter

Svikt i behandlingen og oppfølgingen av pasient under gjennomføring av dom for tvungent psykisk helsevern ved XXXX HF

Svikt i foretakets arbeid med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet innenfor området tarmkreftkirurgi

En leges bruk av laser-lipolyse var ikke brudd på regelverket om kosmetisk kirurgiske inngrep – fikk pålegg om å fjerne før- og etterbilder fra nettside

En bekymringsmelding til tilsynsmyndighetene gjaldt figurforming med metoden laser-lipolyse, at legen som det ble klaget på brukte metoden i strid med forskrift om kosmetisk kirurgiske inngrep b

Svikt ved innføring av kateterbasert lukning av åpentstående duktus arteriosus hos barn med meget lav vekt ved ...

Lege stoppet behandling av hypotyreose med Levaxin hos en sykehjemspasient – oppfølgingen var uforsvarlig

En langtidspasient ved et sykehjem ble behandlet med legemiddelet Levaxin, som erstatter manglende eller redusert produksjon av skjoldbruskkjertelhormon. Som en del av en gjennomgang av pasientens leg

Lege godtgjorde å være skikket og fikk tilbake autorisasjon uten begrensninger

En fastlege hadde fått sin autorisasjon som lege begrenset etter å ha bedt om refusjon fra Helfo for pasienttimer som ikke hadde vært og med falske pasientopplysninger. Begrensningen

Helsehjelp ved hjemmefødsel til nyfødte med tegn på sykdom. Enkeltpersonforetak som tilbyr bistand ved hjemmefødsel

Svikt i oppfølgingen av pasient med diabetessykdom ved hjemmetjenesten i ... kommune

Svikt i håndteringen av akutt somatisk sykdom ved avdeling for rusbehandling ... HF

Mangelfull helsehjelp til pasient med uavklart diagnose med akutt psykisk krise ... HF

Svikt i oppfølgingen av gravid med risikofaktorer ved ... kommune og ... HF

Forskrivning av store mengder vanedannende legemidler til en pasient med depresjon etter skade – lege fratatt rekvireringsretten

Et apotek meldte bekymring om en leges forskrivning av store mengder av de vanedannende legemidlene Sobril og Zoplicone til en pasient som hadde hatt brudd i bekken og rygg og en depresjon i etterkant

Uforsvarlig oppfølging av funn av blod i avføring – advarsel til fastlege

En pasient kom til legen i forbindelse med plager i tarmen. Ved to anledninger ble det tatt avføringsprøver og pasienten fikk beskjed om at alt var i orden. Senere skiftet pasienten til

Ga veksthormonet Genotropin mot hudproblem – fastlege fikk advarsel

Et helsepersonell meldte bekymring til fylkesmannen om en pasients bruk av legemiddelet Genotropin og om en fastleges rekvirering i høye doser. Helsepersonell skal, etter helsepersonelloven &se

Helsepersonell uten autorisasjon dømt for vold – ikke administrativ reaksjon

En person som var på vei til å bli autorisert helsepersonell ble dømt til fengsel for å ha påført en annen kroppsskade med brudd i nesen. Voldshandlingen skjedde

Sykepleier på legevakt gjorde oppslag i pasientjournal uten grunn

En sykepleier som jobbet som ekstravakt på en legevakt åpnet pasientjournalen til en person. Loggen viste at det skjedde to ganger med få minutters mellomrom, hver gang i mindre enn

Hjertetransplantert barn døde uventet etter noen dager med luftveisymptomer og nedsatt allmenntilstand

Svikt i helsehjelpen til pasient som tok sitt eget liv innlagt på...

Svikt i oppfølgingen av et barn som hadde gjennomgått levertransplantasjon

Ubegrunnet behandling med testosteron – manglende henvisning av pasienter med prostatakreft – lege fratatt autorisasjonen

HELFO undersøkte en lege som var spesialist i urologisk kirurgi, fordi legen sto for en stor andel av all forskrivning av testosteron i landet. Legen ble fratatt retten til å praktisere f

Svikt i håndteringen av et barn med septisk sjokk

Forfalsket resepter og kunder og hentet ut store mengder veksthormon – farmasøyt fikk tilbakekalt autorisasjonen

En apotekkjede undersøkte uoverensstemmelser i en ansatt provisorfarmasøyts utlevering av veksthormonet Genotropin. Brukt utenfor indikasjon er det et ulovlig og helseskadelig dopingmidd

Lege lot fysioterapeut gi injeksjoner i ledd uten å ta leges ansvar – fikk advarsel for brudd på reglene om medhjelper m.m.

En fysioterapeut behandlet sine pasienter med «tapping» og injeksjon av legemidler i ledd. I de seks sakene fylkesmannen undersøkte var legemidlene Kenacort-T og Xylocain. Fysiotera

Utleverte legemidler fra kommunal sykestue uten resept og var behandler for eget familiemedlem – ikke uforsvarlig

Helse- og omsorgssjefen i en kommune meldte til fylkesmannen at kommuneoverlegen, som også jobbet som fastlege i kommunen, hadde utlevert det kommunen mente var store mengder legemidler til tre

Ga ikke opplysninger som tilsynsmyndigheten ba om – lege fratatt autorisasjonen

Fylkesmannen ba en lege om opplysninger i forbindelse med en tilsynssak om forskrivning av legemidler, og viste til plikten i helsepersonelloven § 30 til å gi opplysninger når tilsyns

Sykepleier med ukontrollert alkoholbruk fikk tilbakekalt sin autorisasjon

En tilsynssak startet med en bekymringsmelding om en sykepleier som to ganger ble oppfattet å være påvirket av alkohol eller medisiner på aftenvakt. Sykepleieren ble sagt opp f

Langvarig bruk av narkotiske legemidler og tyveri fra arbeidsplass – jordmor fratatt sin autorisasjon

En jordmor hadde gjennom mange år en omfattende bruk av vanedannende legemidler, blant annet gjennom flere år stort forbruk av opioidet Oxycontin. Jordmoren tok ampuller med det narkotiske

Avgjørelse i tilsynssak – brudd på helselovgivningen

Ortopedisk kirurg med alkoholproblem fikk sin autorisasjon tilbakekalt

En ortopedisk kirurg hadde et tilbakevendende overforbruk av alkohol, som kirurgen selv ikke hadde kontroll over. Det var i en periode mye å utsette på den faglige utøvelsen av lege

Lot en annen lese i pasientjournalen til en nyansatt – helsesekretær brøt taushetsplikten

En helsesekretær ved et helsesenter lot en tidligere kollega som var på besøk på arbeidsplassen gjøre oppslag i pasientjournalen og lese om en annen helsesekretær

Svikt i helsehjelpen ved akuttinnleggelse av psykotisk pasient

Markedsføring og informasjon til pasient om behandling av svetting i armhulen – sykepleier brøt ikke loven

En pasient tok kontakt med en privat klinikk om behandling av svette i armhulen, med en metode for permanent behandling av unormalt mye svette (hyperhidrose) og dårlig lukt (osmidrose) under arm

Journalførte ikke nok om informasjon til pasienten ifm. behandling av svette i armhulen – brudd på journalføringsplikten

En pasient kom til en privat klinikk for behandling av svetting i armhulen. Pasienten fikk et brannsår etter behandlingen og utviklet etter hvert en abscess (verkebyll) knyttet til brannså

Gjennomgående svikt i oppfølging av nevrokirurgiske pasienter – lege fikk begrenset autorisasjon

En pasient med alvorlig hodeskade etter trafikkulykke fikk operert tilbake en benlapp som var tatt ut. Overlegen som utførte operasjonen ved nevrokirurgisk enhet, og som hadde pasientansvaret,

Svikt i intensivbehandlingen ved helseforetak

Forsinket behandling av hjerneblødning ved overflytting

Lege fikk ikke tilbake full autorisasjon – hadde fortsatt ikke tilstrekkelig evne til kommunikasjon og kunnskap om forskrivning av legemidler

Statens helsetilsyn begrenset en leges autorisasjon slik at legen bare kunne gjøre legearbeid uten direkte pasientkontakt. Bakgrunnen var kommunikasjonsvansker og uforsvarlig forskrivning av va

Fysioterapeut utførte leddtapping og injeksjon med legemidler – gikk utover sine faglige kvalifikasjoner og fikk advarsel

En fysioterapeut hadde i forbindelse med en kneskade tappet blod fra kneet til en pasient. Pasient- og brukerombudet sendte klage på vegne av pasienten. Fylkesmannen så at fysioterapeuten

Lot pasienten styre rekvireringen av vanedannende legemidler over lang tid – advarsel til lege

En pasient var innlagt for forgiftning og fylkesmannen fikk bekymringsmelding om pasientens omfattende bruk av vanedannende legemidler, uten å ha noen medisinsk tilstand som tilsa slik bruk. Det

Pasient med akutte magesmerter ikke undersøkt tilstrekkelig på legevakt – advarsel til lege

En pasient som kom til legevakten med sterke magesmerter ble undersøkt av lege, som ikke mistenkte noe unormalt og ga paracet mot luftsmerter. Den konstante og svært sterke smerten avtok

Avslag på ny autorisasjon som lege etter å ha skaffet seg uberettiget vinning – hadde ikke gjort det som skulle til for å være skikket

En lege var fratatt autorisasjonen etter blant annet uriktig bruk av takster og krav om refusjon fra staten for legeerklæringer som ikke var sendt og møter som ikke var holdt. Belø

Sykepleier gjorde i stand legemiddel med ti ganger rekvirert styrke – en annen sykepleier avverget at pasienten fikk dosen

En kommune meldte fra til fylkesmannen om en hendelse der en sykepleier på et bo- og behandlingssenter var i ferd med å gi en pasient 5 milliliter av styrke 10 milligram/ml av legemidlet O

Sykepleier gjorde i stand legemiddel med ti ganger rekvirert styrke – kommunen hadde store mangler i styringen av legemiddelhåndtering

En kommune meldte fra til fylkesmannen om en hendelse der en sykepleier på et bo- og behandlingssenter var i ferd med å gi en pasient 5 milliliter av styrke 10 milligram/ml av legemidlet O

Legevaktlege la ikke vekt på informasjon fra pårørende og kollegers vurderinger og ga tre pasienter uforsvarlig behandling – fikk sin autorisasjon begrenset

Fylkesmannen mottok tre klager uavhengig av hverandre som gjaldt en lege ved en legevakt. Den første saken gjeldt en ryggoperert pasient med økende rygg- og nakkesmerter, så sterke

Vedtak om tilbakekall av autorisasjon – øyelege

Sykepleier delte personlige problemer og søkte trøst og støtte hos pasient – autorisasjonen ble begrenset

Kolleger oppfattet en sykepleier som grenseløs overfor en pasient, ved at sykepleieren fortalte for mye om sitt privatliv. Sykepleieren tok over oppgaver som gjaldt pasienten fra den som hadde

Rekvirerte store mengder vanedannende legemidler til mange pasienter – fastleges rekvireringsrett ble suspendert

Fylkesmannen fikk bekymringsmeldinger fra fire apotek om en fastleges rekvirering av vanedannende legemidler, og hentet inn reseptdata for en periode. Legen hadde skrevet ut mer enn definert dø

Tidligere sykepleier fikk begrenset autorisasjon etter å ha fått kontroll på rusmiddelproblem

En sykepleier hadde over tid hatt en skadelig bruk av alkohol og misbrukt ulovlige narkotiske stoffer og vanedannende legemidler. Da Statens helsetilsyn tilbakekalte autorisasjonen, gjennomført
Vis mer